Если рана располагается параллельно экватору, то обычной иглой можно наложить только перекрестно-матрацный (Х-образный) шов, который плохо адаптирует края раны. В этих случаях применяют иглы Ома (из набора для хирургии отслойки сетчатки), которые специально созданы для прошивания тканей в глубине раны движением "на себя". Такой иглой прошивают сразу обе губы раны – заднюю, а затем переднюю, удерживая их край достаточно прочно.
Разрушение глазного яблока. Когда ранение фибринозеной капсулы очень обширно и потеря стекловидного тела настолько велика, что сохранить глазное яблоко нельзя, прибегают к первичной энуклеации. Все лоскуты оболочек должны быть разысканы и удалены, так как оставление даже небольшого участка ткани увеального тракта может свести эффект процедуры на нет. Обычно пытаются восстановить хотя бы общую форму глазного яблока при прочных швах, заполнив его полость тампоном из марлевой турунды или шариков. После того, как глазное яблоко примет округлую форму и известную плотность, его удаляют.
Прободное ранение глазного яблока с внедрением инородного тела. Внутриорбиальные инородные тела, как правило, не подлежат срочному извлечению, так как травматичность поиска нередко повышает опасность оставления их в тканях. Внутриглазные инородные тела, наоборот, почти всегда должны удаляться из-за опасности металлоза, вторичной механической травмы.
Ранение роговицы или склеры, подлежащее хирургической обработке, при наличии обзорных рентгенограммах орбиты в двух проекциях тени металлического осколка. Известно, что сквозные ранения глаза относительно редки (особенно при производственной, а не военной травме). Поэтому, вероятнее всего, данный осколок за пределы глазного яблока не вышел. Чаще такие осколки бывают магнитными и в 1/5 случаев легко перемещаются в полости глаза. На заключительных этапах хирургической обработки раны к ее краям подводится наконечник постоянного глазного магнита Джалиалшвили. Выходит осколок на магнит – хорошо; не выходит – значит, он либо фиксирован в оболочке, или в хрусталике (80 % случаев), либо является немагнитным по своей природе. Сравнительно малая мощность этого магнита и постепенно приближение его к ране создают условия для вполне атравматичного перемещения нефиксированного осколка в полости стекловидного тела и в камерах глаза.
Поэтому риск получить осложнения после этой манипуляции не превышает тот, что может возникнуть после повторной операции со вскрытием глазного яблока.
Ранение роговицы или склеры, подлежащее хирургической обработке, при наличии в зоне видимости немагнитного инородного тела. Немагнитные инородные тела извлекают через рану обычным или специальным пинцетом в зависимости от ее размеров. Для дробинок и других сходных по форме инородных тел используют "ложечковые" инструменты; для полиморфных осколков – инструмент Горбаня с трезубым цанговым захватом; ресницы надежнее всего захватываются пинцетом с плоскими брашнами без накатки; стекло, уголь – пинцетом, на концы которого надеты тонкостенные пластиковые трубочки; для дерева годятся прочные анатомические пинцеты. Если видимый осколок маленький, то лучше удалить его сразу, так как при наложении швов он может ускользнуть внутрь глазного яблока. Когда такой опасности не ощущается, стоит сначала наложить формообразующие швы, чтобы обеспечить возможность быстрой герметизации глаза сразу вслед за выведением крупного инородного тела, поскольку именно эта манипуляция может вскрыть полость стекловидного тела и способствовать его выпадению в рану.
КЛИНИКА ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА С ВНЕДРЕНИЕМ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
При подозрении на попадание инородного тела в глаз, большое значением имеет анамнез-данные о травме и о возможном составе инородного тела и даже его локализации.
Когда осколок проходит через склеру за пределами видимой при обследовании части глаза, входное отверстие в роговице и склере не выявляется.
При ранах роговицы значительных размерах может отсутствовать передняя камера, наблюдаются кровоизлияния в переднюю камеру. Если осколок внедрился в глаз эксцентрично, то при биомикроскопии выявляют отверстие в радужной оболочке. При центральном расположении раны отверстие в радужной оболочке может отсутствовать, но тогда имеется травма хрусталика.
При проникновении инородного тела через хрусталик определяется травматическая катаракта. Помутнение хрусталика может быть разной интенсивности: от полного с выпадением хрусталиковых масс в переднюю камеру, до частичной, задней гелиообразной катаракты. Кровоизлияния в стекловидное тело различной интенсивности чаще наблюдаются при травме инородным телом цилиарного тела или сосудистой оболочки. При внедрении инородного тела больших размеров клинически определяется зияние раны роговицы и склеры с выпадением сосудистой оболочки и стекловидного тела.
При биомикроскопическом исследовании инородное тело иногда выявляется в передней камере, хрусталике или стекловидном теле. В том случае, если можно провести офтальмоскопию (прозрачный хрусталик), инородное тело можно увидеть в стекловидном теле или на глазном дне. Если осколок не виден, то при его диагностике могут помочь следующие клинические признаки:
1) наличие проникающей раны в стенке глаза;
2) обнаружение раневого канала в роговице, радужке и хрусталике;
3) несоответствие между величиной раны и остротой зрения; значительное понижение зрения при незначительной ране глаза;
4) повреждение радужки и хрусталика, кровь в передней камере, кровоизлияние в стекловидное тело;
5) гнойный экссудат в передней камере;
6) пузырьки воздуха в стекловидном теле в течение первых суток после ранения;
7) глубокая передняя камера и гипотония;
8) ирит или иридоциклит у больных, профессия которых позволяет предполагать возможность повреждения глаза инородным телом;
9) односторонний мидриаз спустя 3–6 недель после травмы;
10) локальная или тотальная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы при локализации осколка в радужно-роговичном углу.
Решая вопрос об удалении инородного тела из глаза, необходимо иметь данные о продолжительности пребывания осколка в глазу, его характере, локализации, величине, сопутствующих осложнениях.
Если металлические осколки по какой-либо причине не были удалены из глаз, происходит из постепенное окисление и образуются токсические для тканей глаза, особенно для хрусталика и сетчатки, соединения. При длительном нахождении в глазу железосодержащих инородных тел (от 1 месяца до 3 лет) развивается сидероз, медьсодержащих – халькоз.
Сидероз – есть не что иное, как отложение солей железа в тканях глаза. При сидерозе все ткани глаза пропитаны солями железа – стромы роговицы, отложение пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии роговой оболочки со стороны передней камеры, что создает ее коричневую опалесценцию. При местном сидерозе отмечается пигментация только вокруг осколка.
Передняя камера нормальной глубины или глубокая (при нарушении ресничных связок (цилиновых) и подвывихе хрусталика в далеко зашедших стадиях процесса). Влага передней камеры обычно опалесцирует в результате нахождения в ней мелких частиц железа (желтовато-коричневые пятна).
Радужная оболочка более темная, часто коричневой окраски, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. На поверхности (в криптах) и в строме радужной оболочки могут быть свободные отложения железа. В далеко зашедшей стадии сидероза зрачок вяло реагирует на свет или совсем не реагирует.
В радужно-роговичном углу при гониоскопии выявляют отложение в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлем-мова канала (вспадная пазуха склеры). Иногда отмечается полное блокирование радужно-роговичного угла пигментом, из-за чего зоны раздела не просматриваются.
В хрусталике наряду с помутнениями, вызванными его травмой, в эпителии передней капсулы наблюдаются отложения коричневых зерен пигмента. В начальных стадиях сидероза отложения по зрачковому краю имеют вид бляшек, в более поздних стадиях – пигментных колец, образованных из множества бляшек. В центре зрачка видно коричневое кольцо, в кортикальных слоях – кольцо более светлое, на периферии оно растекается и отмечается в виде отдельных точек. Иногда по раневому каналу хрусталика имеются отложения пигмента. В далеко зашедших стадиях процесса хрусталик может иметь темно-коричневую окраску.
В связи с дегенерацией цинновой связки может отмечаться сморщивание линзы и подвывих ее.
В стекловидном теле обнаруживается выраженная деструкция или помутнения, а также образование шварт.
В сетчатой оболочке клинически определяемые изменения выявляются в далеко зашедшей стадии сидероза. Они проявляются в виде периферического пигментного ретинита, который характеризуется наличием на глазном дней пигментных очагов и в этих случаях напоминает картину изменения при пигментном перерождении сетчатки. В поздних стадиях патологического процесса в центральных участках глазного дна просматриваются крупные пигментные белые атрофические очаги. В тяжелых случаях сидероза диск зрительного нерва ржавого цвета, а при вторичной глаукоме наблюдается глаукома-тозная экскавация зрительного нерва.
При многолетнем нахождении осколка в глазу развитый сидероз встречается в 22 %, далеко зашедший – в 1 % случаев. Клинически выраженные проявления сидероза чаще (в 50 % случаев) встречаются при воздействии инородного тела на ткани глаза в течение 6-12 месяцев. При нахождении осколка в глазу более 3 лет, наблюдаются изменения, характерны для развитого сидероза, несколько реже – свойственные далеко зашедшему процессу.
Если осколок находится в передней камере, то сидероз переднего отдела глаза развивается быстрее.
При внедрении осколка в хрусталик чаще наблюдаются начальные явления сидероза, причем в основном в переднем отделе глазного яблока.
Сетчатая оболочка длительное время остается интактной. От величины инородно тела степень выраженности сидероза не зависит.
Халькоз глаза. Осколки, содержащие в составе медь, окисляясь, приводят к отложению солей меди в тканях глаза – халь-козу. В эпителии и строме роговой оболочки наблюдаются отложения мельчайших зернышек голубого, золотисто-голубого или зеленого цвета. Задняя поверхность роговицы мутно-зеленой окраски. Ближе к лимбу зерна пигмента обычно располагаются главным образом на роговице и у верхнего и нижнего лимба в виде полос, идущих к лимбу (сверху полосы широкие, снизу – узкие).
Радужная оболочка окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет, у зрачкового края ее отложение пигмента коричневого цвета. Отмечается усиление зоны корнеосклеральных трабекул. Пигментация имеет рыжеватый, рыже-коричневый или желтый оттенок и отличается от обычной пигментации темно-серого цвета, наблюдающейся после циклита. Наиболее выраженной пигментация бывает вблизи инородных тел, в радуж-но-роговичном углу или в глубоких слоях периферической части роговицы.
Кольцо на передней капсуле хрусталика, соответствующее по ширине зрачку с отходящими от него радиально лучами помутнения, напоминающее фигуру подсолнечника, – постоянный признак халькоза.
В стекловидном теле – выраженная деструкция, халькоти-ческие изменения носят характер грубых плавающих нитей и пленок, усеянных блестящими точками, могут быть кирпич-но-красного оттенка. Наблюдаются разжижение стекловидного тела различной степени выраженности, а также образование шварт и соединительнотканных тяжей. Эти изменения наблюдаются при далеко зашедшей стадии процесса.
В более поздние сроки халькоза отмечается кирпично-красный оттенок стекловидного тела, более выраженный на стороне, где располагается инородное тело.
Клинически выраженный халькоз сетчатки встречается редко. Изменения локализуются преимущественно в области желтого пятна, где определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы, цвет которых варьирует от желтоватого до медно-красного. Очажки имеют металлический блеск. Ранние проявления халькоза обычно офтальмоскопически не выявляются. Клиническая картина халь-коза и степень выраженности патологического процесса различны. Величина осколка не оказывает особого влияния на степень выраженности халькоза. Вокруг медного осколка, находящегося в глазу, всегда идет воспалительный процесс, образуется зона асептического нагноения. Ткань в этой зоне расплавляется, образуется абсцесс и создаются условия для перемещения осколка. Медные инородные тела нередко приводят глаз к атрофии.
Классификация металлозов. При длительном пребывании химически активного инородного тела в оболочках и жидкостях глазного яблока возникает комплекс однотипных дистрофических изменений, наличие которых имеет решающее значение при определении тактики лечения последствий такого рода травм глаза.
В классификации металлозов выделяют четыре основные стадии патологического процесса.
I стадия (скрытый, латентный период) – отсутствуют клинические изменения глаза, характерные для сидероза и алко-лоза, дистрофических изменений нет, острота зрения до 1,0, поле зрения нормальное. Характерные для металлоза изменения отсутствуют; имеются инородные тела, рубец роговицы, отверстие в радужке, травматическая катаракта, незначительные изменения стекловидного тела (травматического характера), выявляемые в свете щелевой лампы.
II стадия – начальный металлоз – слабо выраженные начальные изменения одной или двух оболочек глаза, острота зрения до 1,0, после зрения нормальное. Для этой стадии характерны пылевидные отложения на радужке, небольшие и единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика, небольшая пигментация на задней поверхности роговицы, изменения в радужно-роговичном углу в виде слабой эндогенной пигментации шлеммова канала, слабовыраженные, выявляемые при биомикроскопии изменения стекловидного тела в виде начальной зернистой или нитчатой деструкции, начальные изменения сетчатки, незначительное снижение электрической чувствительности, лабильности.
III стадия – развитой металлоз глаза – выраженные дегенеративные изменения двух или трех оболочек глазного яблока, острота зрения снижается до 0,5–0,6, поле зрения сужено на 10°.
Отмечаются выраженные изменения в переднем отделе глаза (рогоивце, радужке, хрусталике) и сетчатке. Изменение цвета радужки и отложение пигмента на передней капсуле хрусталика не в виде отдельных глыбок, а уже в виде сидерической иди халькотической катаракты; изменения радужки и хрусталика или хрусталика и стекловидного тела, или хрусталика и сетчатки. В стекловидном теле дегенеративные изменения в виде ватообразных помутнений, хлопьев, развитой ме-таллоз сетчатки.
IV стадия – далеко зашедший металлоз глаза – грубые, выраженные дегенеративные изменения всех оболочек и жидкостей глазного яблока, пониженная лабильность и чувствительность, острота зрения снижена до светоощущения – 0,1, поле зрения сужено до 10° и более или отсутствует. Обильное диффузное отложение пигмента в радужке, помутнения хрусталика. В этой стадии процесса отмечаются такие тяжелые осложнения, развивающиеся при длительном пребывании в глазу химически активного инородного тела, как повышение внутриглазного давления, отслойка стекловидного тела и сетчатки.
ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ГЛАЗА
Приведенная классификация металлозов позволяет провести раннюю диагностику и правильно решить вопрос о хирургическом вмешательстве, особенно при длительном пребывании инородного тела в глазу, особенно в тех случаях, когда удаление осколка представляет большие технические трудности. Во всех случаях необходимо стремиться к возможно раннему извлечению осколка из глаза.
В первой стадии процесса от удаления осколка временно можно воздержаться, если железо– или медьсодержащее инородное тело находится в макулярной или парамакулярной области, в прозрачном хрусталике.
Вторая стадия развития – особое внимание уделяются электрофизиологическим исследованиям. При начальных изменениях переднего отдела глаза от удаления осколка можно воздержаться; если же выявляются изменения в сетчатке, характерные для сидероза или халькоза, это является основанием для удаления инородного тела.
Третья стадия – при развитом процессе удаление инородного тела показана во всех случаях при любой локализации осколка.
Четвертая стадия – при далеко зашедшем процессе удаление инородного тела показано, когда сохранено зрение (обычно не более 0,1). Если острота зрения низкая, в пределах све-тоощущения, то удаление осколка нецелесообразно, так как, несмотря на его извлечение, функции глаза полностью утрачиваются в связи с обильным накоплением солей железа или меди в тканях глаза и прогрессированием процесса.
Предлагаемая классификация позволяет установить показания экстракции катаракты у больных с явлениями сидероза и халькоза. При I, II, III стадии развития процесса экстракция катаракты может быть показана. При далеко зашедшей стадии удаление мутного хрусталика не дает должного оптического эффекта, в связи с чем операцию делать нецелесообразно.
Все больные, у которых инородное тело своевременно не удалено из глаза, должны находиться под постоянным наблюдение офтальмолога. Профилактический осмотр таких больных обязательно проводят каждые шесть месяцев.
ПРОФИЛАКТИКА И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИДЕРОЗА И ХАЛЬКОЗА ГЛАЗА
Профилактика сидероза и халькоза заключается, прежде всего, в хирургическом вмешательстве как можно в ранние сроки попадания химически активных инородных тел в ткани глаза. Однако трудно решить вопрос о профилактике сидероза и халь-коза в неоперабельных случаях или когда инородное тело длительное время находилось в тканях глаза, где уже под влиянием металлоинтоксикации уже произошли изменения в тканях глаза и после удаления осколка возможно дальнейшее развитие патологического процесса.
Лечение сидероза. Для профилактики сидероза рекомендуют использовать токи индукции высокой частоты. Так как одним из первых нарушений при сидерозе является понижение темновой адоптации, в качестве лечебного воздействия при этом заболевании применяют витамин А, так как он оказывает определенное благоприятное воздействие на ткани глаза при сидерозе.
Для лечения сидероза рекомендуют унитол (антидот тяжелых металлов) – курсами: первые 2 дня 3 раза в день по 7,5 мл 5%-ного раствора унитола, последующие 5 дней по 5 мл 3 раза в день внутримышечно. В амбулаторных условиях применяют раствор унитола по 3 мл 1 раз в день. Курс лечение 30 дней. Всем больным в конъюнктивальный мешок пораженного глаза закапывают 5 %-ный раствор унитола от 4 до 6 раз в день. При воспалительных явлениях, вызванных длительным пребыванием в глазу железосодержащего инородного тела, проводят симптоматическое лечение (инстилляции атропина, корти-зола, дезинфицирующих средств, антибиотиков). Можно также применять подконъюнктивальные инъекции 5 %-ного раствора унитола по 0,2 мл ежедневно, курс лечение 15 дней, в год – четыре курса.
Положительное влияние унитола при сидерозе отмечено и после удаления осколка – у ряда больных предотвращается дальнейшее развитие процесса, поэтому унитол рекомендуют применять как для профилактики, так и для лечения сидероза глаза.