Весенний катар встречается в различных районах земного шара: наиболее часто – в странах с жарким климатом (в Африке, Южной Азии, Средиземноморье), значительно реже – в северных странах (Швеции, Норвегии, Финляндии). До настоящего времени нет точных данных о его распространенности в мире. В нашей стране большая распространенность отмечается в южных районах, а также в Средней Азии.
Этиология весеннего катара до настоящего времени окончательно не выяснена. Болезненные явления особенно проявляются весной и летом. Полагают, что заболевание вызывается действием ультрафиолетовых лучей при повышенной чувствительности к ним.
Болезнь, как правило, наблюдается у мальчиков, начинается в возрасте 4 лет, продолжается несколько лет, обостряясь в весенне-летний период, и полностью регрессирует в период полового созревания независимо от применяющихся методов лечения. Эти факты свидетельствуют об определенной роли эндокринных изменений в растущем организме.
Заболевание характеризуется выраженной сезонностью: начинается ранней весной (в марте-апреле), достигает максимума летом (в июле-августе), регрессирует осенью (в сентябре-октябре). В южных районах нашей страны, как правило, обострение болезни начинается в феврале и заканчивается в октябре-ноябре. Круглогодичное течение заболевания отмечается у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом (пищевой и лекарственной аллергией) либо сопутствующими аллергозами (экземой, нейродермитом, вазомоторным ринитом, бронхиальной астмой). Сезонность болезни менее выражена в странах тропического и субтропического климата.
Болезнь начинается с небольшого зуда в глазах, который, прогрессивно нарастая, становится нестерпимым. Ребенок постоянно трет глаза руками, отчего зуд еще более усиливается. Характерно усиление зуда к вечеру. Нарушается сон, ребенок становится раздражительным, непослушным, что заставляет родителей обращаться к психоневрологу. Назначение снотворных, успокаивающих средств малоэффективно: часто они ухудшают течение болезни, осложняя ее лекарственной аллергией.
Мучительный зуд сопровождается нитевидным отделяемым. Толстые белые нити слизистого отделяемого могут образовывать спиралевидные скопления под верхним веком, что причиняет особое беспокойство больным, усиливая зуд. Удаляются нити ватным тампоном, не всегда легко из-за их клейкости, но без нарушения целости эпителия слизистой оболочки. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ухудшение зрения присоединяются при поражении роговицы. Обычно оба глаза поражаются в одинаковой степени. При одностороннем поражении, особенно у детей младшего возраста, отмечается кривошея, требующая длительного лечения.
Различают три основные формы весеннего катара: 1) пальпебральную, или тарзальную;
2) лимбальную, или бульбарную;
3) смешанную.
Тарзальная форма характеризуется образованием в пределах верхнего века сосочковых разрастаний в виде булыжной мостовой. Сосочки бледно-розового цвета, плоские, иногда крупных размеров. Типичное нитеобразное вязкое отделяемое. В начальных стадиях до появления сосочков конъюнктива утолщенная, матовая (молочного цвета).
Весенний лимбит, или бульбарная форма, характеризуется изменениями прелимбальной конъюнктивы глазного яблока и самого лимба. Чаще в области глазной щели находят разрастание ткани желто-серого или розовато-серого цвета, имеющий желатинозный вид. Обрамляя лимб, эта ткань возвышается над ним плотным валиком, иногда кистозно измененным. В случаях строгой очаговости плоского поражения, а также возможной пигментации новообразованной ткани нередко подозревают невус бульбарной конъюнктивы.
Тяжелое впечатление производит больной с кольцевидным поражением прелимбальной конъюнктивы и выраженной инфекцией окружающей конъюнктивы. Однако даже в этих случаях конъюнктива верхнего века, как правило, слабо изменена, роговица остается прозрачной, поэтому острота зрения не снижается. Новообразованная ткань может нарастать на лимб и на роговицу. Поверхность ее неровная, блестящая с выступающими белыми точками и пятнами Трантаса, состоящими из эозинофилов и дегенерированных эпителиальных клеток. Углубления в лимбе, называемые иногда ямками Трантаса, свидетельствуют о регрессии заболевания.
Поражение роговицы при весеннем катаре чаще развивается при тяжелых тарзальных изменениях и обычно приводит к нарушению остроты зрения. Вслед за расширением верхнего лимба может развиться микропаппус, находящий на роговицу не более чем на 3–4 мм. Иногда по верхнему лимбу наблюдается выраженная сухость роговицы с суховатым налетом парафинового вида, плотно спаянным с подлежащим эпителием роговицы. При поверхностном точечном кератите также поражается верхняя треть роговицы.
Эпителиопатия роговицы выражается в появлении точечных, иногда более крупных участков легкого прокрашивания роговицы флюоресцеином. Реже обнаруживаются четко отграниченные крупные участки эрозий роговицы, обычно в парацентральной области. Дно эрозии чистое, дефект эпителия быстро восстанавливается при лечении.
В случае инфильтрации для эрозированной поверхности может образовываться плоская поверхностная язва роговицы.
При длительном существовании эрозии ее поверхность может покрыться сухой пленкой, края которой слегка отстают от подлежащей ткани роговицы и легко отламываются, если поддеть их скальпелем. В центре пленка плотно спаяна с роговицей, и удалить ее можно только с большим усилием.
Стромальные инфильтраты, гнойные язвы роговицы при весеннем катаре наблюдаются в случаях присоединения вторичной инфекции или осложнений при приеме лекарств.
Клиническая картина весеннего катара настолько типична, что при выраженной форме диагноз не представляет трудностей. Только старые формы заболевания дифференцируют с трахомой, аллергическими конъюнктивитами медикаментозными, фолликулярными конъюнктивитами, иногда с флик-тенулезным кератоконъюнктивитом.
Лечение. При легком течении производят инстилляции ало-мида и (или) лекролина 3 раза в день в течение 3–4 недель. При тяжелом течении применяют сперсаллерг или аллергоф-тал 2 раза в день. При лечении весеннего катара необходимо сочетание антиаллергических капель с кортикостероидами: ин-стилляции глазных капель дексаноса, максидекса или офтал-дексаметазона 2–3 раза в день в течение 3–4 недель. Дополнительно назначают антигистаминные препараты (диазолин, супрастин или кларитин) внутрь на 10 дней. При язве роговицы применяют репаративные средства (глазные капли вита-син, тауфол или гель сокосерил, корнегель) 2 раза в день до улучшения состояния роговицы. При длительном, упорном течении весеннего катара проводят курс лечения гистоглобу-лином (4-10 инъекций).
Сенной конъюнктивит – это аллергическое заболевание, обусловленное попаданием аллергена (чаще всего цветочной пыльцы злаков и некоторых других растений) на слизистую оболочку глаза, носа, верхних дыхательных путей. Начинается остро, резко выраженной светобоязнью, слезотечением. Конъюнктива сильно гиперемирована, набухшая, сосочки ее гипертрофируются. Беспокоят сильный зуд, жжение. Отделяемое водянистое. Заболевание сопровождается острым ринитом, катаром верхних дыхательных путей, а иногда и повышенной температурой. Заболевают сенным конъюнктивитом еще в ранние детские годы или в период полового созревания. Явления конъюнктивита ежегодно повторяются, но с возрастом ослабевают и в пожилом возрасте могут исчезать совершенно.
Лечение. Рекомендуются десенсибилизирующая терапия, 2 %-ный раствор кромогликата натрия или "Аломид" 4–6 раз в день. Местно назначают кортизон по 1–2 капли 3–4 раза в день, 5 %-ный раствор хлористого кальция по 1 ст. л. 3 раза в день во время еды, внутривенно 10 %-ный раствор хлористого кальция по 5-10 мл ежедневно.
Развитие сенного конъюнктивита иногда можно предупредить проведением указанного выше лечения задолго до начала цветения злаков. Если лечение безрезультатно, то необходимо переселение в местность, где нет злаков, вызывающих заболевание.
Лекарственный конъюнктивит. Аллергические реакции глаз, вызываемые лекарственными средствами, обозначаемые как побочное действие лекарства, или "лекарственная болезнь" глаз, является одним из наиболее частых проявлений аллергических поражений глаз. Частота и тяжести лекарственных осложнений со стороны органа зрения непрерывно возрастают по мере увеличения арсенала биологически активных медикаментов. Из факторов, определяющих высокий уровень лекарственных осложнений, следует отметить:
1) рост потребления медикаментов, квалифицируемый как фармакомания;
2) широкое распространение самолечения;
3) недостаточность или запаздывание медицинской информации о возможных лекарственных осложнениях;
4) политерапия без учета взаимодействия лекарственных средств.
Побочные явления и лекарственные осложнения со стороны глаза наблюдается раньше и чаще, чем со стороны других органов, а иногда совершенно изолированно.
Аллергические реакции, вызываемые лекарствами, по быстроте развития обычно делятся на три группы. Реакции острого типа возникают в течение первого часа после введения лекарств (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Лекарственные реакции подостро-го типа развиваются в течение суток после введения лекарственных средств. Реакции затяжного типа появляются в течение нескольких суток и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Этот тип глазных аллергических реакций встречается наиболее часто (90 %).
Аллергические поражения глаз могут возникать не только при местном применении лекарственных средств, но и при введении различных препаратов внутрь или парентерально. Контактный способ лечения глазных заболеваний (капли, мази, пленки, электрофорез, фонофорез, контактные линзы) может вызвать общую аллергическую реакцию в виде крапивницы или распространенного дерматита наряду с местными проявлениями лекарственной аллергии. В то же время при введении медикаментов внутрь или парентерально может возникать изолированное поражение глаза без общей аллергической реакции.
Наиболее часто клинической формой глазной лекарственной аллергии является аллергический конъюнктивит, который нередко может быть изолированным. Слизистая оболочка конъюнктивы обильно васкуляризованная, богатая ретикуло-эндотелиальными клетками, доступна воздействию внешних факторов и тесно связана с состоянием всего организма.
Острый аллергический конъюнктивит (или отек конъюнктивы) развивается в течение первых 6 ч после применения лекарственного препарата у больных, ранее сенсибилизированных к нему.
Быстро нарастающий стекловидный хемоз конъюнктивы век и глазного яблока сопровождается сильным зудом, обильным слизистым отделяемым. В особо тяжелых случаях острого лекарственного конъюнктивита слизистая оболочка век местами эрозирована. В редких случаях аллергическая реакция сопровождается пленчатым конъюнктивитом.
Наиболее частой причиной развития острого конъюнктивита являются антибиотики – синтомицин, мономицин и др.
Гиперемия конъюнктивы – небольшая периферическая инъекция сосудов глазного яблока с характерным неравномерным калибром сосудов конъюнктивы и эписклеры у лимба – свидетельствует чаще всего об общей сенсибилизации, вызванной препаратами общего действия. Субъективные жалобы больных на зуд, резь, жжение преобладают над объективными симптомами и часто врачами – окулистами и терапевтами не принимаются во внимание, пока не появятся признаки общей аллергической реакции (например, дерматит). Сосудистая реакция бывает более бурной и может сопровождаться субъ-конъюнктивальными кровоизлияниями. Подобную реакцию вызывают половые гормоны при парентеральном введении, особенно препараты пролонгированного действия.
Сосочковая гипертрофия конъюнктивы иногда очень тяжелая, напоминающая по виду катар, обычно возникает лишь после продолжительного местного применения лекарства – аллергена. Появившись на фоне медикаментозного лечения, она прогрессивно нарастает, сопровождается зудом, иногда значительным, и небольшим отеком слизистой оболочки, если аллерген продолжает действовать. Обычно нитевидное слизистое отделяемое может сменяться слизисто-гнойным и напоминать бактериальный конъюнктивит. Эта наиболее часто встречающаяся форма конъюнктивита развивается при аллергии к различным лекарственным средствам, но чаще к антибактериальным или противовирусным препаратам. Как правило, аллергия развивается после длительного (2–4 недели) местного применения лекарства-аллергена.
Фолликулярный конъюнктивит характерен для аллергической реакции аденоидной субэпителиальной ткани конъюнктивы. Он развивается сравнительно медленно (недели, месяцы) и так же медленно регрессирует после отмены лекарственного препарата, вызвавшего заболевание. Субъективные ощущения скудны, ограничиваются чувством засоренности глаз, при этом зуда обычно не бывает. Часто такую патологию врач диагностирует при осмотре, хотя больной жалоб вовсе не предъявляет. Отделяемого практически нет, если не присоединяется бактериальная инфекция. Фолликулы вначале появляются в области нижней переходной складки и нижнего хряща, в местах наибольшего контакта с лекарственными веществами. Позднее их можно обнаружить в области верхней переходной складки, верхнего хряща, на конъюнктиве склеры у лимба и даже в самом лимбе. Как правило, фолликулярный конъюнктивит развивается при сенсибилизации к миотикам (пилокарпину, фос-факолу, армиллу, тосмилену, эзерию) и мидриатикам (астрогилу, скополамину), поэтому часто бывает односторонним. Встречается сочетание сосочковой и отечной формы, особенно при сенсибилизации к нескольким одновременно или последовательно применяемым медикаментам.
Главным в лечении лекарственной аллергии являются отмена "виновного" препарата или переход на тот же препарат без консерванта.
После отмены препарата-аллергена при остром течении применяют глазные капли аллергофтал или сперсаллерг 2–3 раза в день, при хроническом – аломид, лекромин или ле-кромин без консерванта 2 раза в день. При тяжелом и затяжном течении может возникнуть потребность в приеме антигиста-минных препаратов внутрь, 2 %-ного раствора кромогликата натрия или "Аломида" 4–6 раза в день.
Аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз. Считается, что у большинства пациентов, носящих контактные линзы, когда-нибудь обязательно возникает аллергическая реакция конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, дискомфорт при вставлении линзы. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отек и точечные эрозии роговицы.
Лечение. Необходимо отказаться от ношения контактных линз. Назначают инстилляцию глазных капель некролина или аломида 2 раза в сутки. При острой реакции применяют аллер-гофтал или сперсаллерг 2 раза в сутки.
Крупнокапиллярные конъюнктивиты. Заболевание представляет собой воспалительную реакцию конъюнктивы верхнего века, в течение длительного периода находящегося в контакте с инородным телом. Возникновение крупнокапиллярных конъюнктивитов возможно при следующих условиях: ношение контактных линз (жестких и мягких), использование глазных протезов, наличие швов после экстракции катаракты или кератопластики, стягивающих склеральных пломб.
Больные предъявляют жалобы на зуд и слизистое отделяемое. В тяжелых случаях может появиться птоз. Крупные сосочки группируются по всей поверхности конъюнктивы верхних век.
Клиническая картина крупнокапиллярного конъюнктивита очень схожа с проявлениями конъюнктивальной формы весеннего катара, но между ними имеются существенные различия. Прежде всего крупнокапиллярный конъюнктивит развивается в любом возрасте и обязательно при наличии оставшихся швов или ношении контактных линз. Жалобы на зуд и отделяемое при крупнокапиллярном конъюнктивите выражены меньше, лимб и роговица обычно не вовлекаются в процесс. Все симптомы крупнокапиллярного конъюнктивита быстро исчезают после удаления инородного тела. У больных с крупнокапиллярным конъюнктивитом не обязательно имеются аллергические заболевания в анамнезе и не отмечаются сезонные обострения.
В лечении основное значение имеет удаление инородного тела. До полного исчезновения симптомов закапывают ало-мид или лекромин 2 раза в день. Ношение новых контактных линз возможно только после полного исчезновения воспалительных явлений. Для профилактики крупнокапиллярного конъюнктивита необходим систематический уход за контактными линзами и протезами.
Профилактика аллергического конъюнктивита. Для предотвращения заболевания необходимо принять определенные меры.
Требуется устранение причинных факторов. Важно уменьшить, а если возможно, то и исключить контакты с такими факторами риска развития аллергии, как домашняя пыль, тараканы, домашние животные, сухой корм для рыб, средства бытовой химии, косметические средства. Следует помнить, что у больных, страдающих аллергией, глазные капли и мази (особенно антибиотики и противовирусные средства) могут вызвать не только аллергический конъюнктивит, но и общую реакцию в виде крапивницы и дерматита.
Если человек попадает в условия, когда невозможно исключить контакт с факторами, вызывающими аллергию, к которым он чувствителен, следует начинать закапывать лек-ромин или аломид по 1 капле 1–2 раза в день за 2 недели до контакта.
3. Если пациент уже попал в такие условия, закапывают ал-лергофтал или сперсаллерг, которые дают немедленный эффект, сохраняющийся в течение 12 ч.
4. При часто возникающих рецидивах проводят специфическую иммунотерапию в период ремиссии конъюнктивита.
ХРОНИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Это конъюнктивиты, связанные с аномалиями рефракции, с заболеваниями придаточных пазух, желудочно-кишечного тракта с хроническим течением. При этих патологиях объективных данных очень немного: незначительная гиперемия конъюнктивиты, легкая шероховатость ее поверхности, из-за которой возникает чувство засоренности глаз. Рекомендуются:
1) по возможности устранить причины, вызвавшие конъюнктивит;
2) консультация офтальмолога для правильного подбора корригирующих очков, в особенности при астигматизме и пресбиопии;
3) 0,25 %-ный раствор сульфата цинка в каплях 3–4 раза в день курсами по 7-10 дней;
4) закапывание искусственной слезы.
Сухой конъюнктивит (или синдром Сьегрена) – хроническое заболевание с первичным поражением слезных и слюнных желез. Развивается на обоих глазах медленно и течет хронически с ремиссиями и обострениями при недостаточном количестве слезной жидкости, поступающей в конъюнктивальный мешок для увлажнения передней поверхности глазного яблока. В результате возникают периодическое подсыхание конъюнктивиты и роговицы и связанные с ним неприятные ощущения сухости, рези, зуда и чувства инородного тела под веками, светобоязнь, плохая переносимость ветра, дыма. Все явления ухудшаются к вечеру.