Психотропные средства широко применяются в гастроэнтерологии. Оценка состояния пищеварительного тракта с позиций психофармакотерапии весьма многофакторна. Известно, что в этиологии и патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки существенное место отводится длительным психическим перенапряжениям и отрицательным эффектам; в известной степени это относится к функциональной диспепсии, синдрому раздраженной толстой кишки, дискинезиям желчных путей. Наряду с собственно психотропным действием имеют значение обезболивающий, противотошнотный эффект ряда психотропных препаратов, их расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру, моторику желудочно-кишечного тракта, количественную и качественную сторону желудочной секреции. Вместе с тем следует учитывать, что некоторые психотропные средства могут раздражать слизистую оболочку желудка (аминазин).
Нейролептический препарат сульпирид (догматил, эглонил) иногда используют для лечения язвенной болезни, гастритов, геморрагического проктосигмоидита, болезни Крона в дозах до 200–300 мг в сутки. Другие психотропные средства применяют как составную часть комплексной терапии. При этом средние суточные дозы препаратов принципиально не отличаются от приведенных выше при других видах соматической патологии, а выбор препарата определяется адекватностью его фармакологических свойств психическому состоянию больного и показателям желудочно-кишечной секреции и моторики. Следует учитывать, что при совместном назначении с антацидами гельструктурного типа (альмагель, фосфалюгель) и ионообменными смолами дозу психотропных средств приходится увеличивать из-за нарушения их всасывания. Лучше разделять приемы этих препаратов хотя бы двухчасовыми интервалами. В то же время блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и омепразол увеличивают содержание в крови бензодиазепиновых транквилизаторов за счет конкурентной блокады ферментов печени, что нередко требует уменьшения их дозы во избежание избыточного седативного и побочного действия.
При длительно текущем хроническом панкреатите нервно-психические расстройства развиваются почти в каждом третьем случае, что связывают с повторяющимися болевыми приступами, повышенной концентрацией ферментов в крови, недостаточным всасыванием витаминов и др. С учетом психического статуса пациента используют антидепрессанты (амитриптилин, сульпирид, гептрал, золофт и др.) и транквилизаторы (диазепам, рудотель и др.).
Состояние печени привлекает внимание с позиций психофармакотерапии прежде всего потому, что при острой печеночной патологии психотропные средства обычно противопоказаны. Кроме того, при хронических гепатитах и циррозах печени с нарушением печеночных функций заметно замедляется метаболизм некоторых средств, увеличивается период их полувыведения, повышается концентрация в крови. Это диктует необходимость большой осторожности при терапии и корректировки дозы с уменьшением ее в некоторых случаях на 50 % (при назначении диазепама). В то же время метаболизм других психотропных препаратов, сходных по спектру основного действия, не зависит от функционального состояния печени; в этих случаях они могут являться препаратами выбора. Например, биотрансформация тазепама, подвергающегося в отличие от диазепама глюкуронизации, не связана с печеночной функцией. При заболеваниях печени с внутрипеченочным холестазом успешно используется адеметионин (гептрал) – препарат, обладающий антидепрессивной и гепатопротекторной активностью, при длительном применении улучшающий показатели функции печени. В начале лечения гептрал вводится в/в или в/м в дозе 400–800 мг, поддерживающая терапия включает прием препарата внутрь (400 мг 2–4 раза/сут).
При тошноте и рвоте нейролептики из группы фенотиазина можно использовать в качестве средств симптоматической терапии, например при лекарственной непереносимости и передозировке лекарств (дигиталис, антибиотики, наркотические анальгетики, аминофиллин и др.), инфекциях и интоксикациях, в послеоперационном периоде (в том числе при неукротимой икоте) и т. п. Эффективны аминазин, этаперазин и др. Лечебные дозы аминазина 0,025-0,05 г, этаперазина 0,006-0,012 г. При сильной рвоте препараты назначают парентерально, а в дальнейшем переходят на прием внутрь. В то же время эти препараты, устраняя тошноту и рвоту, могут осложнить распознавание таких серьезных заболеваний и осложнений, как кишечная непроходимость, дигиталисная интоксикация, диабетический ацидоз, опухоль мозга и т. д. Исчезновение тошноты и рвоты может создавать видимость благополучия, что приводит к запоздалой диагностике и терапии.
Патология эндокринной сферы также может накладывать отпечаток на активность психотропных средств. Первоначально обращали внимание на невысокую эффективность тазепама при астеноневротических проявлениях, сопровождающих гипертиреоз. В дальнейшем было установлено, что у больных с повышенной функцией щитовидной железы в 2,5–3 раза укорачивается время достижения максимальной концентрации тазепама в крови, препарат инактивируется и выводится из организма в 3 раза быстрее. Это заставляет при гипертиреозе либо увеличивать дозу тазепама в 2–3 раза по сравнению с обычной, либо использовать другие препараты, обладающие седативными свойствами. Помимо изменения биотрансформации и, соответственно, активности психотропных средств под влиянием патологических процессов в эндокринных органах, возможно и обратное воздействие психотропных препаратов на эндокринные функции. Так, например, назначение солей лития требует контроля состояния щитовидной железы из-за возможности развития гипотиреоза. При сочетании психических нарушений, требующих терапии солями лития, с повышенной функцией щитовидной железы препараты лития могут оказывать как психотропный, так и тиреостатический эффект. Если больной получает при этом другие тиреотропные препараты, приходится корректировать их дозы во избежание избыточного тиреостатического действия.
Интерес хирургов и анестезиологов в свое время вызвали производные фенотиазина (аминазин, тизерцин и др.) в связи со способностью потенцировать действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, создавать гипотермию, а также в связи с их противорвотными и другими свойствами. В составе нейролептических смесей фенотиазины снижают в крови активность холинэстеразы, содержание ацетилхолина, гистамина и гистаминазы. Уменьшение функциональной активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы сохраняет резервные возможности организма для послеоперационных восстановительных процессов. Однако существенным недостатком этих препаратов является выраженное адренолитическое действие. В качестве дополнительного средства в дооперационной подготовке больных, во время наркоза и в послеоперационном периоде чаще других применяют дроперидол, который позволяет снизить дозу наркотических средств во время операции и уменьшить частоту послеоперационной рвоты. Препарат заметно превосходит галоперидол и аминазин по противорвотному и противошоковому действию, активнее их уменьшает токсические эффекты адреналина и норадреналина. В анестезиологии наиболее широко для предоперационной подготовки, непосредственной премедикации, вводного и основного наркоза, а также в сочетании с местной анестезией в общей хирургии, нейрохирургии, акушерстве, глазной хирургии, отоларингологии применяют транквилизаторы. К достоинствам этих препаратов следует отнести потенцирование седативных и обезболивающих свойств, мышечнорасслабляющее действие и редко наблюдающийся побочный эффект; к недостаткам – значительную вариабельность доз, необходимых для достижения наркотического эффекта, снижение легочной вентиляции (диазепам). Эффект транквилизаторов в виде уменьшения напряженности и страха, расслабления гладкой мускулатуры наблюдается при их назначении перед малыми операциями и сложными инструментальными исследованиями в стоматологии (экстракция и лечение зубов), урологии (цистоскопия с катетеризацией мочеточников) и т. д. Внутривенное введение диазепама нередко вызывает последующую кратковременную амнезию, что используется при проведении болезненных и неприятных для больного процедур. В реаниматологии транквилизаторы иногда используют в целях искусственной остановки дыхания или уменьшения его частоты при проведении искусственной вентиляции легких у больных с дыхательной недостаточностью.
Из-за отрицательного воздействия на детский организм наркоз в чистом виде не может стать универсальным методом обезболивания в хирургии детского возраста. Подавление эмоциональной сферы ребенка перед операцией в ряде случаев успешно осуществляют с помощью лекарственных смесей, в которые включают, помимо промедола, атропина и димедрола, диазепам (седуксен). Подобный способ оправдывает себя и перед выполнением сложных инструментальных исследований.
Психотропные средства используют в дерматологии – включение их в комплексную терапию зудящих дерматозов и дисгидроза приносит больным существенное облегчение. При выборе препарата важна правильная оценка психического и соматического состояния больного и сведение к минимуму возможности развития побочных эффектов. При повышенной возбудимости, раздражительности терапию целесообразно начинать с седативных средств (при отсутствии аллергии к их составляющим) или мягких нейролептиков (некоторые из них обладают отчетливым антигистаминным и противозудным действием). К числу последних относятся, например, алимемазин (терален), сульпирид (эглонил) и др.
Применение любого лекарственного средства в акушерской практике лимитировано его влиянием на сократительную функцию матки, способностью проникать через плацентарный барьер и отрицательно воздействовать на организм матери и плода. Проницаемость плаценты для нейролептиков фенотиазинового ряда, бензодиазепиновых транквилизаторов, некоторых антидепрессантов доказана. В период беременности, особенно в ее первой трети, прием большинства психотропных препаратов нежелателен; их использование возможно только при крайней необходимости. Особенно это относится к литию; его прием во время беременности представляет определенный риск из-за возможности возникновения у детей пороков развития, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Тератогенным действием обладают также некоторые трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и транквилизаторы (альпрозалам, диазепам и др.); наиболее безопасным в этом отношении можно считать использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В поздние сроки беременности важно учитывать, что психотропные препараты достаточно легко проникают через плацентарный барьер, в результате чего плод подвергается воздействию лекарственного средства. Весьма нежелательными могут быть миорелаксирующий эффект и угнетение дыхания под влиянием транквилизаторов, а также прямое токсическое действие нейролептиков, проявляющееся у новорожденных двигательным беспокойством, тремором, повышением мышечного тонуса и дискинезиями. Следует также иметь в виду, что многие психотропные средства легко проникают в материнское молоко во время лактации (аминазин, соли лития). В то же время в родовспоможении психофармакотерапия находит применение, что объясняется ее воздействием на ЦНС (уменьшение тревоги, страха и болевых ощущений), координацию сокращений матки в родах, а также расслаблением мускулатуры и уменьшением сопротивления родовых путей. В результате сокращается время родов и снижается кровопотеря. Чаще других психотропных средств при родах используют транквилизаторы – производные бензодиазепина. Учитывая вызываемую ими миорелаксацию, введение начинают дробными дозами при отсутствии подозрений на слабость родовой деятельности и при достаточном раскрытии шейки матки. При патологическом климаксе, протекающем с пароксизмальными вегетососудистыми нарушениями (потливость, чувство жара, лабильность пульса и АД, гиперемия кожи и др.) и климактерической кардиопатией, хорошее действие оказывает терапия диазепамом (0,01-0,02 г в сутки).
Безопасность психотропных средств при их использовании в рациональных дозах и при адекватных показаниях обусловила их применение в педиатрии: при токсической диспепсии, дизентерии, брюшном тифе и паратифах, пневмонии. Они способствуют устранению психомоторного возбуждения ребенка, аффективной напряженности, тревоги, судорог, рвоты и гипертермии. Упорядочиваются сон и аппетит, уменьшается выраженность инфекционного делирия. Транквилизаторы оказываются полезными в лечении аффективной неустойчивости, тревоги, страха и бессонницы при астенических состояниях.
В связи с многосторонней фармакологической активностью психотропные средства с успехом применяют в клинике инфекционных болезней, в первую очередь при лечении столбняка. Одним из первых для этой цели начали использовать аминазин; препарат вызывает ослабление психического напряжения, некоторое успокоение больных без угнетения сознания, уменьшает ригидность и повышенную электрическую активность мышц. Миорелаксация и ослабление тризма благоприятно сказываются на общем состоянии больных, облегчают дыхание, прием пищи (уменьшаются болевые раздражения, связанные с приемом пищи). Аминазин способствует снижению температуры тела, потенцирует действие седативных средств и мышечных релаксантов. Важную роль может играть наступающее под влиянием аминазина повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (большинство лекарственных средств и противостолбнячная сыворотка в отличие от столбнячного токсина с трудом проникает в головной мозг). Сам по себе аминазин не снимает судорожного синдрома и в терапии столбняка уступает место другим психотропным средствам. При столбняке назначают мепробамат, ослабляющий судороги, вызываемые внешними раздражителями (свет, звук). Это свойство мепробамата особенно ценно в тех случаях, когда трудно обеспечить строгую изоляцию, а также при транспортировке больных. Вместе с тем мепробамат почти неэффективен в отношении судорог, вызываемых интероцептивными и проприоцептивными раздражениями. Особую ценность в терапии столбняка представляют хлозепид (элениум) и диазепам (седуксен), способные вызвать мышечную релаксацию даже при тяжелых судорогах. Препараты назначают преимущественно парентерально в дробных дозах по 0,1–0,2 г в сутки, иногда в более высоких дозах. В случаях столбняка средней тяжести эти средства могут оказать вполне достаточное лечебное воздействие без помощи курареподобных препаратов. Их терапевтические возможности особенно ценны в условиях, когда нельзя перевести больного на аппаратное искусственное дыхание. Терапия нейролептиками и транквилизаторами, направленная на борьбу с судорожным синдромом и вегетативными расстройствами, не заменяет тщательного ухода, назначения противостолбнячной сыворотки, анатоксина, антибиотиков, хирургической обработки раны и т. д.
Рассмотренные основные аспекты применения психотропных средств у больных с соматической патологией не исчерпывают всего многообразия ситуаций и являются лишь принципиальной схемой дифференцированной лекарственной терапии.
Глава 3. СОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
При медикаментозном лечении часто используют сочетания лекарственных средств для усиления действия одного препарата другим, ограничения дозы каждого из них, ослабления побочных эффектов; при полисиндромных проявлениях заболевания – для воздействия на ряд механизмов патогенеза, корригирования возникших сдвигов, облегчения всех имеющихся жалоб; при наличии нескольких заболеваний – для одновременного лечения каждого из них. Поскольку известны побочные эффекты, свойственные тем или другим лечебным препаратам, существует возможность профилактики этих нежелательных последствий лечения путем назначения защитных препаратов: лечение глюкокортикоидами следует проводить под защитой антибиотиков, антацидов; противомикробные антибиотики ввиду опасности развития дисбактериоза сочетать с нистатином или другими противогрибковыми препаратами. Успехи дифференцированной фармакотерапии все более увеличивают перечень возможных и желательных направлений лечения. Но терапевтическая активность угрожает обернуться полипрагмазией с ее многочисленными опасностями, наиболее очевидной из которых является несовместимость препаратов.
Различают три рода несовместимости лекарственных прописей: физическую (или физико-химическую), химическую и фармакологическую. К числу физических несовместимостей относят те, которые зависят от разной степени растворимости препаратов, коагуляции коллоидных систем и расслоения эмульсий, отсыревания и расплавления порошков, адсорбционных явлений (табл. 3).
Химическая несовместимость возникает в результате реакций, которые происходят при соединении растворов в одном объеме. Они предотвращаются раздельным введением препаратов (табл. 4).
Таблица 3. Образование осадка при совмещении алкалоидных препаратов (в 1 %-ном растворе) с другими лекарственными веществами [И. А. Муравьев, В. Д. Казьмин, А. Н. Кудрин, 1978]
Таблица 4. Несовместимые сочетания препаратов
