Глава 9. Организация и объем первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях
Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь – комплекс лечебно–профилактических мероприятий, выполняемых врачами на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации с целью устранения последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пораженного, предупреждения развития в дальнейшем инфекционных осложнений в ране и подготовке пострадавших к эвакуации. Первая врачебная помощь должна быть оказана в первые 4–6 ч с момента поражения. Первая врачебная помощь по неотложным жизненным показаниям потребуется в среднем 25% пострадавшим от всех санитарных потерь. Ведущими причинами летальности в 1–2–е сутки являются тяжелая механическая травма, шок, кровотечение и нарушение функции органов дыхания, причем 30% из этих пораженных погибают в течение 1–го часа, 60% – через 3 ч, а если помощь задерживается на 6 ч, то погибают уже 90% тяжело пораженных. Среди умерших около 10% получали травмы, несовместимые с жизнью, и смерть была неизбежной, независимо от того, как скоро была оказана им медицинская помощь. Учитывая характер патологии и степень тяжести травмы при катастрофах, первая врачебная помощь должна быть оказана как можно раньше. Установлено, что шок через час после травмы может быть необратим. При проведении противошоковых мероприятий в первые 6 ч на 25–30% снижается смертность.
Объем первой врачебной помощи:
■ окончательная остановка наружного кровотечения;
■ борьба с шоком (введение обезболивающих и сердечно–сосудистых средств, новокаиновые блокады, транспортная иммобилизация, переливания противошоковых и кровезаменяющих жидкостей и др.);
■ восстановление проходимости дыхательных путей (трахеотомия, интубация трахеи, фиксация языка и т.п.);
■ наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и др.;
■ искусственное дыхание (ручным и аппаратным способами);
■ закрытый массаж сердца;
■ подбинтовка повязок, исправление транспортной иммобилизации, проведение ампутации (отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте);
■ катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;
■ введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, противостолбнячной и противогангренозной сывороток и других средств, задерживающих и предупреждающих развитие инфекции в ране;
■ акушерско–гинекологическая помощь (гемостаз, туалет раны, прием преждевременных родов, проведение мероприятий по сохранению беременности и др.);
■ неотложная терапевтическая помощь (купирование первичной реакции на внешнее облучение, введение антидотов и др.);
■ подготовка пораженных к медицинской эвакуации.
Объем первой врачебной помощи может изменяться (расширяться или суживаться) в зависимости от условий обстановки, количества поступивших пораженных, срока их доставки, расстояния до ближайших лечебных учреждений, обеспеченности транспортом для эвакуации пораженных. Оказание первой врачебной помощи является задачей бригад скорой медицинской помощи, врачебно–сестринских бригад, не прекративших свою работу ЛПУ, оказавшихся в местах сосредоточения пораженных. Кроме того, планируется развертывание медицинских пунктов в местах сосредоточения пораженных, а также пунктов медицинской эвакуации. Следует помнить, что транспортировка тяжело пораженных на расстояние более чем 45–60 км (1,5–2 ч) возможна только после стабилизации витальных функций в сопровождении медработников с проведением при этом необходимых мероприятий интенсивной терапии. Следует помнить, что при прочих равных условиях приоритет в очередности оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и эвакуации принадлежит беременным женщинам и детям. При катастрофах 20% пострадавших поступает на второй этап медицинской эвакуации в состоянии шока. Для 65–70% пострадавших с механической травмой и ожогами и до 80% пострадавших терапевтического профиля квалифицированная медицинская помощь является завершающей. В квалифицированной и специализированной медицинской помощи на втором этапе эвакуации 25–30% пораженных будут нуждаться в неотложных по жизненным показаниям лечебно–профилактических мероприятиях. Потребность в госпитализации пораженных с механической травмой составит до 35%, а с ожоговой – до 97%. После оказания пораженным первой медицинской и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе они направляются в больницы, дислоцирующиеся вне районов катастроф, где им должна быть оказана квалифицированная и специализированная медицинская помощь и где они будут находиться на лечении до окончательного исхода. Эти виды медицинской помощи предусматривают наиболее полное использование последних достижений медицины. Их выполнением завершается оказание полного объема медицинской помощи, они носят исчерпывающий характер.
Квалифицированная медицинская помощь
Квалифицированная медицинская помощь – комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, выполняемых врачами соответствующего профиля подготовки в стационарах лечебных учреждений и направленных на устранение последствий поражения, в первую очередь угрожающих жизни, предупреждение возможных осложнений и борьбу с развившимися, а также обеспечение планового лечения пораженных до окончательного исхода и создание условий для восстановления нарушенных функций органов и систем. Она должна быть оказана как можно раньше (но не позднее 2 суток) врачами–специалистами, работающими в больницах загородной зоны: хирургами – квалифицированная хирургическая помощь, терапевтами – квалифицированная терапевтическая помощь. В отдельных случаях при благоприятной обстановке (прекращение массового поступления пострадавших и первая врачебная помощь оказана всем в ней нуждающимся) квалифицированная помощь может быть оказана в ОПМ.
По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на три группы:
■ 1–я группа: неотложные мероприятия по жизненным показаниям, отказ от выполнения которых угрожает гибелью пострадавшего в ближайшие часы;
■ 2–я группа: вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений;
■ 3–я группа: операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к опасным осложнениям.
При благоприятной обстановке квалифицированная хирургическая помощь должна оказываться в полном объеме (выполняются операции всех трех групп). Сокращение объема квалифицированной хирургической помощи осуществляется за счет отказа от выполнения мероприятий третьей группы, а при крайне неблагоприятной обстановке – и за счет мероприятий 2–й группы. Квалифицированная терапевтическая помощь имеет своей целью устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражения (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких, острая почечная недостаточность), профилактику вероятных осложнений и борьбу с ними для обеспечения дальнейшей эвакуации пораженных.
Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи по срочности ее оказания разделяются на две группы:
■ мероприятия (неотложные) при состояниях, угрожающих жизни пораженного или сопровождающиеся резким психомоторным возбуждением, непереносимым кожным зудом при поражениях ипритом или грозящих тяжелой инвалидностью (поражение ОВ глаз и др.);
■ мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.
При неблагоприятной обстановке объем квалифицированной терапевтической помощи может быть сокращен до проведения мероприятий 1–й группы.
Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь – комплекс лечебно–профилактических мероприятий, выполняемых врачами–специалистами в специализированных лечебных учреждениях (отделениях) с использованием специальной аппаратуры и оборудования с целью максимального восстановления утраченных функций органов и систем, лечение пострадавших до окончательного исхода, включая реабилитацию. Специализированная медицинская помощь должна быть оказана по возможности в ранние сроки, но не позднее 3 суток. Для организации специализированной помощи необходимо наличие специалистов и оснащения, а также соответствующих условий (больницы загородной зоны).
Подготовительные мероприятия включают:
■ оповещение и сбор сотрудников ЛПУ;
■ выписка больных, подлежащих амбулаторному лечению;
■ дополнительное развертывание коечного фонда;
■ перепрофилизация отделений;
■ составление сортировочных бригад и назначение ответственного за сортировку;
■ определение места распределительного поста;
■ назначение ответственного за вынос пораженных из транспортных средств и доставку их в приемное и лечебные отделения ЛПУ.
В мероприятиях специализированной медицинской помощи будут нуждаться 70% пострадавших:
■ с поражением головы, шеи, позвоночника, крупных сосудов;
■ торако–абдоминальными повреждениями;
■ ожогами;
■ ОЛБ;
■ пораженные ОВ или СДЯВ;
■ инфекционные;
■ с отклонениями психики;
■ хроническими соматическими болезнями в состоянии обострения.
Глава 10. Санитарно–гигиенические и противоэпидемические мероприятия в чрезвычайных ситуациях
Общие сведения о санитарно–гигиенических мероприятиях
В комплексе мероприятий по локализации и ликвидации эпидемиологических очагов, связанных с распространением высококонтагиозных инфекций, ведущую роль играют противоэпидемические, санитарно–гигиенические и лечебные мероприятия. В их числе: своевременное выявление, изоляция больных и контактных лиц, проведение комплекса мероприятий по неспецифической и специфической защите населения, обеспечение строгого противоэпидемического режима в очаге и в ЛПУ, выделяемых для госпитализации больных. В очаге инфекционных заболеваний одним из мероприятий противоэпидемического режима является максимальное разобщение населения, недопущение массового скопления людей, в том числе в поликлинических учреждениях. С учетом этого вся медицинская помощь приближается к населению или переносится на предприятия и в учреждения. В районах сохраняется участковый принцип курации, но в связи с резким увеличением работы участки делятся на микроучастки (по числу населения до 2000 человек). Работу на микроучастке осуществляет бригада в составе врача, 2 медсестер и 2 дезинфекторов, а также нескольких активистов из местного населения. Для проведения подворных обходов, работы по вызовам к бригаде приписывается автотранспорт. Кроме непосредственно лечебных мероприятий и активного выявления больных члены бригады проводят санитарно–разъяснительную работу о правилах поведения населения в эпидемиологическом очаге. Работа бригады постоянно проводится в условиях строгого противоэпидемического режима. В зависимости от возбудителей инфекционного заболевания применяется соответствующий тип защитной одежды (противочумный костюм).
Экстренная профилактика
Одним из наиболее надежных средств предотвращения заболеваний населения в эпидемическом очаге является экстренная профилактика – комплекс медицинских мероприятий, осуществляемых в отношении людей, подвергшихся инфицированию возбудителями опасных инфекций с целью предупреждения развития у них инфекционного процесса. Ввиду возможного получения пострадавшим населением большой дозы возбудителя, а также снижения иммунитета в формирующемся эпидемиологическом очаге, первоначально необходимо срочно купировать развитие болезни или облегчить ее клиническое течение с помощью антибиотиков и других препаратов широкого спектра действия, а затем провести иммунизацию. После установления вида возбудителя (по эпидемическим показаниям) проводится специфическая профилактика. Экстренная профилактика подразделяется на общую и специальную. Специальная экстренная профилактика осуществляется после определения вида микроорганизма, его антибиотикочувствительности и подтверждения клинического диагноза. Общая экстренная профилактика проводится до установления вида возбудителя, вызвавшего инфекционную патологию. С момента идентификации возбудителя инфекционного заболевания и определения его чувствительности к антимикробным препаратам общая экстренная профилактика прекращается и начинается специфическая профилактика. Прививочные бригады создаются в основном амбулаторно–поликлиническими учреждениями. Бригада состоит из одного врача и двух медсестер.
Дезинфекционные мероприятия в районах стихийных бедствий и катастроф
Дезинфекция в широком смысле – это уничтожение на объектах внешней среды возбудителей инфекционных заболеваний, насекомых–переносчиков и бытовых паразитов (дезинсекция), а также грызунов (дератизация), являющихся источниками (переносчиками) инфекции. Дезинфекцию подразделяют на профилактическую, текущую и заключительную.
Профилактическая дезинфекция проводится постоянно, независимо от наличия инфекционных заболеваний (в отсутствие ЧС) и имеет целью предупреждение их возникновения и распространения, накопления возбудителей этих заболеваний на объектах окружающей среды. Для этого систематически проводится обеззараживание питьевой воды, сточных вод, мест общего пользования и т.д.
Текущая дезинфекция – это дезинфекция в непосредственном окружении больного или носителя, проводимая с целью предупреждения распространения возбудителей инфекционных заболеваний в окружающей среде.
Заключительная дезинфекция – это предупреждение распространения возбудителей инфекционных заболеваний через объекты, с которыми контактировал больной. Проводят ее однократно после изоляции больного.
Существующие средства и методы дезинфекции делятся на две основные группы: физические и химические. Действие физических средств и способов основано на уничтожении или удалении патогенных микроорганизмов с объектов окружающей среды путем воздействия на них физических факторов.
К физическим относятся следующие виды и способы дезинфекции:
■ механические (путем смывания, вытряхивания, подметания, влажной уборки, обработки пылесосом, проветривания, вентиляции);
■ ультрафиолетовые лучи;
■ ультразвук;
■ влажное тепло (кипячение и водяной пар при 100°С);
■ сжигание;
■ пастеризация (прогревание жидкостей до 70–80°С в течение 30 мин); для уничтожения споровых форм применяют дробную пастеризацию – 2–3–кратное прогревание в течение 30 мин через сутки;
■ солнечный свет;
■ радиоактивное излучение.
Химические средства дезинфекции используются в виде водных растворов, эмульсий, суспензий, порошков, аэрозолей, полимерных покрытий, тканей с бактерицидными свойствами.
Обсервация и карантин
Под режимом обсервации понимается проведение в очаге инфекционных заболеваний ряда изоляционно–ограничительных и лечебно–профилактических мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекционных заболеваний. Ее цель – предупреждение распространения инфекционных заболеваний. Изоляционно–ограничительные мероприятия запрещают выезд без предварительного проведения экстренной профилактики, ограничивают въезд и транспортный проезд через район обсервации. Между населенными пунктами и группами населения ограничивается контакт, а население выполняет установленные правила поведения.
Противоэпидемические и лечебно–профилактические мероприятия при обсервации предусматривают:
■ выявление инфекционных больных и их изоляция;
■ проведение опроса и осмотра населения в зонах обсервации с целью активного выявления среди них инфекционных больных и контактных лиц;
■ оказание медицинской помощи, эвакуация выявленных больных в инфекционные больницы;
■ экстренная и специфическая профилактика по эпидемическим показаниям;
■ противоэпидемический режим работы этапов медицинской эвакуации;
■ осуществление целенаправленного санитарно–эпидемиологического надзора за эпидемиологически значимыми объектами;
■ проведение текущей и заключительной дезинфекции, а по показаниям – санитарной обработки.
Карантином называется комплекс противоэпидемических, санитарно–гигиенических, лечебных и административно–хозяйственных мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции как внутри очага, так и за его пределами и ликвидацию возникшего очага биологического заражения. Цель карантина – полная изоляция очага заражения и ликвидация в нем возникших инфекционных заболеваний. Карантин может объявляться с целью предупреждения инфекционных заболеваний, когда возбудитель не установлен, но имеются характерные признаки заболевания.
При установлении карантина проводимые при обсервации мероприятия усиливаются дополнительными режимными:
■ на внешних границах зоны карантина устанавливается вооруженная охрана, организуется комендантская служба и патрулирование для обеспечения в районе карантина установленного порядка и режима в организации питания, охране водоисточников и др;
■ в населенных пунктах и на объектах организуется внутренняя комендантская служба, охрана инфекционных изоляторов и больниц, контрольно–передаточных пунктов и пр.;
■ из районов карантина выход людей, вывоз животных запрещен без особого разрешения, въезд на территорию карантина разрешается лишь специальным.формированиям и транспорту;
■ транзитный проезд транспорта запрещается (исключение может быть составлено лишь для железнодорожного транспорта);
■ объекты народного хозяйства, продолжающие свою деятельность, переходят на особый режим работы со строгим выполнением противоэпидемических требований;
■ население в зоне карантина разобщается на мелкие группы. Продукты питания, вода, предметы первой необходимости доставляются специальными командами. При выполнении работ вне зданий люди должны быть в средствах индивидуальной защиты.
Проводятся подворные обходы и обследования отдельных профессиональных групп с целью раннего и активного выявления больных. Больные изолируются в специально выделенные для этого лечебные учреждения с соблюдением строгого противоэпидемического режима. Контактные изолируются в специально выделенные помещения. Проводятся дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия на всей территории очага, экстренная профилактика. Для общего руководства и контроля за проведением мероприятий в очаге создается Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия.