Комбинация с миоматозной структурой встречается в значительном количестве случаев, что свидетельствует о немаловажном значении присутствия мышечной ткани в происхождении опухолей бокового отдела увеального тракта глаза. Частое сочетание бывает с эпителиальной и невусной структурой, которые присоединяются нередко в любой комбинации с другими типами опухолей.
Медуллобластомы, невриномы, эпендимомы. В цилиарном теле, кроме меланом, эпителиальных и миоматозных опухолей, наблюдаются редкие, чисто нервного происхождения опухоли, имеющие место в центральной нервной системе. К ним относятся медуллобластомы, невриномы, эпендимомы.
Медуллобластома – больших размеров узел опухоли в ци-лиарном теле, доходящий до экватора, спереди он распространяется в корневую часть радужной оболочки, входя значительной массой в переднюю камеру. Хрусталик бугром опухоли тоже разрушается. Структура новообразования та же, что и у медулло-бластических опухолей хориоидеи: огромное нагромождение разреженных клеточных масс без наличия волокнистой стро-мы, причем крупные клетки имеют характерный вид: большое пузырчатое ядро с резкой очерченностью границ и четким ядрышком.
Невринома – сероватого цвета новообразование, целиком захватывающее цилиарное тело со всеми отростками, распространяется в хориоидею и в передний отдел, захватывая радужную оболочку. Структура опухоли состоит из тяжей, образующих завитки. Клетки – удлиненные, сильно вытянутые с такими же ядрами. Пигмент в опухоли отсутствует, но имеется на ее периферии и в перегородках.
Эпендимомы – в морфологическом отношении характерным является своеобразная структура муфт, или розеток, с большими пустотами вокруг сосудов, с радиарным расположением клеток вокруг них. В некоторых опухолях наблюдается значительное количество пигмента.
В центральной нервной системе по локализации различают две основные группы:
1) эпендимома головного мозга: опухоль располагается в большинстве случаев в третьем желудочке, растет медленно и является относительно доброкачественной;
2) эпендимома спинного мозга. Возраст больных преимущественно молодой;
3) эпендимома глаза, преимущественно в цилиарном теле.
В отличие от эпендимомы нервной системы прогноз эпен-диномы глаза хуже.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА
Аденомы цилиарного тела иногда стимулируют настоящую опухоль. Аденомы являются следствием различных воспалительных процессов. Это гладкое, круглое образование, свисающее в виде узелка от одного из цилиарных отростков. Возникновение этих образований вызвано инвагинацией двух эпителиальных слоев – беспигментого и пигментного – в субстанцию цилиарных отростков. Образуется ампулоподобное выпячивание значительной величины на поверхности отростка. Внутренний слой ампулы – беспигментный цилиарный эпителий, который разрастается внутри отростка в виде сети. Пигментный эпителий не участвует в росте данного образования, он его только окружает, местами совершенно лишаясь пигмента.
Диптиомы – врожденные опухоли наблюдаются преимущественно в области цилиарного тела (в цилиарном эпителии). Эти новообразования обнаруживаются в детском возрасте, от 2 до 13 лет. Они чрезвычайно редки и обычно не диагностируются клинически как опухоли. Опухоль не имеет определенной формы и представляет белую беспигментную массу, исходящую их плоской части цилиарного тела. отсюда она большей частью переходит на цилиарные отростки и распространяется далее в переднюю камеру, на радужную оболочку, хрусталик.
Структура опухоли своеобразная – она имеет вид ажурной ткани, испещренной причудливой формы петлями, представляющими эпителиальные образования.
Кисты – кистозные образования, часто возникающие в опухоли, покрыты пигментным эпителием. Нередко они прозрачны и хорошо просвечивают, поэтому клинически они хорошо отличимы от опухоли.
ГЛАВА 4
ОПУХОЛИ СЕТЧАТКИ
Опухоли сетчатки (ретинобластомы) – самые злокачественные из всех новообразований глаза. Они возникают в самом раннем детском возрасте до 9-10 лет. Существует мнение, что опухоли сетчатки являются врожденными новообразованиями. В 15 % случаев заболевание может быть двусторонним. Болезнь вначале не заметна, но когда новообразование достигает значительных размеров и приближается к задней поверхности хрусталика, родители замечают как бы свечение зрачка. При этом глаз слеп, зрачок широкий, из глубины зрачка виден желтовато-белый рефлекс. Весь этот комплекс симптомов получил название "амавротического кошачьего глаза".
Развивается ретинобластома (нейробластома) на незрелых элементах глии сетчатки и вначале видна как утолщение сетчатки на ограниченном участке. Затем происходит настолько быстрая пролиферация клеток, что новообразование вскоре заполняют всю полость глаза. Сосуды отстают в росте, ввиду недостаточности кровоснабжения появляются некрозы и в дальнейшем вторичные обызвествления в некротических участках. Если вовремя не удалить глаз, наблюдаются прорастания опухоли в орбиту и полость черепа.
При офтальмоскопическом осмотре выявляются бело-желтого цвета бугристые образования то большей, то меньшей величины на дне глаза. Иногда они локализуются в переднем отделе, когда сетчатка отслоена до хрусталика, иногда по ходу начинающейся отслойки; нередко также в самых периферических частях сетчатки, как бы из цилиарного эпителия цилиарно-го тела. Офтальмоскопическая картина бывает очень расплывчатой, что приводит к диагностическим ошибкам.
Величина и рост опухоли неодинаковы: бывают случаи, когда в отслоенной сетчатке развитие опухоли ограничивается небольшими очагами, а иногда наблюдается рост настолько обильный, что к моменту энуклеации опухоль занимает всю полость глаза. Это особенно настораживает, когда имеется очень ранний возраст больного – всего несколько месяцев, а опухоль уже настолько разрослась, что заняла всю полость глазного яблока. В этих случаях возникает подозрение на внутриутробное начало. Новообразование в сетчатке возникает большей частью вы нескольких участках, оставляя нередко свободные промежутки. Сетчатка при наличии опухоли обычно отслаивается уже в начальном периоде, и в это время по ходу ее особенно заметно чередование опухолевых и нормальных участков. При дальнейшем росте опухоли эти отдельные очаги сливаются, в результате чего получается сплошной узел. Бывают случаи, когда опухоль развивается только в одной половине отслоенной ретины, тогда другая временно остается нормальной. Гистологическая картина: опухоль сетчатки состоит из множественных фокусов периваскулярных включений, так называемых псевдорозеток, из истинных розеток, больших участков дистрофических изменений и некрозов. В опухоли имеются тонкостенные сосуды и капилляры, много жира, соли, кальция.
Лечение – раннее удаление глаза с последующей рентгенотерапией.
ГЛАВА 5
ОПУХОЛИ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Опухоли роговой оболочки чрезвычайно редко развиваются первично. Чаще встречаются новообразования, переходящие на роговицу с лимба или конъюнктивы глазного яблока. К ним относятся: дермоиды, папилломы, эпителиомы, мела-носаркомы.
Дермоид – новообразование, состояние из элементов кожи. Оно плотное, розового или беловато-желтого цвета, нередко покрыто волосками. Лечение хирургическое.
Папиллома имеет вид плоской или сидящей на ножке бледно-розовой или красноватой опухоли, состоящей из сосочков. Рост ее безболезненный, медленный. Папиллома может покрыть всю роговицу, давая картину папилломатоза.
Эпителиома вначале клинически трудноотличима от папилломы, но вскоре приобретает бугристый вид и изъязвляется. Эпителиома имеет тенденцию распространяться по поверхности роговицы; растет медленно, иногда метастазирует в регионарные лимфатические узлы.
Меланосаркома представляет собой дольчатую опухоль; с роговицей срастается редко, имеет склонность к рецидивам, иногда дает метастазы.
Для лечения папиллом, эпителиом и меланосарком успешно применяется диатермокоагуляция.
ГЛАВА 6
ОПУХОЛИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Первичные опухоли зрительного нерва – заболевание редкое. В зависимости от того, где развивается опухоль – из тканей самого ствола зрительного нерва или из твердой мозговой оболочки, – различают два вида опухолей зрительного нерва.
1. Опухоль, развивающаяся из твердой мозговой оболочки, называется экстрадуральной. По гистологическому строению она чаще всего представляет собой эндотелиому (менингио-му) и носит злокачественный характер. Опухоль растет главным образом в сторону орбиты, но уже рано сдавливает зрительный нерв. От орбитальной клетки она отделятся плотной соединительнотканной оболочкой.
2. Другая разновидность опухолей зрительного нерва называется субдуральной и развивается в самом стволе зрительного нерва. Патологоанатомически они представляют собой глиомы. Эти опухоли обычно не прорастают за пределы твердой мозговой оболочки, не дают метастазов, но становятся опасными для жизни тогда, когда захватывают весь зрительный нерв, опухоль распространяется на внутреннюю часть его, основание черепа, появляются симптомы, свойственные мозговым опухолям.
Помимо первичных опухолей, в зрительный нерв могут прорастать опухоли, исходящие из глазного яблока или из окружающих зрительный нерв тканей орбиты. Это чаще всего бывают саркомы.
Клинические проявления опухолей зрительного нерва заключаются в появлении прежде всего экзофтальма, глаз выпячивается прямо вперед. При этом долго сохраняется подвижность глазного яблока, что является важным отличительным признаком от других опухолей, развивающихся в орбите. Очень рано наступает снижение остроты зрения, особенно если опухоль развивается субдерально.
При офтальмоскопическом исследовании вначале наблюдается картина застойного соска, позднее может развиться атрофия зрительного нерва. Если при рентгенологическом исследовании обнаруживается равномерное увеличение костного канала зрительного нерва, это указывает на прорастание опухоли в полость черепа.
Лечение. Показано оперативное удаление опухоли. Иногда при ранней диагностике представляется возможность удалить опухоль, сохраняя глазное яблоко.
Операция заключается в простой орбитотомии или орби-тотомии с временной резекцией наружной костной стенки глазницы – операция Кроплейна-Головина.
ГЛАВА 7
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕК
Из злокачественных опухолей на веках чаще всего встречается кожный рак (эпителиома). Кожный рак поражает обычно края век, чаще нижнего, у внутреннего угла глазной щели. Вначале раковая опухоль имеет вид плотно узелка с избыточным ороговением.
Ороговение может достигнуть таких размеров, что поверхность опухоли приобретает мозолистый вид. Если удалить оро-говевающий слой, то обнаруживается язвенная поверхность кожи.
Гистологически – это кожный плоскоклеточный рак с резким ороговением эпителия.
Встречается и другой вид рака кожи – базальноклеточный, имеющий тенденцию расти в глубь подлежащих тканей. На коже века возникает небольшая, медленно увеличивающаяся язвочка, покрытая легко снимающейся корочкой. Со временем разрушаются кожа век и подлежащие ткани.
Иногда новообразование прорастает в глубь орбиты и придаточные пазухи носа, преимущественно в решетчатый лабиринт.
Лечение. Новообразования век небольших размеров, не проникающие в глубину ткани и не захватывающие край века, ликвидируют при помощи диатермокоагуляции или иссекают в пределах здоровой ткани, а на края раны накладывают швы.
Иногда оба этих вида хирургического лечения сочетаются.
В последние годы для лечения новообразований век, особенно при обширных поражениях, с успехом применяется близ-кофокусная рентгенотерапия.
Аденокарцинома мейболиевых желез. Аденокарционома сальных желез хряща века клинически напоминает халазион. В толще века появляется безболезненное утолщение. Если это образование удаляют как халазион, то оно рецидивирует. Новообразование заметно увеличивается в размере. Некротические массы прокладывают себе путь из толщи века через кожу или конъюнктиву, образуется незаживающая язва.
Лечение – хирургическое. Пораженная часть века удаляется в пределах здоровой ткани. Хорошие результаты дает близ-кофокусная рентгенотерапия.
ГЛАВА 8
НОВООБРАЗОВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ
Из соединительной оболочки наблюдаются как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Из доброкачественных новообразований конъюнктивы чаще встречается дермоидная киста. Дермоидная киста – плотное образование белого или слегка красноватого цвета, располагающееся обычно у наружного угла глазной щели, преимущественно у края роговой оболочки, распространяющееся и в ее ткань.
Дермоидная киста врожденного происхождения развивается в зародышевом периоде вследствие врастания наружной эктодермы в глубжележащие ткани. Гистологически дермоид-ная киста представляет собой образование, содержащее элементы кожи: соединительнотканную строму, покрытую эпидермисом: потовые и сальные железы, волосяные фолликулы, волосы.
Если дермоидная киста располагается в области глазной щели и тем более если переходит на роговую оболочку, ее нужно удалить; операция состоит в осторожном и тщательном отделении кисты от роговицы и склеры. На края дефекта соединительной оболочки накладывают шелковые швы. На роговице остается стойкое помутнение и, если дермоид достигает области зрачка, зрение может быть снижено. Дермоидные кисты небольшого размера, расположенные у лимба, могут быть удалены при помощи диатермокоагуляции.
Реже на конъюнктиве встречаются ретенционные кисты, которые развиваются из расширенных лимфатических сосудов или желез конъюнктивы. Эти кисты имеют вид небольших, тонкостенных, прозрачных, округлой формы образований. Удалить их целиком не удается, поэтому лучше применить метод диа-термокоагуляции.
Из злокачественных новообразований на конъюнктиве встречаются меланомы и эпителиомы.
Меланомы соединительной оболочки имеют вид гладких и бугристых опухолей темного цвета. Развиваются меланомы преимущественно около лимба, имеют наклонность расти больше в высоту, чем по плоскости, образуя грибовидные, выстоящие опухоли, нависающие над роговой оболочкой, но не врастающие в нее. Нередко меланомы конъюнктивы исходят из пигментного родимого пятна. Эти опухоли иногда растут медленно, но всегда представляют большую опасность не только дальнейшим разрастанием, но главным образом метастазирова-нием во внутренние органы.
Эпителиомы соединительной оболочки так же как и мелано-мы, начинаются обычно у лимба, но имеют тенденцию распространяться по плоскости на конъюнктиву и роговицу, причем сразу же прорастают в ее ткань. Эпителиома конъюнктивы – это непигментированная плоская опухоль, сидящая на широком основании. Она имеет большую склонность к изъязвлению. При дальнейшем росте опухоль разрушает веки, распространяется в глубину орбиты, в придаточные пазухи носа. И наоборот, эпителиома может перейти на конъюнктиву с края века или других соседних частей.
Лечение злокачественных новообразований соединительной оболочки заключается в возможно более раннем и тщательном удалении их, пока они еще имеют малые размеры и расположены поверхностно, методом диатермокоагуляции. При обширном распространении показано удаление опухоли вместе с глазом, даже если он сохраняет функции зрения, а иногда и экзентерация (вскрытие) орбиты с последующей рентгенотерапией.
ГЛАВА 9
НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ
Опухоли, развивающиеся в орбите, могут быть различного происхождения. Во-первых, новообразования могут распространяться с соседних частей, как то: злокачественные опухоли верхней челюсти, остеомы лобной пазухи, саркомы сосудистой оболочки, глиомы сетчатки и т. д. Во-вторых, опухоли в орбите могут развиваться метастатически при злокачественных новообразованиях других органов. В-третьих, опухоли могут развиваться первично из клетчатки или стенки орбиты, или из частей органа зрения, лежащих в орбите, зрительного нерва, слезной железы, мышц.
Признаком опухоли орбиты является прежде всего прогрессирующий экзофтальм. Глаз в большинстве случае бывает не только выпячен, но и смещен в ту или другую сторону, смотря по тому, откуда на него давит опухоль. Только опухоли, исходящие из зрительного нерва, дают экзофтальм прямо вперед без смещения в сторону.
Важным признаком является ограничение подвижности глаза в сторону опухоли. Подвижность не страдает лишь в случаях расположения опухоли внутри воронки, образуемой мышцами, т. е. почти исключительно при опухолях зрительного нерва. Субъективные явления могут быть выражены в различной степени. Иногда опухоль развивается, не причиняя никаких неприятных ощущений, но нередко развитие ее сопровождается более или менее сильными болями, зависящими от давления опухоли на чувствительные нервы глазницы. Боли особенно наблюдаются при быстро растущих опухолях, т. е. главным образом при злокачественных. Вследствие бокового смещения глаза часто развивается диплопия.
Острота зрения страдает в тех случаях, когда опухоль развивается в задней части глазницы. Офтальмоскопически в таких случаях нередко находят застойный сосок или неврит зрительного нерва.
КИСТОВИДНЫЕ ОПУХОЛИ ГЛАЗНИЦЫ
Дермоидные кисты встречаются главным образом у наружного края и наружной стенки глазницы. Они могут распространяться в височную ямку. Киста состоит из плотной соединительнотканной капсулы, покрытой изнутри многослойным плоским эпителием с волосяными мешочками, сальными и потовыми железами. Содержимое кисты состоит из отторгнувшихся эпителиальных клеток и продуктов деятельности желез. Как правило, киста растет медленно.
Мозговая грыжа – врожденное выпячивание части мозга или только мозговой оболочки через несросшиеся швы костей черепа, чаще всего между лобной и решетчатыми костями. Если грыжа сохраняет сообщение с полостью черепа, то при надавливании на нее возникают мозговые явления (тошнота, рвота, замедление пульса).
Диагноз легко поставить при типичных симптомах, но трудно при неясно выраженной картине. Мозговую грыжу можно смешать с дакриоциститом, ангиомой, дермоидом и т. д. Ошибка приводит к развитию менингита. Необходимо рентгенологическое обследование. При правильно поставленном диагнозе необходимо удалить грыжу с остеопластическим закрытием отверстия в кости.
Слизистая киста придаточных пазух носа возникает в том случае, если в силу тех или иных причин закрывается проход из лобной пазухи или решетчатого лабиринта в нос, а чрезмерная продукция слизи растягивает стенки пазух. Орбитальные стенки растягиваются и выпячиваются в полость глазницы. Развиваются экзофтальм и смещение глазного яблока книзу и кнаружи. Киста лобной пазухи выпячивает обыкновенно верхневнутреннюю стенку орбиты, лабиринт решетчатых костей – внутреннюю стенку. При длительном существовании кость разрушается, киста выпячивается в глазницу и может прорваться наружу. Для постановки диагноза применяются рино-логические и рентгенологические исследования.
Лечение – радикальная ринологическая операция.