Своевременность в оказании медицинской помощи достигается хорошей организацией розыска, выноса и вывоза (эвакуации) пораженных из очага на этапы медицинской эвакуации, максимальным приближением 1–го этапа к районам возникновения потерь, правильной организацией работы и правильной организацией медицинской сортировки.
Глава 7. Медицинская сортировка пораженных при катастрофах
Общее понятие о триаже (медицинской сортировке)
Медицинская сортировка – метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно–профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно–профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.
Триаж – сортировка пострадавших по приоритетности, основанная на оценке тяжести состояния. Ее цель: оказание медицинской помощи максимально большему количеству пациентов, откладывая лечение избранных пораженных. Триаж начинается сразу после оценки места происшествия, подечитывается примерное количество пострадавших, средства связи, запрашиваются дополнительные ресурсы и устанавливается центр командования и связи на месте. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения при недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно всем пораженным помощь невозможно. Еще Н.И. Пирогов писал: "Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение и на них сосредотачивают все внимание". Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она проводится на основе диагноза и прогноза, определяет объем и вид медицинской помощи. В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно–сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется. Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но главным образом условиями обстановки.
В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида медицинской сортировки:
■ внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе);
■ эвакуационно–транспортная: распределение по эвакуационному назначению, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда).
В основе сортировки по–прежнему сохраняют свою действенность три основных сортировочных признака (по Н.И. Пирогову): опасность для окружающих; лечебный; эвакуационный.
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.
В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:
■ нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);
■ подлежащие временной изоляции;
■ не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке. Лечебный признак – степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.
По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:
■ нуждающихся в неотложной медицинской помощи;
■ не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена);
■ пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.
Эвакуационный признак – необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение.
Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:
■ подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центр страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта;
■ подлежащие лечению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;
■ подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно–поликлинического лечения или медицинского наблюдения.
Для успешного проведения медицинской сортировки следует создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации, выделять необходимое количество медицинского состава, формируя из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др. В состав сортировочных бригад следует выделять опытных врачей соответствующих специальностей, способных быстро оценить состояние пораженного, установить диагноз, определить прогноз и характер необходимой медицинской помощи. Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции вначале должен осуществить выборочную сортировку: выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.).
Задачами бригады триажа являются:
■ определение ситуационного положения;
■ проведение оценки всех пациентов;
■ установление порядка лечения и транспортировки.
Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи. После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2–го – фельдшер, медсестра и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по 1–му пораженному, переходит ко 2–му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3–му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4–го пораженного и т.д. Звено носильщиков после решения врача переносит пострадавшего. При таком конвеерном методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30–40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных СДЯВ (с оказанием неотложной помощи). В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп.
Сортировочные группы
К первой группе относят пострадавших, опасных для окружающих. Их направляют на площадку для частичной санитарной обработки, после проведения которой проводят дополнительную сортировку.
Во вторую группу включаются пострадавшие, нуждающиеся в медицинской помощи по неотложным показаниям (асфиксия, острая дыхательная недостаточность, декомпенсированная фаза шока, наружные и внутренние кровотечения, неполная травматическая ампутация конечностей, острая задержка мочи, повязки, загрязненные радиоактивными или отравляющими веществами). Таких пострадавших может быть 25–30%.
Их направляют в перевязочную для проведения лечебных мероприятий, объем которых определяется лечебно–профилактическим регламентом первой врачебной помощи, включающей такие мероприятия, как:
■ противошоковая терапия с целью перевода шока в компенсированную фазу;
■ пункция и дренирование плевральной полости при напряженном (клапанном) пневмотораксе;
■ наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;
■ временная остановка наружного кровотечения;
■ транспортная ампутация конечности;
■ коникотомия и коникостомия;
■ новокаиновые блокады;
■ пункция или катетеризация мочевого пузыря.
Третью группу формируют из пострадавших, помощь которым можно отложить до поступления их на второй этап медицинской эвакуации, а на первом этапе занимаются их подготовкой к эвакуации (подбинтовка повязки, коррекция иммобилизационной транспортной шины, введение лекарственных и профилактических средств подкожно или через рот, купирование первичной реакции на травму). Таких пострадавших может быть 20–25%.
В четвертую группу объединяют людей с легкими повреждениями, которых после осмотра и оказания медицинской помощи можно отправлять на амбулаторное лечение. Таких пострадавших может быть примерно 40%.
К пятой группе относят агонирующих пострадавших с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, не подлежащих эвакуации и нуждающихся в уходе и облегчении их состояния. Таких пострадавших может быть 20%.
Глава 8. Организация и объем первой медицинской и доврачебной помощи в чрезвычайных ситуациях
Общее понятие о медицинской помощи
Существуют два понятия, определяющие содержание лечебно–профилактических мероприятий по оказанию медицинской помощи пораженным – медицинская помощь и объем медицинской помощи.
Под медицинской помощью понимают комплекс определенных лечебно–профилактических мероприятий, проводимых в очаге ЧС и на этапах эвакуации.
Вид медицинской помощи определяется:
■ местом ее оказания;
■ степенью подготовки лиц, ее оказывающих;
■ наличием соответствующего оснащения.
Объем медицинской помощи – это совокупность лечебно–профилактических мероприятий, выполняемых на этапах медицинской эвакуации в границах конкретного вида медицинской помощи, оказываемой определенным категориям пораженных по показаниям и в соответствии с медицинской обстановкой.
Фазы медицинской помощи:
■ изоляции;
■ спасения;
■ восстановления.
Медицинские работники, входящие в состав формирований СМК должны:
■ хорошо проводить сортировку;
■ ориентироваться в требованиях медицинской эвакуации;
■ разбираться в вопросах экстренной диагностики;
■ владеть техникой проведения мероприятий неотложной медицинской помощи;
■ знать последовательность проводимых мероприятий.
В системе ЛЭО имеются следующие виды медицинской помощи:
■ первая медицинская помощь;
■ доврачебная помощь, первая врачебная помощь;
■ квалифицированная медицинская помощь;
■ специализированная медицинская помощь.
Цель первой медицинской помощи – предотвратить дальнейшее воздействие на пострадавшего поражающего фактора, предупредить развитие тяжелых осложнений и тем самым сохранить ему жизнь. Она является эффективной, если оказывается немедленно, или как можно раньше с момента поражения. По данным ВОЗ, каждые 20 из 100 погибших в результате несчастного случая в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия. С увеличением срока оказания первой медицинской помощи быстро возрастает и частота осложнений у пострадавших. Первая медицинская помощь – это комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте получения повреждения преимущественно в порядке само– и взаимопомощи, а также участниками спасательных работ, с использованием табельных и подручных средств с целью устранения продолжающегося воздействия поражающего фактора, спасения жизни пострадавшим, снижения и предупреждения развития тяжелых осложнений. Оптимальный срок – до 30 мин после получения травмы, первая медицинская помощь пораженным оказывается посиндромно, исходя из характера, тяжести и локализации повреждений. Организация экстренной медицинской помощи пораженным тесно связана с фазностью развития процессов в районе бедствия. В период фазы изоляции, длящейся от нескольких минут до нескольких часов, первая медицинская помощь может оказываться только самими пострадавшими в порядке само– и взаимопомощи. И здесь большое значение имеет обученность населения, умение использовать для оказания помощи подручные средства. И только прибывающие в очаг спасательные формирования начинают использовать табельное имущество для оказания первой медицинской помощи.
Медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях
Объем первой медицинской помощи зависит от вида ЧС.
■ При катастрофах с преобладанием механических (динамических) поражающих факторов проводятся:
• извлечение пострадавших из–под завалов (перед тем как высвободить конечность от сдавления, на ее основание накладывается жгут, который снимают только после того, как будет произведено тугое бинтование конечности от периферии до жгута), вывод ослепленных из очага, тушение горящей одежды или попавших на тело горящих смесей;
• борьба с асфиксией путем освобождения дыхательных путей от слизи, крови и возможных инородных тел. При западании языка, рвоте, обильном носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок для предупреждения западания языка его прокалывают булавкой, которую фиксируют со стороны наружной дужки бинтом к шее или подбородку. Искусственную вентиляцию легких проводят методом "рот в рот" или "рот в нос", а также с помощью S–образной трубки;
• придание физиологически выгодного положения пострадавшему;
• закрытый массаж сердца;
• временная остановка кровотечения всеми доступными средствами: давящей повязкой, пальцевым прижатием, жгутом и т.д.;
• иммобилизация поврежденной области простейшими средствами;
• наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;
• введение с помощью шприц–тюбика обезболивающего средства или антидота;
• дача водно–солевого (1/2 чайной ложки соды и соли на 1 л жидкости) или тонизирующих горячих напитков (чай, кофе, алкоголь) при отсутствии рвоты и сведения о травме органов брюшной полости;
• предупреждение переохлаждения или перегревания;
• щадящий ранний вынос (вывоз) пострадавших из очага и сосредоточение их в обозначенных укрытиях;
• подготовка и контроль за эвакуацией пострадавших в ближайший медицинский пункт или в места погрузки пораженных на транспорт.
■ В очагах с преобладанием термической травмы в дополнение к перечисленным мероприятиям проводят:
• тушение горящей одежды;
• укутывание пострадавшего чистой простыней.
■ При катастрофах с выходом в окружающую среду СДЯВ дополнительно осуществляют:
• защиту органов дыхания, глаз и кожных покровов от непосредственного воздействия на них СДЯВ;
• частичную санитарную обработку открытых частей тела (проточная вода, 2% содовый раствор и др.) и при возможности дегазацию прилегающей к ним одежды;
• дачу сорбентов при пероральных отравлениях, молока, обильного питья, промывание желудка "ресторанным способом";
• скорейший вынос пораженного из зоны отравления.
■ При авариях с выбросом радиоактивных веществ проводят:
• йодную профилактику и использование по возможности населением радиопротекторов;
• частичную дезактивацию одежды и обуви;
• оказание первой медицинской помощи населению в перечисленном объеме при его эвакуации из зон радиоактивного заражения.
■ При массовых инфекционных заболеваниях в очагах бактериологического (биологического) заражения необходимо:
• использование подручных и (или) табельных средств индивидуальной защиты;
• активное выявление и изоляция температурящих больных, подозрительных на инфекционное заболевание;
• применение средств экстренной профилактики;
• проведение частичной или полной санитарной обработки.
Доврачебная помощь – комплекс медицинских манипуляций, осуществляемых медицинским персоналом (медсестра, фельдшер) с использованием табельных медицинских средств. Она направлена на спасение жизни пораженных и предупреждение развития осложнений. Оптимальный срок оказания доврачебной помощи – 1 ч после травмы.
В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи, объем доврачебной помощи включает:
■ введение воздуховода, ИВЛ с помощью аппарата типа "Амбу";
■ надевание противогаза (ватно–марлевой повязки, респиратора) на пораженного при нахождении его на зараженной местности;
■ контроль сердечно–сосудистой деятельности (измерение АД, характера пульса) и функции органов дыхания (частота и глубина дыхания) у пораженного;
■ вливание инфузионных средств;
■ введение обезболивающих и сердечно–сосудистых препаратов;
■ введение и дача внутрь антибиотиков, противовоспалительных препаратов;
■ введение и дача седативных, противосудорожных и противорвотных препаратов;
■ дача сорбентов, антидотов и т.п.;
■ контроль правильности наложения жгутов, повязок, шин, при необходимости – их исправление и дополнение табельными медицинскими средствами;
■ наложение асептических и окклюзионных повязок.