Возможность получения оптических результатов в этой стадии меньше, чем в стадии начальных изменений.
III стадия – посттравматической субатрофии при быстро или медленно прогрессирующей форме течения. Характерен нестихающий эндофтальмит в сочетании с внутриглазным инородным телом или без него. Посттравматическая абсолютная или почти абсолютная болящая глаукома. Грубые изменения в области стекловидного тела, отслойка сетчатки. Острота зрения ноль, светоощущение с неправильной светопроекцией.
III стадия – стационарная субатрофия – увеита нет. Негрубая патология стекловидного тела. Если отслойка сетчатки есть, то она ограниченная. Размеры глаза в течение года не уменьшаются. Прогноз благоприятный. Эта форма имеет три стадии:
I стадия – начальная: размеры глаза 23–18 мм;
II стадия – развитая – 20–17 мм;
III стадия – глаз – 15–17 мм, в стекловидном теле – фиброз.
Лечение субатрофии глаза направлено на улучшение гемодинамики, обменных процессов; на борьбу с иридоцклитом.
Методы консервативного и хирургического лечения:
1) микрохирургическая техника обработки раны;
2) профилактика и лечение внутриглазной инфекции;
3) назначаются препараты с антипростагландиновой активностью, глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота, бутадион, индометацин;
4) ангиопротекторы;
5) улучшение обменных процессов (диатермия, аппликации парафина, электрофорез с различными препаратами);
при начинающейся субатрофии с явлениями стойкой гипотонии назначают:
1-й день – 3 %-ный раствор натрия хлорида субконъюнкти-вально по 0,5-10-15 инъекций;
2-й день – 2 %-ная но-шпа 0,1–0,3 субконъюнктивально; 3-й день – 1 %-ный рибофлавин или через день дексон, 5 %-ный раствор кофеина по 0,3–0,4.
Курсы 3–4 в год в зависимости от стадии процесса и его стабилизации по 10 дней каждого препарата.
Посттравматическая атония ресничного тела также может приводить к застою в хориоидальном кровообращении с последующей экссудацией в супрахориоидальное пространство, развитием гипотонии и невосстановлением передней камеры. Применение при этом пилокарпина усиливает кровоток через радужку и ресничное тело примерно на 100–200 %, а также кислородный обмен в ресничном теле примерно вдвое и позволяет в короткие сроки нормализовать гемодинамику в увеальном тракте. Атропин такого влияния не оказывает.
При субатрофии глаза и явлениях острого посттравматического иридоциклита проводят лечение по схеме, включающей инстилляции кортикостероидов (до 6-12 месяцев), введение их под конъюнктиву (10–15 раз) или в виде эндоназального электрофореза (15–20 процедур).
Из общего лечения рекомендуют применять бутадион в течение двух недель, димедрол или супрастин 10 дней, хлорид кальция, рутин, аскорбиновую кислоту в течение 1 месяца, а затем, при наличии показаний, индометацин 4 – 6 месяцев.
Купирование острого иридоциклита во многих случаях достигается через 2 – 4 недели после начала лечения. В случаях тяжелых форм иридоциклита при отсутствии эффекта от лечения и невозможности провести оперативное вмешательство, рекомендуется назначать кортикостероиды внутрь по схеме длительно – 55–65 дней (700-1 000 мг преднизолона) для взрослых и 45–55 дней (500–700 мг для детей). Во время лечения осуществляют контроль над общим состоянием больного, массой тела, кровяным давлением, содержанием сахара в крови.
Хирургические методы лечения проводят только в спокойном состоянии. До хирургического вмешательства – 1–2 курса консервативного лечения. Операции направлены на восстановление нормального положения цилиарного тела.
Система хирургических вмешательств. Проводится: с целью сохранения объема глаза – швартотомия; борьба с гипотонией; мелиорация рубцовых тканей – пересадка роговицы; устранение факторов, которые поддерживают воспаление, – травматические катаракты, инородные тела. При отсутствии воспаления производят тонкостенное протезирование ("чешуйка").
Косметическое протезирование противопоказано: при иридоциклитах; в ранние сроки – до 1 года посте травмы; при рубцах.
IV. Посттравматические бельма роговицы.
Слепота очень часто развивается при осложненных посттравматических бельмах и является очень важной социальной проблемой. Единственной возможностью восстановления зрения у этих больных является микрохирургическая реконструкция переднего отдела глаза.
Классификация посттравматических бельм.
1. Посттравматические бельма, развивающиеся в результате проникающего ранения роговицы без вовлечения глубже-лежащих оболочек глаза – имеются проникающие рубцы роговицы различной плотности, протяженности и формы – от линейных до звездчатых.
2. Бельма характеризуются наличием рубцов роговицы, спаянных с радужкой на различном протяжении. Васкулиза-ция более выражена. Наличие передних синехий.
3. Наличие рубцов (бельм) роговицы с передними синехия-ми и полной травматической катарактой. Канртина может быть разнообразной – бывают различные локализации и характер синехий, а также интенсивность помутнения хрусталика.
4. Те же изменения роговицы с наличием пленчатой катаракты. Возможны задние синехии.
5. Грубые изменения в роговице, отмечаются передние и задние синехии, травматическая катаракта и изменения в стекловидном теле.
6. Кроме вышеописанных изменений, имеется отслойка сетчатки и проявления субатрофии глазного яблока.
Эта классификация изменений глаза дает возможность установить показания к операции, целесообразность ее проведения и особенности хирургического вмешательства.
Виды реконструктивных операций при бельмах с пересадкой роговицы в зависимости от категории изменений.
При I категории выполняют частичную сквозную пересадку роговицы по общепринятой методике.
При II категории – пересадка роговицы с иссечением рубцов и синехий. Если синехии расположены в зрачковой области, ее отделяют от рубца для сохранения формы зрачка. При расположении синехии у лимба ее отсекают, чтобы не сформировалась синехия с трансплантатом.
При наличии дефекта радужки производят иридопластику, но принцип иммобилизации радужки должен сохраняться.
При бельмах III категории показана реконструктивная операция – частичная сквозная пересадка роговицы с иридо-пластикой и экстракцией катаракты.
При травматических бельмах IV категории первым этапом операции является реконструкция передней камеры и пересадка роговицы, вторым – экстракция катаракты.
При изменении V категории рекомендуется проведение комплекса вышеописанных вмешательств с предварительным круговым наложением силиконовой ленты.
Послойная пересадка роговицы. Ее осуществляют по принципам микрохирургии, и она имеет ряд особенностей, связанных с посттравматическими изменениями. При послойном иссечении поврежденной ткани роговицы максимально иссекают по площади и глубине измененные участки, но сохраняют прозрачную ткань, особенно вблизи лимба, но не ближе чем на 1,5 мм кнутри от лимба, чтобы не повредить краевую петлистую сеть и избежать последующего врастания сосудов в трансплантат. Фиксацию трансплантата у всех больных производится швами. В качестве шовного материала применяют шелк 8/0, этилон, этилон 8/0 и 10/0. После фиксации трансплантата швами выкраивают лоскут из верхней части конъюнктивы глазного яблока, располагают его эпителием к трансплантату, покрывают лоскутом конъюнктивы трансплантат и укрепляют непрерывным швом. Конъюнктивальное покрытие самостоятельно отходит через 2–3 недели; на этот срок обеспечивается надежная герметизация раны и предохраняет швы от разволокнения и смещения веками. Конъюнктивальное покрытие является наиболее физиологичным по сравнению с любой другой тканью, при этом аутоконъюнктива обеспечивает дополнительное питание трансплантата, способствует сохранению постоянной оптимальной температуры и влажности в области послеоперационной раны, улучшает условия регенерации эпителия.
Операционные осложнения у больных во время послойной кератопластики развиваются не часто. Если трансплантат очень тонкий, может произойти повреждение его – перфорация. Более тяжелыми осложнением является перфорация собственной роговицы больного при попытке удалить мутные слои.
Если в роговицу врастают крупные сосуды, может возникнуть кровотечение под трансплантат. Для предотвращения кровотечения за 1 месяц до операции проводят лазерокоагуляцию сосудов, а во время операции производят термокоагуляцию или криопексию сосудов. Применяются также гемостатические губки, орошение раны растворами дицинона или адреналина. Кровоизлияния под трансплантат неблагоприятно сказываются на приживление пересаженной роговицы.
Частичная сквозная кератопластика без дополнительных вмешательств при последствиях травм глаза. Показанием к этой операции является наличие центрально или парацентрально расположенного рубцового помутнения всех слоев роговицы, не сращенного с радужкой и хрусталиком и не осложненного вторичной глаукомой, при этом острота зрения ниже 0,1. При неправильной форме посттравматического бельма вместе с мутным участком роговицы удаляют большую часть прозрачной, неизмененной ткани роговицы. Чтобы максимально сохранить здоровую прозрачную роговицу, выкраивают трансплантаты атипичной формы – треугольной, квадратной, ромбовидной, овальной – в зависимости от формы рубца. Правильная фиксация сквозного трансплантата имеет большое значение. Трансплантат фиксируется узловатыми швами в комбинации с непрерывным швом (комбинированный метод). Используют шелковые этиловые, этилоновые, супрамидные нити 8/0-10/0 в качестве шовного материала.
Восстановление передней камеры после пересадки роговицы производится введение в нее солевого раствора, тауфона, гиалона и пузырька стерильного воздуха с помощью тонкой иглы-шпателя, которая вводится в переднюю камеру между швами, или через парацентез. Лечение больных данной группы в исключении сильнодействующих видов терапии. Применяют кортикостероиды в каплях и мазях в малых дозах, назначают антиоксиданты в виде капель и облепиховое масло.
Сквозная реконструктивная кератопластика. Эта операция производится тогда, когда необходимо выполнить вмешательства на радужке, хрусталике, стекловидном теле наряду со сквозной кератопластикой. Необходимость таких вмешательств возникает после тяжелого проникающего роговичного, роговично-лимбального и роговично-склерального ранения.
Сквозная кератопластика иногда комбинируется с иридо-пластикой и экстракцией катаракты; с экстракцией катаракты, витрэктомией и иридопластикой; экстракцией катаракты и витрэктомией.
Реконструктивную операцию, как и сквозную кератопластику при посттравматических изменениях начинают с подшивания кольца Флеринга или другого подобного устройства, что обеспечивает профилактику коллапса глазного яблока и улучшает условия проведения операции.
Иссекая сращенный рубец роговицы, необходимо максимально сохранить структуру подлежащих тканей и стараться не травмировать их. Поэтому сквозную трепанацию производят только на ограниченном участке роговицы, свободном от сращений, с наличием передней камеры на этом месте.
Если после иссечения мутной роговицы обращает на себя внимание узкий ригидный зрачок, то его расширяют с помощью кругового иссечения по зрачковому краю или радиальных насечек. Однако до этого сначала устраняют синехии и вводят ми-дриатики, так как эти мероприятия обеспечивают достаточное расширение зрачка.
Осложнения: наиболее тяжелым осложнением сквозной кератопластики является повреждение прозрачного хрусталика при операции. В таких случаях следует удалять хрусталик. Кровотечения из радужки останавливают с помощью гемоста-тической губки или путем орошения растворами дицинона или аминокапроновой кислоты.
Незначительный отек трансплантата к 3–5 дням отмечается у всех больных, который обычно исчезает к 14–16 дням после местного лечения в виде инстилляций раствора витаминов и глюкозы.
Трансплантаты приживаются прозрачно в 75 % случаев, полупрозрачно – в 14,6 %, мутно – в 10,4 % случаев.
Послеоперационное лечение. Основной целью послеоперационного лечения является воздействие на процесс приживления сквозного роговичного трансплантата для сохранения его прозрачности.
Лечение в послеоперационном периоде состоит из антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, антиоксидантной, стимулирующей и иммунодепрессантной терапии, а также витаминотерапии. Применяются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные, десенсибилизирующие (супрастин, димедрол, пипольфен, хлорид кальция), витаминные препараты, мидриатики, миотики, средства, снижающие внутриглазное давление, ангиопротекторы (дици-нон, рутин, аминокапроновая кислота), различные симптоматические средства.
Для свободнорадикального окисления в роговице больного и трансплантате используются антиоксиданты – токоферо (эре-вит) и хондроктинсульфат (хонсурид). Токоферол применяют в виде инстилляций (по 2 капли 2–6 раз в день) и инъекции. Токоферол в виде масляного раствора витамина Е вводят субконъ-юнктивально 1 раз в неделю по 0,3–0,5 мл в течение 3 недель после операции.
Хонсурид – препарат, выпускаемый в виде белого порошка: по 10 мг хонсурила, который растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и инстиллируют в конъюнк-тивальную полость 4–8 раз в день.
Для стимуляции процессов регенерации роговичной ткани используют облепиховое масло (с 5–7 дня в течение месяца), профтальмол (0,25 %-ный раствор очищенного прополиса закапывают 6–8 раз в день в конъюнктивальную полость в течение месяца).
При трансплантации иммунодепрессантную терапию осуществляют с помощью кортикостероидов, АЛГ, В-лучей и физиотерапии. Кортикостероиды назначают с 3–5 дня в виде капель всем больным, инъекции препарата тем больным, у которых имеется воспаление глаза. Суспензию гидрокортизона (1 %-ную) вводят субконъюнктивально по 0,5 мл 1 раз в 5–7 дней в комбинации с дексаметазоном (0,3–0,5 мл ежедневно в течение 3 недель). Затем производят инъекции кортикостероидов, комбинируя их с применением 1 %-ной гидрокортизо-новой преднизолоновой мазью и с помощью физиотерапевтических методов – электрофореза или фонофореза.
При сильно выраженном воспалении глаз, которое встречается при посттравматических бельмах редко применяют гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон, урбазон; внутрь по 5 мг по схеме (5 таблеток ежедневно, затем уменьшают каждые 5 дней на 1/2 таблетки). В конце курса лечения (10–14 дней) принимают 1/4 таблетки, чтобы избежать синдрома отмены препарата.
У больных с тяжелыми васкуляризованными рубцами роговицы и неблагоприятным послеоперационным течением применяют АЛГ (субконъюнктивальные инъекции, в каплях).
Лечение физиотерапевтическими методами – магнитоте-рапия (7-10 мин), курс – 15 процедур. Магнитотерапию назначают на 5-20 день после операции.
Для профилактики врастания сосудов применяют инстил-ляции цитостатического препарата тиофосфамида – 0,01 г разводят в 5 мл дистиллированной воды и закапывают в конъюнк-тивальную полость 6–8 раз в сутки в течение двух недель, начиная с 3–5 дня после операции.
V. Травматическая катаракта.
Травматическая катаракта – наиболее частое осложнение проникающих ранений переднего отрезка глазного яблока (в 23–48,6 %). При проникающих ранениях глаза, переднего его отдела часто повреждается передняя капсула хрусталика, что приводит к его набуханию и помутнению в первые же часы после травмы. Образование и развитие травматической катаракты связано с характером травмы. Методика хирургической обработки раны оказывает большое влияние на исход травматической катаракты, а также медикаментозная терапия. Введение в лечение таких лечебных средств, как фонурит, диа-карб, глицерол – снижающих гипертензию, а также кортико-стероидов, подавляющих аллергическую реакцию и явления травматического иридоциклита, осложняющего часто травматическую катаракту – оказывают значительное влияние на исход травматической катаракты.
Консервативные мероприятия часто не дают нужного эффекта, и в таких случаях решается вопрос о хирургическом вмешательстве – экстракции травматической катаракты. Своевременное проведение парацентеза имеет большое значение для исхода раневого процесса. Оптимальным сроком выполнения парацентеза является конец первой и начало второй недели после ранения, но при условии достигнутой герметичности раны. Лечение травматической катаракты фактически начинается с проведения хирургической обработки проникающей роговичной раны. Некоторые авторы считают необходимым удалять набухающие травматические катаракты в течение первых двух недель после повреждения. В отделенные сроки после травмы при полных катарактах рекомендуется криоэкстрак-ция, при пленчатых – иссечение пленки в области зрачка через небольшой роговичный разрез.
При свежих проникающих ранениях глаза можно произвести экстракцию катаракты с использованием современной аппаратуры – факоэмульсификатора, витриотомов (лепсэктомия).
Экстракцию осложненной катаракты производят как инт-ракапсулярно, так и экстракапсулярно. Предпочитается экс-тракапсулярная экстракция с использованием аппаратной техники – факоэмульсификатора, витриотомов.
Хирургическая тактика в случае стационарной посттравматической катаракты давностью более месяца зависит от характера помутнения хрусталика и его положения. При полной посттравматической катаракте с различной степенью помутнения и отсутствием сопутствующих осложнений показана экстракция любым методом. Больным молодого возраста проводится факоэмульсификация или лепсэктомия, в возрасте старше 50 лет – экстракапсулярная экстракция катаракты. Правильно произведенная полноценная обработка с реконструкцией переднего отдела глаза в значительной мере определяет степень реабилитации больных с травмами органа зрения.
VI. Посттравматическая глаукома.
Одним из наиболее тяжелых осложнений механических травм глаза является посттравматическая глаукома – одна из основных причин слепоты и инвалидности. При глазном травматизме инвалидность в 17,2-35,7 % случаев обусловлена вторичной глаукомой. Причиной возникновения глаукомы после травмы являются посттравматические изменения переднего отрезка глаза, а также результатом сосудисто-нервных изменений рефлекторного характера.
Повышение внутриглазного давления в поздние сроки после травмы связывают с посттравматическими изменениями. Одним из механизмов развития глаукомы считают постоянную тракцию передних синехий во время сокращения зрачка, что ведет к раздражению радужки и ресничного тела и к усилению секреции внутриглазной жидкости. Кроме этого, в углу передней камеры происходят изменения, затрудняющие отток камерной влаги. Второй распространенной причиной посттравматической глаукомы является травма хрусталика (29–39 %), ее называют факогенной.
Причиной факогенной глаукомы являются: выхождение хрусталиковых масс в переднюю камеру с последующим набуханием их и развитием травматического иридоциклита; набухание травматической катаракты; быстрое рассасывание травматической катаракты (резорбция); смещение хрусталика в переднюю камеру.