Чреспищеводная эхо-КГ предпочтительна там, где важны улучшенная видимость и тонкие детали, например при распознавании тромбов в левом предсердии или вегетаций на клапанах при бактериальном эндокардите, и обеспечивает более точные расчеты объемов левого желудочка и фракции выброса. Визуализация сердца – одна из наиболее перспективных областей применения трехмерной эхо-КГ, которая должна облегчить понимание динамической морфологии сердца и уточнить объемные измерения.
Выявляемые при эхо-КГ морфологические изменения клапанов и нарушения кровотока удостоверяют диагноз клапанного порока, дают возможность определить на основании вторичных (косвенных) симптомов его гемодинамическое значение и оценить количественно тяжесть стеноза (расчет площади отверстий) и регургитации. Большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки прямо визуализируются при эхо-КГ, с уменьшением объема шунтирования возрастает роль допплерографии. Для визуализации низкоскоростных потоков через шунты используют внутривенное контрастирование эховистом или перекисью водорода: выявляется сброс справа налево (иногда и слева направо). Благодаря перечисленным возможностям эхо-КГ вместе с допплерографией и РИ нередко позволяет обойтись без ангиокардиографии. Она играет главную роль в отборе больных для кардиохирургических вмешательств по поводу клапанных пороков и врожденных заболеваний сердца и в визуализации протезов клапанов.
Этим методом также определяют снижение сократимости миокарда в участках преходящей ишемии, инфаркта миокарда, постинфарктных рубцов и аневризм или гибернирующего миокарда и подтверждают диагноз стенокардии (во время приступа) или инфаркта миокарда. В период между приступами с этой целью прибегают к стресс-эхо-КГ с провокацией повышенной нагрузкой (например посредством велоэргометрии или добутаминовой пробы), которая дешевле и безопаснее, чем перфузионная сцинтиграфия с нагрузкой. Однако обратимые нарушения сократимости миокарда определяются только у /3 пациентов с обратимыми дефектами перфузии. Новые эхо-контрастные средства, по-видимому, предоставят возможность эхокардиографических исследований перфузии миокарда. С помощью эхо-КГ распознаются также осложнения инфаркта миокарда, а после лечебных вмешательств оценивается эффективность реперфузии.
Эффективный метод выявления нарушений перфузии миокарда в зонах, кровоснабжаемых стенозированными коронарными артериями, определения лечебной тактики и прогноза – сцинтиграфия с ТI. Нарушения перфузии отображаются в виде "холодных" очагов на фоне накопления РФП миокардом уже через 5-10 мин. Подтверждая ишемическую природу болей в грудной клетке и других симптомов, метод так же, как эхо-КГ, неинформативен в диагностике ИБС вне ишемических приступов. В качестве скринингового метода используют сцинтиграфию с провокацией ишемии повышенной функциональной нагрузкой на миокард. Посредством фармакопробы с дипиридамолом определяют отставание обусловленного нагрузкой роста перфузии миокарда в зонах коронаростеноза по сравнению с нормально кровоснабжаемым миокардом.
Уже с первых часов можно подтвердить или исключить диагноз инфаркта миокарда, локализовать его и определить размеры "горячего" очага с помощью сцинтиграфии с меченными Тс пирофосфатом и сестамиби; однако между введением РФП и получением изображений проходит не менее 12 ч. Поэтому в повседневной практике используется эхо-КГ, которая доступнее и может быть выполнена у постели больного.
Ангиокардиография – визуализация камер сердца посредством серийной рентгеновской съемки или рентгенокинематографии после заполнения их КС – неразрывно связана с его катетеризацией и применяется в специализированных хирургических учреждениях. Ангиокардиография остается золотым стандартом визуализации сердца, детально отображая морфологию сердечных камер и клапанов и движения последних, позволяя измерить функциональные параметры сердечной деятельности, визуализируя функциональные нарушения. Коронарная ангиография – окончательный метод выявления коронаростеноза, определения его локализации и степени тяжести у больных стенокардией или инфарктом миокарда.
Главные показания к ангиокардиографии: расхождения между результатами эхо-КГ и клиникой; некоторые пороки, например трехстворчатого клапана (рентгенодиагностика и эхокардиографическая оценка труднее, чем митрального, тогда как ангиокардиография информативна даже при ее выполнении на обычных рентгенодиагностических аппаратах и с внутривенным контрастированием); выяснение состояния коронарных артерий; распознавание сочетанных и многоклапанных, а также врожденных пороков сердца, при которых важен комплексный анализ клинических симптомов, результатов всех методов визуализации и измерения давления в полостях сердца.
Роль нативной КТ в диагностике болезней сердца ограничена главным образом уточнением обызвествлений в сердце и распознаванием болезней перикарда. При КТ с болюсным контрастированием дифференцированно отображаются полости сердца, сердечная мышца и клапаны. Применяется главным образом для распознавания морфологических изменений: аневризм сердца, тромбов в его полостях, пара– и интракардиальных опухолей размером не меньше 1 см, аномалий развития крупных сосудов и аневризм аорты. КТ и МРТ приобретают дополнительные возможности при использовании новых томографов с высоким быстродействием, которое важно при визуализации сердца, как ни в какой другой области. Важное применение скоростной КТ при скрининге ИБС – выявление обызвествлений коронарных артерий как признака их атеросклероза. Для подсчета индекса коронарной кальцификации, позволяющего с большой вероятностью отвергнуть тяжелый коронаростеноз и, по-видимому, выделить группы высокого риска, наиболее пригодны многослойная и электронно-лучевая КТ. Скоростная КТ в режиме кино также может предоставить информацию о быстротекущих гемодинамических процессах, включая оценку систолической функции и перфузии миокарда.
Из всех альтернатив эхо-КГ только МРТ лишена радиационной вредности и не требует введения в организм йодсодержащих КС или РФП, отображая кровоток в полостях сердца без искусственного контрастирования и в любой плоскости. Поэтому МРТ претендует на роль метода визуализации сердца второй очереди. Обычная МРТ, помимо показаний общих с КТ, полезна в диагностике врожденных пороков сердца, позволяет лучше, чем эхо-КГ, оценить морфологию и функцию правого желудочка и используется в ограниченном объеме при инфарктах миокарда для определения размеров зоны инфаркта и в диагностике его осложнений (отличительное распознавание истинных аневризм от ложных, тромбов в полостях сердца от опухолей и острого тромбоза от хронического).
При МРТ возможно получение изображения всего сердца, слой за слоем, в одной и той же фазе сердечного цикла; либо одного и того же слоя в последовательные фазы сердечного цикла с выведением на экран в режиме кино, что дает возможность рассчитать параметры систолической функции более точно, чем при эхо-КГ.
Появление новых томографов высокого класса, обеспечивающих изображение за дыхательную паузу, повысило точность всех измерений при МРТ и открыло новые возможности, обеспечив всестороннюю оценку морфологии и функции сердца за одно исследование. Однако применение высокоскоростных КТ и МРТ в практике ограничено из-за их высокой стоимости. Они неприменимы, в отличие от эхо-КГ, у постели больного и в кабинетах кардиологов, а МРТ непригодна для исследования тяжело больных из-за того, что в магнитном поле нарушается функционирование систем жизнеобеспечения. Эти ограничения часто определяют выбор метода изображения в кардиологии в пользу эхо-КГ.
Для морфологической оценки проксимальных отделов коронарных артерий используются малоинвазивные КТА и КМРА. Хотя они пока не заменяют коронарографию, чувствительность многослойной КТА в определении гемодинамически значимого коронаростеноза достигает 89 %, специфичность – 91 %. Оба метода перспективны как скрининговые у пациентов с болями в грудной клетке, для мониторинга прогрессирования ИБС при установленном диагнозе и для выбора метода лечения. Посредством МРА можно измерять коронарный кровоток и его резерв.
Последние достижения МРТ, реализованные в новых томографах, обеспечивают широкий диапазон возможностей при ИБС и инфаркте миокарда: исследования сократительной функции миокарда, после внутривенного контрастирования – его перфузии, функциональную оценку коронарного кровотока с дипиридамоловой пробой, определение жизнеспособности миокарда.
Болезни желудочно-кишечного тракта и брюшной полости. Контрастное РИ с взвесью сульфата бария незаменимо как метод визуализации, отображая деформацию органов, патологические образования, выступающие в их просвет, и изъязвления вплоть до тонких деталей его внутренней поверхности; ригидность их стенок за счет опухолевой инфильтрации. В диагностике морфологических изменений желудка и толстой кишки наиболее информативно РИ с двойным контрастированием (барием и воздухом). В ряде отношений (непосредственный осмотр глазом внутренней поверхности органов желудочно-кишечного тракта с распознаванием мелких и поверхностных изменений слизистой оболочки: мелких полипов, поверхностных изъязвлений, ограниченных плоских инфильтраций, а также возможность взять биопсию) эндоскопия превосходит РИ. Эндоскопия в целом эффективнее в диагностике воспалительных изменений слизистой оболочки, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ранних форм рака. Зато она уступает РИ в распознавании подслизистых инфильтраций стенок (отличить их от рубцовых и спастических изменений при РИ помогают фармакологические пробы, стимулирующие перистальтику, например с морфином), и функциональных изменений, особенно нарушений моторики пищевода и причин дисфагии (с этой целью применяют РИ только с сульфатом бария) и в некоторых других случаях. Для анализа быстротекущей ротоглоточной фазы глотания оптимальны, но малодоступны видеозапись на магнитную пленку или рентгенокинематография акта глотания. Сцинтиграфия после введения внутрь меченой коллоидной серы более чувствительна, чем РИ, при распознавании гастроэзофагеального рефлюкса.
УЗИ и КТ прямо отображают опухолевое или воспалительное утолщение стенки желудка (кишки), а эндоскопическое УЗИ – даже дифференцировку ее на анатомические слои. Этими методами визуализируются также экстрагастральный (экстраинтестинальный) компонент рака, неэпителиальных опухолей и лимфом, инфильтраты и свищи, например при болезни Крона, перидивертикулярные абсцессы при дивертикулите толстой кишки, вовлечение в процесс лимфатических узлов при злокачественных опухолях и ряде воспалительных заболеваний кишки. В то же время послойные методы не решают главной задачи – распознавания ранних форм рака. Выбор эндоскопии или контрастного РИ, а при необходимости их сочетание с УЗИ и КТ в соответствии с указанными возможностями этих методов – залог эффективной и рентабельной диагностики болезней желудочно-кишечного тракта.
Контрастное РИ – ведущий метод диагностики болезней тонкой кишки. Обычное прослеживание пассажа взвести сульфата бария по тонкой кишке недостаточно информативно. В последние годы разработаны новые методики. При специальном РИ тонкой кишки после приема внутрь разведенного бария поддерживается его непрерывная эвакуация из желудка с помощью фармакологических средств, ускоряющих пассаж по кишечнику. Наиболее информативна энтероклизма – введение контрастного вещества непосредственно в тонкую кишку через кишечный зонд в целях максимального растяжения кишки, что создает оптимальные условия изучения слизистой оболочки (инвазивный метод).
Основной метод визуализации толстой кишки – контрастная клизма, которая вследствие высокой лучевой нагрузки должна проводиться по обоснованным показаниям, особенно у лиц детородного возраста, так как в сферу прямого действия рентгеновского излучения попадают половые органы. Контрастную клизму с двойным контрастированием (условие эффективности последнего – хорошо очищенная кишка) используют наряду с эндоскопией как метод скрининга и диагностики опухолей. Для скрининга перспективна также виртуальная колоноскопия.
При хронических запорах с помощью контрастной клизмы исключают стенозирующие поражения и мегаколон, а РИ с приемом бария внутрь позволяет оценить пассаж бария по кишечнику. Для аноректальной визуализации используется эвакуационная проктография – контрастное РИ анального канала в положении сидя с функциональными пробами (чиханье, натуживание без дефекации и в процессе дефекации), требующее специального оборудования. Посредством радионуклидного теста с мечеными микросферами можно измерить сегментарный пассаж по кишечнику, а с помощью радионуклидной проктографии провести количественные измерения эффективности эвакуации из прямой кишки.
УЗИ превосходит РИ в распознавании жидкости в брюшной полости. Его предпочтительно использовать как первичный метод при подозрении на ряд острых заболеваний: аппендицит, холецистит, панкреатит, внутрибрюшные абсцессы; оно может дополнять РИ в диагностике тонкокишечной непроходимости. Однако возможности УЗИ часто ограничивает газ, скапливающийся в кишечнике вследствие его пареза.
КТ может дополнять рентгенографию в распознавании язвенных перфораций даже в отсутствие свободного газа и в /4 случаев позволяет установить причину неязвенных перфораций. С помощью КТ распознаются свежие внутрибрюшные кровоизлияния, ее рекомендуют как первичный метод визуализации при травме брюшной полости. Она чувствительнее для выявления мочевых камней, превосходит УЗИ в диагностике острого аппендицита, панкреатита, показана при осложнениях острого холецистита (перфорация стенки пузыря, пенетрация камня в соседние полые органы или вклинение в шейке пузыря), если УЗИ недостаточно информативно. Чувствительность КТ при внутрибрюшных абсцессах близка к 100 % (на 10 % выше, чем УЗИ). КТ позволяет лучше других методов установить их множественность, локализовать их и наметить наиболее безопасный путь иглы для чрескожного дренирования, а также нередко определить причину абсцесса (аппендицит, дивертикулит и др). КТ помогает распознать рентгенонегативную кишечную непроходимость, показана для быстрой уточненной диагностики при нарастающей клинике тонкокишечной непроходимости и является лучшим методом определения ее причины.
При кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта ведущая роль принадлежит эндоскопии. Ангиографию применяют гораздо реже, главным образом в случаях кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При локализации источника кровотечения ниже трейтцевой связки ангиография является ведущим методом диагностики и остановки кровотечения (при негативных данных контрастной клизмы). У больных с необильными и рецивирующими кровотечениями в качестве предварительного метода подтверждения текущего кровотечения и локализации его источника полезна сцинтиграфия с коллоидной серой или более чувствительная и позволяющая выявлять также перемежающиеся кровотечения – с мечеными эритроцитами.
При клиническом подозрении на инородные тела брюшной полости и отрицательных (сомнительных) результатах рентгенографии показаны УЗИ и КТ. Методы распознавания наружных свищей: фистулография (КТ-фистулография), внутренних – УЗИ, РКИ полых органов, КТ с контрастированием просвета полых органов водорастворимыми КС, МРТ, кисто– или абсцессография (РИ с инъекцией КС в патологическую полость после ее дренирования).
УЗИ является первичным и чаще всего единственным методом визуализации при болезнях желчного пузыря, особенно камнях (точность их распознавания 95–98 %), и первичным – при механической желтухе. Холесцинтиграфия с холетропными РФП (броммезида или ХИДА), позволяющая изучать динамику оттока желчи (замедление при обструкции желчных путей, незаполнение желчного пузыря вследствие обструкции пузырного протока, утечку желчи), высоко чувствительна при остром холецистите (90 %), но недостаточно специфична. Возможности УЗИ при хроническом холецистите ограничены, наиболее показательна картина сморщенного пузыря с заполнением его камнями. КТ используют при осложнениях острого холецистита и в диагностике рака желчного пузыря (точность достигает 90 %), хотя картина более ранних форм рака неспецифична.
КТ чувствительнее, чем УЗИ, при обструкции желчных путей и точнее в определении ее уровня. Однако причина обструкции распознается не всегда. Детали морфологии нередко лучше отображается благодаря инвазивным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Перспективна магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), отображающая желчное дерево и панкреатический проток без контрастирования (чувствительность и специфичность при холелитиазе превышает 90 %). Эти методы также помогают выбрать способ дренирования (чреспеченочный или через общий желчный проток) и предоставляет информацию о состоянии панкреатических протоков.
Эхографией чаще всего ограничивается визуализация при диффузных поражениях паренхиматозных органов брюшной полости. Ее используют как начальный метод при очаговых поражениях, позволяющий выявить более /3 патологических очагов в печени и отличить солидные очаги от кист и фокального жирового гепатоза. При хроническом панкреатите этот метод превосходит КТ в определении калибра панкреатического протока и отображает псевдокисты. Визуализируется большинство опухолей головки поджелудочной железы. Распознаются неорганные опухоли брюшной полости, в том числе диссеминации опухолей по брюшине, особенно у худых больных и при осложнении асцитом (в остальных случаях предпочтительнее КТ).