1) кольцевидная катаракта Фоссиуса – помутнение в виде кольца в результате пигментного отпечатка зрачкового края радужки в момент контузии. Пигмент рассасывается в течение нескольких недель;
2) розеточная – полосчатое субкапсулярное помутнение, которое затем распространяется к центру розетки, а зрение неуклонно снижается. Первый и второй виды катаракты не сопровождаются разрывом капсулы, а возникают в результате сотрясения;
3) при разрыве капсулы возникает тотальная катаракта.
Химические катаракты – помутнение хрусталика в результате изменения кислотности влаги передней камеры. При ожогах щелочами катаракта может развиться и в поздние сроки, при ожогах кислотами катаракта развивается в первые часы, сопровождается поражением век, конъюнктивы, роговицы.
Профессиональные катаракты – лучевые, тепловые, вызванные газо– и электросваркой, возникающие при отравлениях.
Лучевые – хрусталик поглощает рентгеновские, радиационные лучи, нейроны и наиболее коротковолновые части инфракрасных лучей. Лучевые катаракты начинают развиваться у заднего полюса и имеют форму диска или кольца, расположенного между задней сумкой и зоной отщепления. На фоне помутнений видны цветные переливы (при биомикроскопии). Скрытый период может длиться десять лет и более. Необходимо соблюдать осторожность при лучевой терапии головы и особенно глазницы. Катаракты, вызванные СВЧ-излучением, также имеют особенности: помутнения в зоне экватора, в нижней половине хрусталика, под капсулой. Поражение обычно двустороннее. Распространяется очень медленно.
Тепловые – известны катаракты стеклодувов, рабочих горячих цехов. Эти виды катаракт носят название огневых. Катаракты стеклодувов отличаются тем, что при них страдают переднекапсулярные и заднекортикальные слои. Отличительный признак – слущивание капсулы в области зрачка.
Катаракты при отравлениях. Помутнения хрусталика, возникающие при общих тяжелых отравлениях, известны очень давно. Такие отравления может вызвать спорынья. Они сопровождаются расстройствами психики, судорогами и тяжелой глазной патологией – нарушением глазодвигательной функции и осложненной катарактой. Токсическое воздействие на хрусталик оказывают также нафталин, таллий, динитрофенол, тринитротолуол, нитрокрасители. Они могут попадать в организм через дыхательные пути, желудок и кожу. Известны случаи возникновения катаракты при приеме некоторых лекарственных веществ, например сульфаниламидов. Если прекращается поступление токсических веществ в организм, токсические катаракты в начальном периоде могут рассосаться. Длительное воздействие токсических веществ на хрусталик вызывает необратимые помутнения. В этих случаях требуется хирургическое лечение.
Лечение приобретенных катаракт
При выявлении начальных симптомов возрастной катаракты лечение надо начинать с проведения консервативной терапии, чтобы предупредить прогрессирование катаракты.
Медикаментозное лечение делится на две группы:
1) для рассасывания имеющихся помутнений применяются средства, воздействующие на обменные процессы. Эти препараты содержат цистеин, аскорбиновую кислоту, глюта-мин, йодистый калий, кальций, диопин, глицерин;
2) вещества, воздействующие на метаболические процессы: витамины С, Б, В1, В2, РР.
Можно также использовать: катаин, квинапс в каплях, 5 %-ный раствор цистеина в электрофорезе; вицеин, витайодурол и витайодфакол, метилурацил, метацил – в таблетках 0,5 г 3 раза в день, три курса в год; 4 %-ный раствор таурина, бенда-лин – в таблетках по 0,5 г 3 раза в течение года.
Отечественные офтальмологи для лечения начальной катаракты наряду с инстилляциями витаминных капель рекомендуют использовать никотинамид в сочетании с рефлексотерапией и кокарбоксилазой. С возрастом при старческой катаракте полезны витамины групп В, С, Р.
Результаты консервативной терапии не всегда эффективны. Редкие формы начальных катаракт могут рассосаться, если своевременно начата терапия того заболевания, которое явилось причиной образования помутнений в хрусталике.
Основным методом лечения остается хирургический – удаление мутного хрусталика (или экстракция катаракты).
Показания к хирургическому лечению бывают медицинскими и профессиональными.
Медицинские показания:
1) перезрелая катаракта, особенно при вторичной глаукоме;
2) набухшая катаракта;
3) подвывих и вывих хрусталика;
4) зрачковый блок.
Профессиональные показания: падение зрения от 0,4 до 0,1 в зависимости от профессии. Если необходимо бинокулярное зрение, то даже при 0,4 больной может быть прооперирован.
Лучше удалять катаракту в зрелой стадии, когда все хирургические волокна мутные и легко отделяются от капсулы хрусталика. Однако основным показанием к операции катаракты является состояние зрения обоих глаз, а не степень зрелости катаракты. Если созревание катаракты идет медленно, а зрение на обоих глазах упало настолько, что человек не может выполнять обычную работу, то, несмотря на незрелость катаракты, надо оперировать. В настоящее время успешно оперируют как зрелую, так и незрелую катаракту.
При односторонней зрелой катаракте и сохранении хорошей функции зрения второго глаза с операцией можно не спешить. После удаления катаракты на одном глазу при хорошей функции второго глаза получается очень большая разница в рефракции, что делает невозможной коррекцию. Даже без коррекции оперированный глаз иногда мешает здоровому глазу.
Методы хирургического лечения.
1. Реклинация хрусталика. Показания: общее тяжелое соматическое состояние больного, престарелый возраст, психические заболевания.
2. Интракапсулярная экстракция (ИЭК) – пинцетная, вакуумной присоской (эризофакия), электродом от диатермокоагулятора (электродиафакия); криогенная (в 1961 г. использовался углекислый и сухой лед). Осложнения ИЭК:
1) примораживание роговицы в момент удаления хрусталика;
2) грыжа стекловидного тела, приводящая к кератопатии;
3) отслойка сосудистой оболочки.
3. Экстракапсулярная экстракция (ЭЭК).
Показания:
1) зрелая катаракта;
2) единственный глаз у больного;
3) экспульсивное кровотечение на другом глазу;
4) повышенное артериальное давление;
5) сочетание с высокой миопией и глаукомой.
При ЭЭК сохраняется задняя капсула, поэтому стекловидное тело не выпадает.
Трудно получить хорошее зрение, так как часто развивается вторичная катаракта. Капсула хрусталика имеет высокую регенеративную способность, как и хрусталиковые массы (они начинают разрастаться, мутнеют).
Вторичная катаракта подлежит хирургическому лечению. Делается дисцизия (ножевая, лазерная). Но катаракта может опять склеиться (удаляют ее кусочки).
Ложная вторичная катаракта может быть при ИЭК. Это уплотнение передних слоев стекловидного тела. Явного помутнения нет, глазное дно видно, высокого зрения нет. Передняя поверхность стекловидного тела напоминает омозоленное вещество, резко повышается его оптическая плотность. Лечению практически не поддается.
4. Факоэмульсификация – на 10 млн оперированных у 200 тыс. (т. е. в 5 % случаев) возникают осложнения, которые приводят к слепоте.
Осложнения, возникающие в процессе операции:
1) выпадение стекловидного тела – у 11 %. У 1/3 больных после этого зрение утрачивается. Могут быть кератопатия, ири-доциклиты и др. Профилактика этих осложнений – максимальное понижение внутриглазного давления перед операцией, правильное проведение анестезии, щадящие манипуляции хирурга;
2) кровоизлияния. Профилактика – гемостаз. Лечение – отмывание, удаление сгустков. Экспульсивное кровотечение бывает в 0,2 % случаев, обычно в конце операции. Внутриглазное давление повышается, все смещается вперед. Лечение – перфорация склеры в нескольких участках для оттока крови. Зрение после этого утрачивается. Послеоперационные осложнения:
3) фильтрация раны. Причины – мелкая передняя камера, отек конъюнктивального лоскута, гипотония. Проба Зай-деля – закладывание 1 %-ного флюофина, его размывание. Лечение – наложение дополнительных швов;
4) отслойка сосудистой оболочки (наблюдается у 2–3%). Она может быть при фильтрации, ведет к дистрофии роговицы, обмельчанию передней камеры, формированию первичных синехий и вторичной глаукомы. Лечение – задняя трепанация склеры, чтобы выпустить жидкость;
5) зрачковый блок – развивается вторичная глаукома (обычно в интервале от 1,5–2 недель до 2 месяцев после операции). Лечение – мидриатики;
6) дистрофия роговицы. Причина – контакт эндотелия со стекловидным телом, манипуляции в передней камере, что приводит к повреждению эндотелия. Денервация при кор-неосклеральном разрезе. Лечится трудно;
7) синдром Ирвина – Гасса у 24 % через 2–3 недели. Глаз не изменен, зрение понижено, в макулярной области сетчатка отечна, серого цвета. Причина – тракции стекловидного тела, воспалительный процесс, который обусловлен выпадением стекловидного тела и ущемлением его в рубце, действие токсических факторов, которые накапливаются в глазу после операции;
8) врастание эпителия в результате отсутствия герметичности послеоперационной раны. По задней поверхности роговицы ползет серая пленка – развивается вторичная глаукома. Практически не лечится, но можно применить рентгенотерапию;
9) гнойная инфекция. Через 4–5 дней после операции возникает гнойная инфекция. Причины: экзогенная (входные ворота – послеоперационная рана, появляются гнойный экссудат и инфильтрация краев шва, отек роговицы, гипо-пион, что приводит к эндофтальмиту) и эндогенная инфекция (состояние раны удовлетворительное, клиника – со стороны внешних оболочек).
Лечение катаракты с помощью лазера. В 1995 г. впервые в мире группой отечественных офтальмологов под руководством
С. Н. Федорова была разработана технология разрушения и удаления катаракты любой степени зрелости и твердости с помощью лазерной энергии и вакуумной установки. Операцию выполняют через два прокола у лимба. Перед операцией расширяют зрачок, затем вскрывают переднюю капсулу хрусталика в виде круга, в глаз вводят лазерный (диаметром 0,7 мм) и аспирационный (1,7 мм) наконечник. Наконечники едва касаются поверхности хрусталика в центре. Под действием лазерной энергии в течение нескольких секунд ядро хрусталика как бы "растаивает", формируется глубокая чаша, стенки которой распадаются на отдельные части. При их разрушении снижают энергию. Мягкие и средней плотности катаракты разрушаются в период от нескольких секунд до 2–3 мин, для удаления плотных хрусталиков требуется от 4 до 6–7 мин. Удаление катаракты с помощью лазера расширяет возрастные рамки, так как этот метод менее травматичен. Лазерный наконечник не нагревается в процессе работы, поэтому совершенно не нужно вводить большое количество изотонического раствора натрия хлорида. У пациентов моложе 40 лет даже без включения лазерной энергии возможно отсасывание мягкого вещества хрусталика только с помощью мощной вакуумной системы прибора. Раневые отверстия в процессе операции плотно тампонируют наконечниками. Чтобы не расширять разрез при введении искусственного хрусталика, используют введение мягких складывающихся нитраокулярных линз. Швы после операции не накладывают. В настоящее время лазерная экстракция катаракты уже широко применяется в клинической практике, ей принадлежит будущее.
АФАКИЯ
Отсутствие хрусталика называется афакией. Глаз без хрусталика называется афакичным. Врожденная афакия наблюдается редко. Обычно хрусталик удаляют хирургическим путем при катаракте или в связи с вывихом. При проникающих ранениях возможно самостоятельное выпадение хрусталика.
В афакическом глазу передняя камера глубокая; радужная оболочка при движении глаза дрожит (иридодонез), так как отсутствует плотная опора – хрусталик; отсутствуют фигурки Пуркинье – Сансона от задней и передней поверхности хрусталика.
Преломляющая сила афакического глаза меньше примерно на 18–19 дптр. Глаз, бывший ранее эмметропическим, становится слабо преломляющим – гиперметропическим. Поэтому, хотя лучи света свободно доходят до сетчатки, отчетливого фокусного изображения на ней не получается, а острота зрения без направления стеклами обычно низкая, не выше 0,04-0,05.
Чтобы дать такому глазу ясное зрение вдаль, необходимо поставить перед ним стекло, которое заменило бы преломляющую силу удаленного хрусталика, для чего потребуется стекло в +10 или +11 дптр. Стекло в +10 дптр компенсирует оптическую недостаточность афакического глаза, потому что очковое стекло ставится не на место хрусталика, а впереди оптической системы глаза, как обычные очки. Для зрения вблизи потребуется более сильное стекло, обычно на 3–4 дптр сильнее, чем для дали.
Если же до операции была гиперметропия, то стекло как для дали, так и для близи должно быть соответственно усилено, а при миопии – ослаблено. При высокой степени миопии (в 15–20 дптр) удалением хрусталика может быть достигнута эмметропия, и очки для дали не понадобятся совсем.
В настоящее время существует множество интраокулярных линз (ИОЛ), которые корректируют афакию разной конструкции:
1) с фиксацией в углу передней камеры. Эта линза плохая, так как давит на угол передней камеры, радужку и роговицу, что провоцирует образование синехий в углу передней камеры. В настоящее время ее редко используют;
2) ирис-клипс-линза (зрачковая) вставляется в зрачок. Она крепится на радужке. Зрачок нельзя расширить, она давит клипсой на роговицу, поэтому возможно развитие дистрофии. Главным ее недостатком является возможность вывиха опорных элементов или всей линзы;
3) экстракапиллярная – пришивается к роговице. Зрачок можно расширить. Технически применять ее труднее;
4) заднекамерные линзы в настоящее время наиболее предпочтительны. Они занимают место естественной линзы в сложной оптической системе глаза, поэтому обеспечивают наиболее высокое качество зрения. Линза размещается в сумке хрусталика после удаления ядра и кортикальных масс при экстракции катаракты, контактирует только с капсулой хрусталика, не имеющей сосудов и нервов, не способной к воспалительной реакции. В тех случаях, когда после перенесенной травмы хрусталика применяют заднекапсулярные линзы, которые крепят непосредственно на капсулу, ИОЛ изготовляют из жесткого (полиметилметакрилата, лейко-сапфира и др.) и мягкого (силикона, гидрогеля, коллагена и др.) материала. Технология изготовления ИОЛ постоянно совершенствуются, изменяются конструкции линз, как того требует современная хирургия катаракты. Кератофакия – операция, при которой из донорской роговицы вытачивается диск и вшивается в роговицу больного.
ГЛАВА 5
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕТЧАТКИ
Сетчатая оболочка – периферическая часть зрительного анализатора. Развивается она из передней части мозгового пузыря, поэтому ее можно считать частью мозга, вынесенной на периферию.
Сетчатая оболочка состоит из трех специфических зрительных нейронов, расположенных один над другим в три слоя. Нейроны сетчатки являются сенсорной частью зрительной системы, которая воспринимает световые и цветовые сигналы.
Сетчатка выстилает внутреннюю полость глазного яблока. Функционально выделяют большую (2/3) заднюю часть сетчатки – зрительную (оптическую) и меньшую (слепую) – ресничную, покрывающую ресничное тело и заднюю поверхность радужки до зрачкового края.
В сетчатке различают наружную пигментную часть и внутреннюю светочувствительную нервную часть.
Первый слой пигментного эпителия прилежит к мембране Бруха – хориоидее. Пигментные клетки окружают фоторецепторы. Клетки пигментного слоя фагоцитируют отторгающиеся наружные сегменты фоторецепторов, осуществляют транспорт метаболитов, солей, кислорода, питательных веществ из сосудистой оболочки к фоторецепторам и обратно.
Второй слой образован наружными сегментами фоторецепторов, палочек и колбочек. Палочки обладают очень высокой световой чувствительностью, поэтому они обеспечивают сумеречное зрение. Кроме того, палочки составляют главную массу клеток нейроэпителия и располагаются по всей территории сетчатки до границ ее оптической части, обеспечивая периферическое зрение. Колбочки выполняют более тонкую функцию глаза: центральное, форменное зрение и цветоощущение. Колбочки расположены главным образом в области центральной ямки желтого пятна.
Третий слой. По направлению к периферии количество колбочек уменьшается, а количество палочек увеличивается. В самой центральной ямке находятся одни колбочки, далее колбочки встречаются среди палочек, а в периферической зоне сетчатой оболочки колбочки отсутствуют. Вот поэтому наилучшей остротой форменного зрения обладает центральная ямка, а поле зрения на цвета значительно уже, чем на белый цвет.
Третий слой – наружная пограничная мембрана – представляет собой полосу межклеточных сцеплений. Она названа окончатой мембраной Верхора, так как наружные сегменты палочек и колбочек проходят через нее в субретинальное пространство (пространство между слоем колбочек и палочек и пигментным эпителием сетчатки), где они окружены веществом, богатым мукополисахаридами.
Четвертый слой – наружный ядерный – образован ядрами фоторецепторов.
Пятый слой – наружный плексиформный (или сетчатый) – занимает промежуточную позицию между наружным и внутренним ядерными слоями.
Шестой слой состоит из биполярных клеток, каждая из которых имеет два отростка. Клетки этого слоя соединяют два нейрона: первый с третьим. Число биполярных клеток меньше числа палочек, поэтому одна биполярная клетка соединяется несколькими клетками палочковых элементов, в то время как каждая колбочка имеет свою биполярную клетку. Ядра биполярных клеток составляют средний ядерный слой сетчатой оболочки.
Седьмой слой – внутренний плексиформный – отделяет внутренний ядерный слой от слоя ганглиозных клеток и состоит из клубка сложно разветвляющихся и переплетающихся отростков нейронов. Он отграничивает внутреннюю сосудистую часть сетчатки от наружной бессосудистой, зависящей от хо-риоидальной циркуляции кислорода и питательных веществ.
Восьмой слой образован ганглиозными клетками. Они расположены в одном ряду с промежутками, за исключением зоны непосредственно вокруг центральной ямки, где слой ган-глиозных клеток лежит в 3–4 ряда, поэтому в этой области он толще остальных. Ядра ганглиозных клеток составляют внутренний ядерный слой сетчатки. Ганглиозные клетки сетчатой оболочки, как и другие клетки сетчатки, имеют типичное строение. Это круглые клетки, богатые протоплазмой, с круглым ядром и хорошо развитой хроматиновой структурой. Толщина слоя из ганглиозных клеток заметно уменьшается по мере удаления от центральной ямки к периферии. Вокруг ямки этот слой состоит из пяти рядов ганглиозных клеток или более. На данном участке каждый фоторецептор имеет прямую связь с биполярной и ганглиозной клеткой.
Девятый слой состоит из аксонов ганглиозных клеток, образующих нерв.
Десятый слой – внутренняя пограничная мембрана – покрывает поверхность сетчатки изнутри. Он является основной мембраной, образованной основаниями отростков нейро-глиальных клеток Мюллера. Эти клетки проходят через все слои сетчатки, имеют гигантские размеры и выполняют опорную и изолированную функции, осуществляют активный транспорт метаболитов на разных уровнях сетчатки, участвуют в генерации биоэлектрических токов. Эти клетки полностью заполняют щели между нейронами сетчатки и служат для разделения их рецептивных поверхностей.