Оригинальный отечественный препарат фенибут обладает, напротив, мягким анксиолитическим действием, уменьшает чувство напряженности, тревоги и страха, улучшает сон, дает противорвотный эффект. Применяется при астенических и тревожно-невротических состояниях, бессоннице у людей пожилого возраста, головокружениях, связанных с дисфункцией вестибулярного аппарата различного генеза, для профилактики укачивания, при алкогольной абстиненции. Суточная доза составляет 0,75-2,5 г в 3 приема. Похожим мягким седативным и антистрессорным эффектом обладает глицин, применяемый сублингвально по 100 мг 2–3 раза в сутки в течение 14–30 дней; курсовая доза составляет 4,2–9 г.
При использовании психотропных средств весьма существенное значение имеет выбор метода введения, от которого зависит не только фармакокинетика, но и фармакодинамика препаратов. Следует учитывать, что при застойной сердечной недостаточности, циррозах печени прием внутрь может оказаться неэффективным из-за перегрузки портальной системы и нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Использование сублингвального, ректального или парентерального пути введения нередко наиболее предпочтительно при острых и хронических заболеваниях желудка и верхних отделов тонкого кишечника. Внутривенное введение нейролептиков и антидепрессантов в большинстве случаев требует участия психиатра; в соматической медицине препараты из этих групп, как правило, назначают внутрь.
Некоторые особенности применения психотропных средств в общесоматической практике у больных с патологией психической сферы и вегетативной нервной системы.
В практике врача-интерниста все большее распространение получает различная психическая патология, протекающая под маской того или иного соматического заболевания. Так, например, по данным ВОЗ, более половины больных депрессиями лечится у врачей общей практики и не попадает в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегетативной симптоматики, а собственно проявления депрессии атипичны и скрыты под этой маской, что нередко приводит к ошибкам в диагностике, изнурительным дополнительным обследованиям и длительному неэффективному лечению. Проявления этих соматовегетативных эквивалентов крайне разнообразны и включают в себя различные болевые синдромы (головные боли, невралгии, кардиалгии и др.), нередко имитирующие серьезную патологию, диспепсию, снижение или увеличение аппетита и, соответственно, потерю или прибавку веса, расстройства сна, вегетативные пароксизмы и ряд других расстройств. Нет четких признаков, позволяющих однозначно диагностировать депрессию, однако тщательный анализ всех болезненных проявлений в совокупности позволяет более определенно высказаться в отношении депрессии. Врач должен обратить внимание на неопределенность, расплывчатость жалоб, их нетипичность, нередко вовлечение нескольких систем организма, чаще пищеварительной и сердечно-сосудистой, несоответствие многочисленных жалоб скудным объективным данным. При активном расспросе у таких больных часто удается выявить подавленность настроения с ощущением грусти, тоски, уныния и безразличия преимущественно по утрам. Нередко эти больные не склонны рассматривать свои жалобы как симптомы психического заболевания и настаивают на активном обследовании и лечении у терапевта, невропатолога, вопреки исчерпывающим данным об отсутствии у них соматического заболевания. Такие ипохондрические депрессии наиболее сложны в плане курации; кроме того, эти больные весьма болезненно реагируют на малейшие проявления побочных эффектов психотропной терапии.
Необходимость лечения неглубоких депрессий в сети общей практики обусловлена, с одной стороны, их большой распространенностью, а с другой – часто встречаемым упорным нежеланием больных обращаться в психоневрологические учреждения. Желательно все же совместное с психиатрами ведение таких больных, что позволяет более дифференцированно и профессионально подойти к терапевтической тактике. Кроме того, совместное с психиатром ведение больного помогает врачу-интернисту повысить свою квалификацию в области психической и психосоматической патологии. При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако обнаруживаются при расспросе в активной или пассивной форме (например, "лучше бы попасть под машину и отмучиться"); бредовые идеи (чаще вины, ипохондрические или обвинения), галлюцинации; указание на наличие психического заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее особой осторожности в подборе психотропной терапии; беременность.
После тщательного соматического обследования врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, позволяющие выбрать наиболее адекватную терапевтическую тактику. С начала лечения необходимо иметь возможность частого контакта с пациентом и проявлять повышенное внимание к его психическому состоянию, чтобы оперативно и адекватно реагировать на его изменения в сторону как улучшения, так и ухудшения. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляется в основном с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяснительная и поддерживающая беседа позволит не только успокоить больного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии. Применение психотропных средств не снимает необходимости психотерапии, физиотерапевтических мероприятий, создания адекватных условий труда и отдыха, санаторно-курортного лечения.
Существует огромный выбор различных антидепрессантов, и их спектр неуклонно расширяется. В этих условиях выбор конкретного препарата становится задачей сложной и важной, хотя и не исчерпывающей. Необходимо знать основные принципы антидепрессивной терапии, при несоблюдении которых применение даже самого мощного препарата может оказаться неэффективным, а иногда и вредным для больного. Эти принципы применимы как для классических, так и для новых антидепрессантов.
1. Необходимо использовать адекватные терапевтические дозы, которые для классических (трициклических, четырехциклических) антидепрессантов составляют до 150–300 мг в сутки. Лечение этими антидепрессантами начинают с малых доз (25–50 мг в сутки), при хорошей переносимости дозу постепенно наращивают до появления положительного или побочного эффекта. В общесоматической практике не рекомендуется превышение дозы 75-100 мг в сутки, т. к. с последующим увеличением дозы возрастает риск различных осложнений – как соматических, так и психоневрологических (например, опасность холинолитического делирия у лиц пожилого возраста). При неэффективности лечения указанной дозой необходима консультация психиатра. Для современных антидепрессантов дозы, как правило, фиксированы и различаются в зависимости от вида препарата.
2. Эффект антидепрессивной терапии развивается не сразу, а в течение 1–3 нед применения.
3. При неэффективности терапии к 4-й нед лечения в первую очередь необходимо убедиться, что достигнута терапевтическая доза, и только в этом случае можно считать, что препарат неэффективен и, следовательно, должен быть заменен на другой (в данном случае необходима консультация психиатра).
4. Лечение депрессии должно осуществляться длительно, от 4–6 мес до нескольких лет, в зависимости от особенностей течения заболевания; ранняя отмена препарата даже на фоне клинического благополучия может привести к рецидиву болезни. Доза препарата при этом должна сохраняться на прежнем уровне и только в случае необходимости (побочные действия) может быть уменьшена, но не более чем на 25–30 %.
Препаратами выбора для лечения депрессий с соматическими симптомами являются лекарственные средства, обладающие наименьшей выраженностью побочных действий. К таким препаратам можно отнести селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности циталопрам в дозе 20 мг в сутки, сертралин (золофт) в дозе 50-100 мг в сутки, а также препараты иной химической структуры: коаксил в дозе 25–37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки и доксепин (синекван) в дозе до 150 мг в сутки. При тревожной депрессии используют препараты с седативным эффектом: амитриптилин в дозе до 75-100 мг в сутки, коаксил в дозе 25–37,5 мг в сутки, миансерин в дозе 100 мг в сутки или сбалансированные: лудиомил в дозе до 100 мг в сутки, феварин в дозе 50-100 мг в сутки, золофт в дозе 50-100 мг в сутки, ципрамил в дозе 20 мг в сутки, паксил в дозе 20 мг в сутки. При сочетании депрессии с тревогой, раздражительностью, вегетативными пароксизмами (паническими атаками) антидепрессанты целесообразно сочетать с транквилизаторами или использовать комбинированные препараты, например амиксид (амитриптилин + хлордиазепоксид). Транквилизаторы не назначают при наличии у больного суицидальных мыслей, т. к. это способствует облегчению проведения суицида. В случае преобладания в структуре депрессии апатии, анергии целесообразно использовать препараты с активирующим действием: мелипрамин в дозе до 100 мг в сутки, прозак в дозе 20 мг в сутки, моклобемид (аурорикс) в дозе 300 мг в сутки. При апатоадинамических депрессиях с признаками астении, трудностями концентрации внимания и мышления эффективным является присоединение ноотропов. При неглубоких депрессиях, сочетающихся с соматическими нарушениями или соматизированными расстройствами, ипохондрическими идеями достаточно эффективными оказываются препараты других фармакологических групп, например нейролептики. Эглонил не только обладает психотропной активностью, но и положительно влияет на патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, эффективен в комплексной терапии псориаза и экземы.
В практике врача терапевта нередко приходится встречаться с пароксизмальными состояниями, сопровождающимися тревогой, страхом смерти, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, другими психическими и соматическими проявлениями. Прежде всего, необходимо четко определить, имеется ли у больного заболевание внутренних органов с тенденцией к пароксизмальным проявлениям (например, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, бронхиальная астма, симпатоадреналовый криз и др.) или речь идет о приступах паники с разнообразными соматическими симптомами, связанными с повышенной активностью вегетативной нервной системы. В первом случае акцент, безусловно, делается на терапии основного заболевания. Психотропным средствам отводится вспомогательная роль, поскольку нестабильный эмоциональный, тревожный фон нередко может провоцировать эти приступы. В то же время в поле зрения врача общей практики достаточно часто попадают пациенты, при обследовании которых не выявляются никакие признаки органической или функциональной патологии либо они минимальны и не могут вызывать таких состояний. В этом случае следует думать, что у больного имеется расстройство психического характера, проявляющееся в виде панических приступов, для которых характерны периоды сильного страха или дискомфорта, внезапно возникающие и сочетающиеся со следующими симптомами: тахикардия, потливость, дрожание тела, ощущение нехватки воздуха или удушье, боль или дискомфорт за грудиной, тошнота или желудочный дискомфорт, головокружение, неустойчивость или слабость, ощущение нереальности, страх потери контроля над собой, страх умереть или сойти с ума, жар или озноб. Такие панические приступы редко встречаются самостоятельно и изолированно, тогда они рассматриваются в рамках панического расстройства. Значительно чаще они возникают на фоне депрессии, сочетаются с различными специфическими фобиями – выраженными и устойчивыми или неразумными страхами, например боязнь открытых (агорафобия) или закрытых (клаустрофобия) пространств, страх социальных ситуаций, публичных выступлений (социофобия) и др. Приступы паники имеют тенденцию к повторениям 2–3 раза в неделю, хотя могут возникать и значительно реже в строго определенных условиях. Течение хроническое, с ремиссиями и обострениями, при лечении прогноз благоприятный. В начальных стадиях заболевания и при изолированных панических приступах фармакотерапия таких больных может осуществляться только транквилизаторами: диазепам (по 2-10 мг 2–4 раза в сутки, для купирования приступа 5-10 мг сублингвально), алпразолам (начиная с 0,25 мг 3 раза в сутки и до 6–8 мг в сутки), клоназепам (начиная с 0,5 мг 2 раза в сутки и до 80 мг в сутки) и др. Инъекций при вегетативных кризах следует по возможности избегать, чтобы не сформировать у пациента "зависимость от укола". В лечении панических приступов, особенно при их развитии на фоне депрессии, сочетании с фобиями, большое значение придается применению антидепрессантов, таких как золофт, феварин, прозак, анафранил, аурорикс и др. Лечение этих расстройств осуществляется длительно, наиболее эффективным является его сочетание с психотерапией. Для выбора наиболее правильной терапевтической тактики необходима консультация психиатра.
Некоторые особенности применения психотропных средств в различных областях соматической медицины.
Психотропные средства широко применяются в кардиологии – не только при функциональных нарушениях (например, у пациентов с вегетативными кризами, обращающихся за помощью в связи с кардиалгиями), но и при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. При ишемической болезни сердца психофармакологические препараты, не являясь средствами купирования приступа стенокардии, оказывают лечебный эффект в тех случаях, когда эти приступы возникают как психовегетативная реакция на эмоциональный стресс. При рецидивировании стенокардии развивается тревога, кардиофобия, в последующем нередко формируется вторичная депрессия. По данным ряда исследований, распространенность депрессии при ИБС в среднем составляет около 20 %, что осложняет течение заболевания и увеличивает риск летального исхода. Особенно часто (по данным некоторых авторов, в половине случаев) депрессия развивается в связи с операцией аортокоронарного шунтирования. На фоне терапии психотропными средствами за счет седативного, транквилизирующего и антидепрессивного действия снижается неадекватно повышенная психовегетативная реактивность, урежаются приступы. Для длительной терапии при коронарной недостаточности наиболее подходят транквилизаторы. Оптимальные дозы препаратов, сроки лечения, длительность перерывов, необходимость комбинаций с другими средствами устанавливают строго индивидуально. Основными показаниями к назначению нейролептиков при ИБС являются сочетание стенокардии с неврозоподобной симптоматикой, ипохондрической фиксацией на болезни и недостаточная эффективность транквилизаторов, а также сочетание ИБС с вегетососудистыми нарушениями климактерического периода. Нейролептики используют в малых дозах, учитывая нередко низкую толерантность к ним при соматической патологии. При хорошей переносимости постепенно повышают суточные дозы в 2–4 раза. Из антидепрессантов применяют тианептин, леривон, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (аурорикс), а также, во вторую очередь, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) в дозе до 50100 мг в сутки. Индивидуальную дозу подбирают с учетом не только антидепрессивных, но и седативных и активирующих свойств препаратов.
В постинфарктном периоде при астеноневротическом синдроме с утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна и вегетативными расстройствами лечение проводят главным образом с помощью транквилизаторов, нейролептиков мягкого действия (сонапакс) и ноотропов седативного действия (фенибут). Заметно возрастает роль антидепрессантов, так как у больных нередко проявляется депрессивная симптоматика – пониженное настроение, пессимистическая оценка социальных и бытовых перспектив, чувство неуверенности в себе, тревожное ожидание новых приступов. В большинстве случаев больные не могут сами оценить в этом плане свое состояние и фиксировать на нем внимание врача, как, например, они это делают при болевом синдроме, дыхательных расстройствах и т. д. Диагностика депрессивного синдрома требует специального целенаправленного опроса и, при необходимости, консультации психиатра. Для лечения в этих случаях используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тианептин, миансерин. Мелипрамин и амитриптилин в больших дозах могут вызывать нарушения сердечного ритма и проводимости, поэтому при ИБС их применяют обычно в небольших дозах (по 0,025-0,05 г в сутки).
В рамках комплексной терапии синдрома артериальной гипертензии, особенно на ранних стадиях заболевания без поражения почек, отмечают благоприятное действие транквилизаторов и седативных средств. Нередко при гипертонической болезни возникает необходимость в назначении антидепрессантов и нейролептиков. При совместном назначении психотропных и гипотензивных средств важно учитывать особенности их взаимодействия. В частности, трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие альфа-адреноблокаторов (празозина), вызывая резкое снижение АД.
При климактерической кардиопатии, протекающей с нарушением функционального состояния подкорковых структур, также успешно используют транквилизаторы (диазепам, элениум и др.), нейролептики (сонапакс) и антидепрессанты (амитриптилин), обычно в комбинации с бета-адреноб локаторами.
Помимо особенностей психотропного эффекта, при выборе препарата для терапии кардиологических больных приходится учитывать его влияние на сердечный ритм и сосудистый тонус, сократительную способность миокарда (диазепам при парентеральном введении), отрицательное воздействие на сердечную проводимость (амитриптилин, мелипрамин), трофику миокарда (терален) и такие потенциально позитивные свойства, как антипароксизмальный (диазепам), антиаритмический (мелипрамин, феназепам, диазепам), гипотензивный (аминазин, тизерцин), обезболивающий (тизерцин) эффекты, что можно использовать в процессе терапии. С учетом сердечно-сосудистой патологии необходимо оценить и некоторые психотропные свойства, например психостимулирующее, а иногда эйфоризирующее действие (мелипрамин), что может повлечь за собой неправильную оценку больным своего состояния и неоправданно высокую физическую и умственную активность.
Некоторые психотропные препараты способны угнетать дыхание (например, диазепам), снижать кашлевой рефлекс или за счет антихолинергического эффекта уменьшать секрецию мокроты (аминазин, амизил и др.). В пульмонологии психотропные средства используют при лечении бронхиальной астмы, поскольку психическое состояние больного в ряде случаев может отражаться на тяжести течения заболевания. В частности, тревожное ожидание приступа может спровоцировать его начало. При этом имеется определенная связь между длительностью течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью психических изменений – с другой. В отдельных случаях психические расстройства при бронхиальной астме принимают даже форму психоза. Психофармакотерапию проводят небольшими дозами препаратов с учетом особенностей личности и психического состояния больного, а также нежелательных побочных эффектов. Как правило, психотропные средства дополняют терапию бронхиальной астмы; в связи с этим актуальны вопросы лекарственной совместимости. Важное значение в терапии этих больных придается мягким нейролептикам (сонапакс, терален, эглонил), которые не угнетают дыхательный центр, обладают антигистаминным эффектом и хорошо переносятся больными. Бензодиазепины в качестве стабилизирующей терапии в ремиссии назначают осторожно, они противопоказаны во время приступа, парентеральное применение может вызвать паралич диафрагмы.