2) при повышениях внутриглазного давления самым слабым местом оказывается диск зрительного нерва (он, как рыхлая пробка, закрывает отверстия в плотной склере), поэтому при глаукоме диск зрительного нерва "вдавливается", образуется ямка.
3) экскавация диска зрительного нерва с атрофией его от давления;
4) повышенное внутричерепное давление, наоборот, задерживая отток жидкости по межоболочечному пространству, вызывает сдавление зрительного нерва, застой жидкости и набухание межуточного вещества зрительного нерва, что дает картину застойного соска.
Неблагоприятное воздействие на диск зрительного нерва оказывают также гемо– и гидродинамические сдвиги. Они приводят к понижению внутриглазного давления. Диагностика заболеваний зрительного нерва основана на данных офтальмоскопии глазного дна, периметрии, флюоресцентной ангиографии, электроэнцефалографических исследований.
Изменение зрительного нерва обязательно сопровождается нарушением функции центрального и периферического зрения, ограничением поля зрения на цвета и снижением сумеречного зрения. Заболевания зрительного нерва весьма многочисленны и разнообразны. Они носят воспалительный, дегенеративный и аллергический характер. Встречаются также аномалии развития зрительного нерва и опухоли.
ВОСПАЛЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Воспалительный процесс в зрительном нерве (неврит) может развиться как в его волокнах, так и в оболочках. По клиническому течению выделяют две формы неврита зрительного нерва: интрабульбарную и ретробульбарную. Воспалительные процессы в зрительном нерве захватывают ствол и оболочки (периневрит и неврит).
Периневрит – воспалительный процесс, захватывающий все оболочки. Морфологически отмечается мелкоклеточная пролиферация соединительнотканных клеток и эндотелия. Во внут-ривлагалищном просвете скапливается экссудат, перекладины паутинной оболочки раздвигаются экссудатом и позднее замещаются соединительной тканью.
Из мягкой мозговой оболочки воспаление переходит на мозговое вещество. В более поздних стадиях происходит облитерация влагалищного пространства, но сплошной облитерации не бывает, так как при неврите воспалительный процесс не является диффузным.
Неврит – морфологически воспалительный процесс, носит интерстициальный характер. В соединительнотканных перекладинах происходят пролиферация, инфильтрация, заполнение лейкоцитами и плазматическими клетками. Соединительнотканные перекладины могут быть разрыхлены. В дальнейшем нервные волокна вовлекаются вторично, они атрофируются от сда-вления разрастающейся соединительной тканью и воздействия токсинов.
При невритах зрительного нерва воспалительный процесс захватывает сосок зрительного нерва, где происходят мелкоклеточная инфильтрация и пролиферация соединительнотканных клеток. При слабовыраженном воспалительном процессе преобладает отек. При длительном воспалительном процессе и его большой интенсивности происходит атрофия нервного вещества с разрастанием глии и соединительной ткани.
Интрабульбарный неврит (капиллит) – воспаление внутриглазной части зрительного нерва (от уровня сетчатки до решетчатой пластины склеры). Этот отдел называют также головкой зрительного нерва. Причины неврита многообразны. Возбудителями воспаления могут быть стафило– и стрептококки, возбудители специфических инфекций (гонореи, сифилиса, дифтерии, бруцеллеза, токсоплазмоза, малярии, оспы, сыпного тифа и т. д.).
Воспалительный процесс в зрительном нерве всегда вторичный, т. е. является осложнением общей инфекции или фокального воспаления какого-либо органа, поэтому при возникновении неврита зрительного нерва всегда необходима консультация различных специалистов (терапевта, лор-врача, невропатолога).
К развитию заболевания могут привести:
1) воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек (энцефалит, менингит, арахноидит);
2) воспалительные заболевания глазного яблока и глазницы (кератит, иридоциклит, хориоидит, увеопапиллит, воспаление сосудистого тракта и головки зрительного нерва, флегмона орбиты, периостит и травмы орбиты);
3) заболевания уха, горла, носа, зубов, носовых пазух (гайморит, фронтит, синусит, тонзиллит, фариноларингит, кариес зубов);
4) острые и хронические инфекции;
5) общие заболевания токсико-аллергического генеза. Наиболее частыми причинами неврита зрительного нерва
являются острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ), грипп, парагрипп. Очень характерен анамнез таких больных. Через 5–6 дней после ОРВИ или гриппа, сопровождающегося повышением температуры тела, кашлем, насморком, недомоганием, появляется "пятно" или "туман" перед глазом и резко снижается зрение, т. е. возникает симптоматика неврита зрительного нерва.
Клиническая картина. Начало заболевания острое. Инфекция проникает через периваскулярное пространство и стекловидное тело. Различают тотальное и частичное поражение зрительного нерва. При тотальном поражении зрение снижается, может наступить слепота. При частичном поражении зрительного нерва зрение может сохраняться вплоть до 1,0, но в поле зрения отмечаются центральные и парацентральные скотомы округлой, овальной и аркоподобной форм. Снижаются темно-вая адаптация и цветовосприятие.
Продолжительность острого периода составляет 3–5 недель. Воспалительный процесс может быть разной степени тяжести. Легкие формы неврита под воздействием лечения быстро проходят, диск зрительного нерва становится нормальным, зрительные функции восстанавливаются. При более тяжелом течении неврита процесс может закончиться частичной или полной атрофией зрительного нерва, что сопровождается значительным и стойким снижением остроты зрения и сужением поля зрения. Таким образом, исход неврита – это диапазон от полного выздоровления до абсолютной слепоты.
Офтальмоскопическая картина при неврите. Все патологические изменения сосредоточены в области диска зрительного нерва. Диск гиперемирован, пропитывается экссудатом, ткань становится набухшей, экссудат может заполнять сосудистую воронку диска. Границы диска стушеваны, но большой про-минации, как при застойных дисках, не наблюдается. При помутнении стекловидного тела, задней стенки глазное дно просматривается нечетко. Гиперемия и стушеванность границ диска настолько выражены, что сам зрительный нерв сливается с фоном глазного дна. В диске зрительного нерва и перика-пиллярной зоне появляются плазморрагии и кровоизлияния (полосчатые и штрихообразные). Артерии и вены умеренно расширены.
Постановка диагноза неврита затруднена. Неврит обычно дифференцируют с псевдоневритом, застойным соском, ише-мическими состояниями зрительного нерва.
ОСОБЕННОСТИ НЕВРИТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Для риногенного неврита характерны понижение зрения, уменьшение центральных и парацентральных скотом. Расстраивается цветоощущение, особенно в отношении красного и синего цветов. Отмечается увеличение слепого пятна.
При офтальмоскопии выявляется, что диск зрительного нерва гиперемирован, границы стушеваны за счет отека. Очень рано сосудистая оболочка заполняется экссудатом, в результате про-потевания экссудата в ткань диска зрительного нерва исчезает его исчерченность за счет отека. Часто на соске зрительного нерва появляются кровоизлияния и белые очажки пропотевания.
Характерно отсутствие выстояния соска зрительного нерва над уровнем окружающей сетчатки. При переходе во вторичную атрофию уменьшаются гиперемия, побледнение соска, сосуды становятся узкими, кровоизлияния и бляшки экссудата рассасываются.
Течение разнообразное. Глазное дно может быстро прийти в норму. В других случаях происходит переход во вторичную атрофию.
Неврит зрительного нерва при сифилисе в 32,8 % случаях возникает на почве базилярного люэтического менингита в раннем периоде вторичного сифилиса. Изменения отмечаются в двух формах:
1) слабо выраженные изменения в диске зрительного нерва в виде гиперемии, смытости границ – при нормальных функциях зрения;
2) изменения на глазном дне, уменьшение зрительной функции, изменения периферического зрения. При рецидивах нейросифилиса неврит с отеком надо рассматривать как результат недостаточного лечения или провокации. Редко встречается гумма зрительного нерва. В стекловидном теле отмечаются грубые и нежные помутнения. Диск зрительного нерва прикрыт экссудатом серовато-белого цвета, который резко выступает в стекловидное тело и переходит на сетчатку. В сетчатке крупные и мелкие очажки, в области желтого пятна – фигура звезды, сосуды не поражаются. Постепенно экссудат рассасывается, на его месте формируется соединительнотканный тяж, вдающийся в стекловидное тело. При сифилисе часто наблюдается как полная, так и рефлекторная неподвижность зрачка.
Лечение специфическое: бисмоверол, пенициллин. Неврит зрительного нерва при туберкулезе. Пути проникновения инфекции:
1) гематогенный из соседних очагов;
2) по лимфатическим периваскулярным пространствам сосудов сетчатки.
Может протекать в виде неврита, периневрита. При туберкулезном менингите, туберкулезном остеомиелите костей основания черепа отмечается солитарный туберкулез соска – опухолевидное образование серо-белого цвета, частично или совсем закрывающее диск зрительного нерва, переходящее на сетчатку. Поверхность этого образования ровная, с небольшими возвышениями.
При интенсивном специфическом лечении происходит полное обратное развитие, остается тонкая серая пленка на поверхности соска.
При сыпном тифе на третьей неделе заболевания неврит зрительного нерва часто заканчивается атрофией.
Малярия. Неврит зрительного нерва обычно на одном глазу. Диск зрительного нерва отечен, в центральной артерии сетчатки – тромбы, состоящие из эритроцитов, плазмодиев, пигмента.
Бруцеллез, хламидиоз – гиперемия диска зрительного нерва, сужение периферического зрения на белый цвет. Диагностика – серологическая реакция Райта, РСК. При бруцеллезном неврите лечение проводится специфической вакциной 100– 200–500 тыс. микробных тел вводятся с интервалами первоначально в 2–3 дня, затем 4–7 дней. Дозу увеличивают до 4–5 млн. Применяются также антибиотики и салицилаты.
При хламидиозе назначаются антибиотики, тетрациклин применяется редко.
При гриппе, кори неврит зрительного нерва является проявлением серозного менингита, арахноидита, коревого энцефалита. Лечение: антибиотики, у глобулин, глюкокортикоиды, витамин В1.
Лихорадка Ку – двухсторонний неврит с отеком диска зрительного нерва. Лечение – тетрациклин.
При других заболеваниях развивается неврит интракра-ниальной части зрительного нерва. Считают, что он вызывается вирусом.
Клиника: зрачки расширены, на свет не реагируют. Диск зрительного нерва резко отечен, вены расширены, перикапил-лярный отек с кровоизлияниями. Иногда страдает периферическое зрение за счет образования скотомы. Беспокоят головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота, параличи гладких мышц и конечностей, изменения в сердце.
Лечение – хирургическое (удаление внутренней стенки костного канала и инцизия обоих зрительных нервов).
Сегментарный неврит зрительного нерва. Характерна триада симптомов:
1) отек зрительного нерва на одном глазу;
2) секторовидный дефект периферического зрения на этом глазу;
3) нормальное зрение.
При офтальмоскопии обнаруживаются отек диска зрительного нерва, скотома, связанная со слепым пятном. Через три недели отек приводит к частичной атрофии зрительного нерва, на диске – сектор побледнения (атрофия). Этиология еще не известна. Есть единичные наблюдения неврита зрительного нерва при герпесе зостер. В этом случае часто наступает атрофия. При сепсисе могут быть воспаление зрительного нерва с образованием в нем абсцессов, отек диска зрительного нерва, гиперемия, размытость границ, кровоизлияния.
Неврит зрительного нерва возможен при тяжелых ожогах тела.
Ретробульбарный неврит. Воспаление зрительного нерва может возникать не только в той части, которая расположена в пределах глазного яблока и в непосредственной близости к глазу, но и в той его части, которая находится за глазом и даже в полости черепа (к зрительному нерву относится часть зрительного пути до плазмы).
Причины ретробульбарного неврита те же, что и интрабуль-барного. Инфекция присоединяется нисходящим путем при заболеваниях головного мозга и его оболочек. Наиболее частыми причинами ретробульбарного неврита бывают грипп, тифы, рассеянный склероз, заболевания основной и решетчатой придаточных полостей носа, повреждения. Нередки также случаи ретробульбарных невритов, возникших вследствие общих интоксикаций. Метиловый (или древесный) спирт избирательно поражает зрительный нерв с последующей его атрофией и полной неизлечимой слепотой. От применения внутрь даже 30 г древесного спирта человек может не только ослепнуть, но и умереть!
Ретробульбарный неврит с центральной скотомой может возникать от хронической никотиновой интоксикации (неумеренного курения табака).
По течению ретробульбарный неврит может быть острым и хроническим. Для первого характерно острое начало, нередко отмечаются боли в глазнице и при движении глазного яблока, быстрое падение зрения, функциональные нарушения (сужение поля зрения, особенно на зеленый цвет, снижение центрального зрения).
При хроническом течении эти явления нарастают постепенно. Процесс затухает медленно.
Различают три формы ретробульбарного неврита: периферическую, аксиальную, трансверсальную.
При периферической форме воспалительный процесс начинается с оболочек зрительного нерва и по перегородкам распространяется на ткань. Воспалительный процесс имеет ин-терстициальный характер. Экссудат скапливается в субдураль-ном и субарахноидальном пространствах зрительного нерва. Центральное зрение не нарушается, периферическое зрение сужается. Функциональные тесты могут быть в пределах нормы.
При аксиальной форме, которая наблюдается наиболее часто, воспалительный процесс развивается в аксиальном пучке. При этой форме резко снижается центральное зрение, в поле зрения появляются центральные скотомы. Функциональные тесты значительно снижены.
Трансверсальная форма – это наиболее тяжелая форма. Воспалительный процесс захватывает всю ткань зрительного нерва. Значительно снижается зрение, вплоть до полной слепоты. Функциональные тесты очень низкие.
Офтальмоскопические симптомы со стороны глазного дна в начале острого периода заболевания отсутствуют, и только в позднем периоде, спустя 3–4 недели, когда развиваются ат-рофические изменения в волокнах зрительного нерва, обнаруживается побледнение его диска.
Решающая роль в диагностике ретробульбарного неврита принадлежит исследованию функции глаза. Отмечаются некоторое снижение остроты зрения, сужение полей зрения, особенно на красный и зеленый цвета, появление центральных скотом.
Исход ретробульбарного неврита, так же как и интрабуль-барного, колеблется от полного выздоровления до абсолютной слепоты пораженного глаза.
При рассеянном склерозе ретробульбарный неврит в 13–15 % (у детей в 70 %) случаев протекает остро, зрение редко падает до слепоты, атаки ретробульбарного неврита продолжаются от одного до трех месяцев. Зрение понижается при физическом напряжении, утомлении, во время еды. При рассеянном склерозе может быть скачкообразное нарушение зрения: то понижение, то восстановление.
Последствия – простая атрофия зрительного нерва.
Лечение – внутривенно вводят уротропин, глюкозу, никотиновую кислоту, назначают кортикостероиды (дексон) для снятия отека.
Ретробульбарный неврит при менингите (болезнь Деви-на) – двухстороннее заболевание зрительного нерва с острым миелитом, начинающееся внезапно, сопровождающееся понижением зрения. На глазном дне – явления неврита. Периферическое зрение характеризуется сужением, появлением скотом, височных гемиаконических дефектов.
Ретробульбарный неврит при сифилисе бывает редко, чаще поражается один глаз. Течение острое, сочетается с поражениями глазодвигательного аппарата.
При туберкулезе ретробульбарный неврит возникает еще реже.
При голодании, авитаминозах В1, В2, РР также возможно развитие неврита. Потребность в витаминах увеличивается при беременности, лактации, тяжелых физических нагузках, алкоголизме. При авитаминозе В1 (болезни "бери-бери") может возникнуть ретробульбарный неврит.
Авитаминоз В2 – ретробульбарный неврит, ярко-красные язык и губы, трещины на губах, себорея в области носогубных складок, сухой язык.
Авитаминоз РР – ретробульбарный неврит, пеллага, дерматит, диарея.
Лечение неврита. Основное направление при лечении инт-ра– и ретробульбарного неврита – устранение причины заболевания. С этой целью назначают:
1) антибиотики широкого спектра (нежелательно применение стрептомицина);
2) сульфаниламидные препараты;
3) антигистаминные препараты;
4) внутривенно дексазон, 40 %-ный раствор уротропина, 40 %-ный раствор глюкозы с 5 %-ным раствором аскорбиновой кислоты, 1 %-ный раствор никотиновой кислоты;
5) витамины группы В;
6) при ретробульбарном неврите назначают дексазон, который нужно чередовать с гепарином, внутривенно вводят гемодез, полиглюкин, реополиглюкин;
7) проводится десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин и др.), дегидрационная терапия (новурит, лазикс, маннитол), назначаются кортикостероиды (преднизолон 30–40 мг в сутки), гемодинамики (трентал, никоверин, компаламин);
8) показан электрофорез с хлористым кальцием;
9) при риногенном неврите:
а) кокаин, адреналин;
б) тампонада средних носовых ходов;
в) пункция и отсасывание гноя из придаточных пазух;
10) пирогенал по схеме;
11) оксигенотерапия; 12)ультразвук, рефлексотерапия.
В поздних стадиях при появлении симптомов атрофии зрительного нерва назначают спазмолитики, действующие на микроциркуляцию (трентал, сермион, ксантинол). Целесообразно назначение магнитотерапии, лазеростимуляции.
Оптикохиазмальный арахноидит. К невритам центрального происхождения относится и заболевание зрительного нерва, вызываемое оптикохиазмальным арахноидитом.
Это поражение зрительного нерва, которое возникает как инфекционный процесс в области хиазмы и приводит к вторичному, нисходящему воспалению зрительного нерва с последующей атрофией. Клинически это заболевание характеризуется множественными или центральными скотомами и постепенным падением зрения. Этиология, так же как и патогенез заболевания, не совсем ясна.
Лечение проводят главным образом в неврологическом отделении, так как основа заболевания – базальное поражение мозга. Вначале лечение консервативное, как и при невритах зрительного нерва другого характера. По окончании активного воспалительного процесса в области хиазмы применяется нейрохирургическое вмешательство, которое заключается в освобождении зрительных путей от послевоспалительных спаек в области хиазмы, так как именно эти спайки и являются причиной атрофии зрительных нервов.