Прозрачные среды глаза: роговица, жидкость передней камеры, хрусталик и стекловидное тело, пропускающие световые лучи внутрь глазного яблока к светочувствительному аппарату сетчатки, служат одновременно и преломляющими средами, потому что каждая из них обладает различным коэффициентом преломления, а поверхности, ограничивающие эти среды, сфе-ричны. Таким образом, преломление лучей в прозрачных средах глаза происходит на передней и задней поверхности роговицы, на передней и задней поверхности хрусталика (и в самом хрусталике, который состоит из зон с различной оптической плотностью). Для характеристики любой сложной оптической системы (для определения хода лучей, ее фокусного расстояние и т. п.) необходимо знать оптические постоянные – константы этой системы: радиусы кривизны преломляющих поверхностей, показатели преломления сред, расположение различных преломляющих сред в системе (расстояние их друг от друга). Оптическая система глаза состоит из ряда сред с различными показателями преломления из большого количества преломляющих поверхностей с различными радиусами кривизны и различным местоположением этих сред в системе. Эти системы у каждого человека индивидуально различны.
Таким образом, глаз представляет сложную собирательную оптическую систему. Чтобы изображение предметов внешнего мира было четким, необходимо чтобы фокус падал точно на сетчатую оболочку. Если фокус не совпадает с ней, изображение каждой точки, составляющей контур предмета, будет ложиться на сетчатую оболочку в виде кружка и контур предмета будет воспринят глазом нечетко – смазанно.
Рефракция – это преломляющая сила линзы или оптической системы, характеризующаяся длиной фокусного расстояния или оптической силой в диоптриях.
Клинической рефракцией называют диоптрийную систему глаза, которая рассматривается в связи с его анатомической структурой, длиной оси глаза. Клиническая рефракция может быть соразмерной – эмметрической, или нормальной, и несоразмерной – аметропической, или аномальной.
Миопия (близорукость) относится к аномальной рефракции, при которой преломляющая сила оптической системы глаза несоразмерно велика, коротко – фокус для его оси (ось глаза слишком длинна для его оптической структуры) и главный фокус параллельных лучей не достигает сетчаткой оболочки, а оказывается впереди ее. Снижение зрения вдаль происходит вследствие несоответствия главного фокуса и сетчатки глаза, при увеличении согитальной оси глаза за счет наиболее слабой задней части склеры. Название миопия – "сощуренное зрение" – древнее и не существует сущности явления. Близорукий щурится – диафрагмирует, чтобы отчасти уменьшить светорассеяние и получить четкое изображение на сетчаткой оболочке. Чем сильнее оптическая сила глаза, тем больше должен быть угол расхождения лучей, чтобы фокус оказался на сетчатой оболочке, т. е. тем ближе к глазу должен быть источник света – точка, из которой исходят лучи.
Оптическая система миопического глаза как бы установлена для рассматривания предметов, находящихся на близком, вполне определенном, конечном расстоянии. Дальнейшая точка ясного зрения его находится на определенном расстоянии в зависимости от силы его рефракции. Определив местоположение дальнейшей точки ясного зрения, что вполне возможно для миопического глаза, определяют степень его миопии.
Астигматизм. Астигматическая рефракция – следствие неправильного строения поверхностей прозрачных преломляющих свет частей глаза. Чаще всего причиной астигматизма бывает асферичность роговой оболочки и реже – хрусталика (преломляющая поверхность имеет форму не шаровидную, а эллипсоидную). Недостаток этот врожденный и не изменяется в течение жизни, если не считать те случаи, когда сферичность роговицы нарушается после операции (если разрез сделан в роговице или в лимбе). Послеоперационный астигматизм часто сам постепенно исчезает.
Характеризуется астигматизм разницей в преломляющей силе взаимно перпендикулярных главных меридианов оптической системы глаза. Для того чтобы рефракцию сделать сферической, надо уравнять данную разницу. Чаще всего сильнее преломляющим меридианом бывает вертикальный, такой вид астигматизма называют прямым, если горизонтальный меридиан преломляет сильнее, чем вертикальный, то астигматизм называют обратным. Оси главных меридианов располагаются всегда взаимно перпендикулярно, но не всегда вертикально и горизонтально, а могут располагаться в любом косом направлении. При правильном астигматизме в пределах каждого меридиана преломляющая сила всегда одна и та же; при неправильном астигматизме каждый меридиан на разных участках имеет различную преломляющую силу.
По рефракции главных меридианов различают пять видов астигматизма:
1) простой миопический – один меридиан эмметропический, а другой – миопический;
2) простой гипертмеропический – один меридиан эмметро-пический, а другой – гиперметропический;
3) сложный миопический – оба меридиана миопические, но в разной степени;
4) сложный гиперметропический – оба меридиана гипермет-ропические, но разной степени;
5) смешанный, или гиперметроно – миопический. Астигматизм требует по возможности полной и правильной коррекции. Основная задача при коррекции астигматизма – выровнять разницу в рефракции главных меридианов, что и достигается с помощью цилиндрических стекол, и таким путем получают сферическую рефракцию.
XIII. Врожденная патология органа зрения при инфекционных заболеваниях.
При врожденном токсоплазмозе в глазу возникает хорио-ретинит. В очаге поражения происходит коагуляционный некроз сетчатки, развивается гранулемная реакция в подлежащей хориоидее, имеется воспаление в стекловидном теле над фокусом инфекции. У 40 % больных поражается центральная зона глазного дна – макулярная область, что приводит к необратимой потере центрального зрения.
При инфицировании плода вирусом краснухи возникают системные поражения: аномалии развития сердца, мозга, органа зрения. При рождении имеются или развиваются пост-натально глухота и катаракта. Вирус вызывает изменения в сетчатке – при краснушной ретинопатии на глазном дне появляются характерные очаги пигментации и диспигментации – симптом "соли и перца". При экстракции катаракты происходит распространение вируса краснухи. Важно осторожно удалять хрусталик, чтобы не вызвать увеит. Неудачная экстракция может привести к субатрофии глаза.
С появлением СПИДа стал широко распространяться ци-томегаловирусный ринит. Цитомегаловирус – это повсеместно распространенный ДНК-вирус из группы герпетических вирусов, который контролируется иммунной системой человека. При прохождении инфекции через плаценту может возникать воспаление сетчатки – ретинит с выраженным некрозом и кровоизлияниями. Признаки врожденной цитомегаловирусной инфекции могут быть похожи на таковые при врожденном токсоплазмозе.
ЧАСТЬ VIII
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Травмы органа зрения являются одной из наиболее частых причин односторонней слепоты в мире, особенно у молодых людей, 50 % травм приходится на возраст до 30 лет. Глазной травматизм встречается у 1 % населения. 95 % всех пострадавших с травмами требует поликлинического лечения. 20–30 % мест в глазных стационарах заняты больными с травмами органа зрения. Многие из них нуждаются в длительном лечении.
По условиям получения травмы глазной травматизм мирного времени подразделяются на производственные (промышленный и сельскохозяйственный), бытовой (детский и взрослый), спортивный и транспортный. Отдельно выделяют военную (боевую) травму. Каждому виду травмы присущи свои особенности. Так, для сельскохозяйственной травмы характерны значительная загрязненность места ранения, гнойные осложнения, больные несвоевременно доставляются в специализированные отделения, и травмы отличаются большей тяжестью. При спортивной травме, как правило, встречаются контузии. Повреждения в быту часто связаны с пьянством.
Глазные травмы разделяют на механические (ранения и контузии), термические (ожоги и отморожения), химические (с контактным и резорбтивным действием), поражения лучистой энергией и др.
По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые травмы. Иногда выделяют особо тяжелую травму, при которой наступает потеря глазного яблока, слепота. Классификация по степени тяжести является динамической. В конце лечения травма может относиться к более тяжелой, чем при первичной ее оценке.
При локализации выделяют травмы орбиты, придаточного аппарата глаза и глазного яблока.
При глазной травме первая медицинская помощь должна быть оказана в ближайшем лечебном учреждении, первичная специализированная помощь – в ближайшем офтальмологическом кабинете или стационаре. Если больной нуждается в специализированной хирургической помощи, его следует транспортировать в офтальмологическое отделение больницы. Прогресс в лечении повреждений глаз связан с достижениями микрохирургии; улучшилось качество хирургической обработки ран, производится щадящее оперативное вмешательство, одномоментная и исчерпывающая хирургическая операция. Своевременно оказанная квалифицированная помощь может предупредить тяжелые последствия и сохранить больному зрение. Классификация глазного травматизма Общепринятой, единой классификации нет.
1. Вид повреждения: промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, школьный, спортивный, военный:
1) механические: контузия, непрямое ранение, прямое ранение;
2) ожоги: химические, термические, термохимические, лучевые;
2. Локализация повреждения: вспомогательные органы и глазницы (веки, слезные органы, конъюнктива); фиброзная капсула глаза (роговицы, склера); внутренняя капсула глаза (роговицы, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка, зрительный нерв).
3. Отягощающие факторы повреждения:
1 – инородное тело;
2 – нарушение ВГД;
3 – инфицирование;
4 – внутриглазное кровоизлияние.
4. Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая, особо тяжелая.
Легкая степень тяжести – повреждения, не угрожающие понижением функций глаза.
Средняя – угрожает понижением функций глаза. Тяжелая – угрожает потерей функций. Особо тяжелая – угрожает потерей глаза. Для ожогов.
I – легкая – гиперемия, эрозия, легкий отек.
II – средней тяжести – ишемия, пленки, интенсивные помутнения.;
III – тяжелая степень – некроз кожи, конъюнктивы, склеры (но не более 1/2 поверхности).
IV – особо тяжелая степень – поражение более 1/2 поверхности, фарфоровая роговицы и ее перфорация.
ГЛАВА 1
РАНЕНИЯ ВЕК И КОНЪЮНКТИВЫ
Ранения век и конъюнктивы выглядят различно в зависимости от характера повреждающего фактора и места его приложения. В одних случаях это могут быть небольшие кровоизлияния под кожу, а в других – обширные отрывы и разрывы век. Повреждения век нередко сочетаются с повреждением окружающих частей лица, костей глазницы и глазного яблока, которые не всегда сразу бросаются в глаза.
Размер и внешний вид раны века и конъюнктивы могут не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глуб-жележащих отделов. Поэтому каждого обращающегося за помощью по поводу любого повреждения век необходимо тщательно осмотреть для выявления таких скрытых нарушений. В этих случаях обязательно исследование остроты зрения, прозрачных сред и глазного дна.
Повреждение век и конъюнктивы часто сопровождается отеками и гиперемией кожи и подкожным кровоизлиянием. Иногда появляются ссадины или раны. При этом необходимо проверить наличие подкожной эмфиземы, свидетельствующей о сопутствующем нарушении целости и костей носа и его придаточных пазух.
Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими только кожу или кожу вместе с мышечным слоем, или же глубокими (сквозными), распространяющимися на все слои века, в том числе и на конъюнктиву, с повреждением или без повреждения свободного края. Сквозная рана века обычно зияет, края ее расходятся вследствие сокращения круговой мышцы глаза. Наиболее тяжелым поражением является полный отрыв века у наружного или внутреннего угла глаза. Отрыв у внутреннего угла сопровождается разрывом слезного канальца. При этом нарушается отток слезы, возникает слезотечение. Повреждения век могут сопровождаться дефектом тканей. После травм век может развиться их рубцовая деформация. Ранения и контузии век сопровождаются обширными подкожными и подконъюнктивальными кровоизлияниями. Это связано с васкуляцией век. Распространению крови способствуют легко растяжимая кожа век и рыхлая клетчатка. При кровоизлиянии их под кожу век специального лечения не требуется, можно ограничиться лишь назначением в первые сутки холода (местно).
Лечение. Больным с ранением век необходимо ввести противостолбнячную сыворотку. Обработку ран век следует проводить на микрохирургическом уровне.
Особенности хирургической обработки:
1) идеальное сопоставление линии ресниц;
2) правильное сопоставление переднего и заднего края;
3) наложение глубоких швов и на хрящ послойно, затем на линии фасций, затем на кожу;
4) на нижнее века необходимы еще и тракционные швы;
5) при дефекте века можно сделать наружную контотомию, пластику, наложить швы на кожу.
Если имеется отрыв века – по причине хорошей васкуляции нельзя отсекать веки, даже если они висят "на волоске". При обработке следует сохранять каждый миллиметр ткани, чтобы избежать укорочения и деформации век. При несквозном ранении век на кожу накладывают швы из тонкого шелка или волоса. При сквозном ранении века, особенно если рана идет в косом направлении к свободному краю века или перпендикулярно ему, швы накладывают "в два этажа": на конъюнктивально-хрящевую часть и на кожно-мышечную. Сначала зашивают хрящ и конъюнктиву, для чего необходимо вывернуть веко. Если же свободный край века поврежден, то первым накладывается шов близко от свободного края, или через интермаргинальное пространство. Наложенный шов стягивают, но не завязывают для удобства наложения других швов. Только после наложения и завязывания остальных швов завязывают первый шов. Нитки коротко обрезают, веко расправляют. Накладывают швы на кожу. За веки закладывают 30 %-ную альбуцидовую мазь. На глаз накладывают повязку. Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Перевязки делают ежедневно. Швы снимают на шестой день.
РАНЕНИЕ ВЕКА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СЛЕЗНОГО КАНАЛЬЦА
При ранении верхнего века, верхне-внутреннего края возможно ранение слезной железы. Если она выпадает в рану, также происходит разрушение слезного мешка, нижнего слезного канала. При поражении слезного канальца – основная трудность (при хирургической обработке) – нахождение "устья" проксимального конца канальца. Это делается с помощью специального спирального зонда с отверстием на закруг-ленном конце. Один из концов зонда проводят через слезную точку сохранившегося канальца в слезный мешок, а затем – ретроградно – в проксимальную часть разорванного канальца. Затем в отверстие вращением зонда мандрен втягивают в слезные канальцы. Далее зонд вводят в другую слезную точку и второй конец мандрена втягивают в дистальный участок разорванного канальца. На края канальца накладывают 2–3 погружных шва и рану века ушивают. Концы мандрена с перехлестом подклеивают пластырем к коже щеки и лба. Чтобы снизить эластичность мандрена в середине, его заранее надрезают бритвой на 2/3 толщины. Посте втягивания этой зоны в слезный мешок мандрен легко складывается пополам и лежит, не деформируя канальцы. Через 2–3 недели мандрен удаляют.
РАНЕНИЕ КОНЪЮНКТИВЫ
Ранение конъюнктивы глазного яблока изолированно встречается редко, чаще оно сопутствует ранению глазного яблока. Рана конъюнктивы не зияет даже при значительной длине. Поэтому в ушивании она не нуждается. Зияние раны слизистой оболочки свидетельствует о сопутствующем повреждении и эластичной теноновой капсулы. При этом прежде всего осуществляют ревизию раны, чтобы выяснить, не повреждена ли склера. На поверхности конъюнктивы нередко задерживаются мелкие инородные тела, они видны при внешнем осмотре.
Довольно часто инородное тело задерживается на конъюкн-тиве под верхним веком. Расположенное здесь инородное тело доставляет много неприятных ощущений (боль, усиливающаяся при мигании, выраженная светобоязнь). Такое инородное тело травмирует роговую оболочку. Инородные тела необходимо сразу же удалять. На рану конъюнктивы более 5 мм длины необходимо наложить швы из тонкого шелка, предварительно анестезируя конъюнктиву закапыванием 1 %-ного раствора ди-каина. В конъюнктивальную полость закладывают альбуцидо-вую или другую дезинфицирующую мазь. Швы снимают на 4-5-й день. Рана конъюнктивы, длина которой менее 5 мм, наложения швов не требует. В этих случаях назначают больным 20 %-ный раствор альбуцида в виде капель или мази.
РАНЕНИЯ НАРУЖНОЙ МЫШЦЫ ГЛАЗА
Иногда ранение конъюнктивы и теноновой капсулы захватывает и наружную мышцу глазного яблока. Сшивание мышцы необходимо лишь при полном ее отрыве от склеры. Надо разыскать проксимальный отдел мышцы и пришить его к культе сухожилия двумя швами кетгутом. Но это сделать нелегко ввиду тенденции мышцы к ретракции. Тогда тупым путем (за счет раздвигания концов ножниц) вскрывают соединительнотканное влагалище мышцы, лучше со стороны тенонова пространства, чтобы не войти в орбитальную клетчатку и не повредить аппарата подвески глаза к стенкам глазницы. Если ранение не свежее и ретракция значительная, то следует ориентироваться на пласты тканей, наиболее подвижные при попытках активного поворота глаза в нужную сторону. В крайнем случае из них вырезают ленту шириной около 1 см, которая содержит впаянную мышцу. Ее и подшивают к мышечной культе на глазном яблоке.
ГЛАВА 2
ТРАВМЫ ОРБИТЫ
Причины, вызывающие повреждения орбиты, разнообразны: удар тяжелым предметом, ушиб при падении, внедрение инородных тел и другие. Ранящими предметами могут быть ножи, вилки, карандаши, лыжные палки, ветки, дробь или пуля при огнестрельном ранении. Изолированные повреждения орбиты бывают сравнительно редко. Чаше встречаются сочетания травмы с повреждением глазного яблока и его придаточного аппарата, а также комбинированные поражения с травмой головного мозга или повреждением придаточных пазух носа. Поэтому при обследовании больного надо обращать внимание на мозговые симптомы (потеря сознания, рет-роград-ная амнезия, рвота и т. д.). В обследовании иногда необходимо участие нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога.
Таким образом, все травмы орбиты разделяются на тупые: прямые (удар непосредственно в область орбиты); непрямые (трещины и переломы, распространяющиеся с других костей черепа) и огнестрельные.
Классификация:
1) неогнестрельные составляют 79 %; огнестрельные – 21 %;
2) контузии и ранения (обычно с повреждением мягких тканей орбиты, иногда глазного яблока);
3) открытые и закрытые повреждения;
4) повреждения орбиты может сопровождаться внедрением инородного тела.
Тяжесть повреждения орбиты определяется:
1) по степени нарушения костных стенок;
2) по положению костных отломков;
3) по кровоизлиянию в орбиту;
4) по внедрению инородных тел;
5) по сопутствующим повреждениям глаза;
6) по повреждению вещества головного мозга, придаточных пазух носа.