У одной больной, жены врача, после сорокалетнего возраста образовалась язва малой кривизны. Консультировавший больную С. П. Федоров воздержался от операции. Язвенные симптомы быстро уступили диетическому лечению, и больная поправилась как субъективно, так и по внешнему виду. В течение 5 лет не было ни жалоб, ни каких-либо признаков язвенной болезни. Не без интереса и с большим удовольствием я трактовал этот случай как пример стойкого излечения выраженной язвы малой кривизны с отчетливой нишей. Каково же было мое удивление, когда, уговорив больную сделать просвечивание, я увидел большую нишу на том же самом месте.
С тех пор прошло еще 15 лет. Изредка больная начинает жаловаться на небольшие боли и приезжает с дачи в Москву к нам для просвечивания. Ниша то несколько уменьшается, то снова увеличивается. Но в целом здоровье ее настолько удовлетворительно, что сама больная не думала бы о своей язве, если бы не читала на моем лице некоторое смущение и даже беспокойство. Они поддерживаются опасениями ракового перерождения язвы малой кривизны двадцатилетней давности у шестидесятилетней женщины. Я бы настоял на операции, будь у больной болевые симптомы. Но, поскольку она совершенно не жалуется и чувствует себя здоровой, у меня год от года решимость активно вмешиваться не возрастает, а робость за плохой исход увеличивается, по мере того как больная, вдова моего товарища и друга, становится все старше и полнее, весьма ухудшая тем самым прогноз операции.
Итак, если иногда язвы существуют совершенно скрыто и ускользают от наблюдения и лечения, то в этих случаях трудно определить их давность и решить вопрос о своевременности операции. Чаще язвы не дают продолжительных ремиссий, и более или менее выраженные периоды болей повторяются неделями и месяцами по нескольку раз в год. Когда же можно считать, что язва приняла безусловно хроническую форму и не поддается излечению терапевтическими мерами? Иначе, когда же вопрос об оперативном лечении встает императивно? Вот тут-то и выявляются существенные различия в зависимости от того, идет ли речь. о язве желудочной или дуоденальной.
При прочих равных условиях мы гораздо настойчивее предлагаем операцию при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Последние никогда не дают ракового перерождения желудочные перерождаются довольно часто. Факт этот общеизвестен и установлен твердо. Л. М. Нисневич на Харьковском съезде хирургов (1938) утверждал, что "это неправильно, ибо из 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки, изученных на секционном материале, в 5 случаях были отчетливые указания на развитие рака на месте круглой язвы двенадцатиперстной кишки". Не знаю, что подразумевают под "отчетливыми указаниями". На секционном материале раковый процесс обычно оказывается далеко зашедшим, и даже на желудке трудно решить при аутопсии, как часто развившийся рак имел исходной точкой язву, тем более в двенадцатиперстной кишке. Нисневич тогда же указал на 7 % язвенного происхождения рака желудка, установленного на 600 аутопсиях. Повторяем, при секционных обследованиях оказывается, что раковый процесс так широко захватывает основание бывшей язвы, что убедительные данные о последней могут обнаружиться только случайно, а потому процентное исчисление раковых перерождений язв по секционному материалу неубедительно. Мы не сомневаемся в том, что на 600 аутопсии при раке желудка в материале Нисневича оказалось 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки. Но что пять из них были язвенного происхождения, мы все же не совсем уверены; ведь рак papillae Vateri не такая уж редкость, а ко времени аутопсии он может распространиться и на проксимальный отдел кишки.
Но если секционные данные трудны для анализа вследствие предельной запущенности болезни в каждом случае, то еще менее они пригодны для каких бы то ни было статистических заключений и процентных исчислений по отношению к живым людям. А в этом отношении можно бы привести довольно убедительные данные. Так, например, более чем на 12000 желудочных операций, проделанных в Институте имени Склифосовского, мы еще ни разу не встретили карциномы двенадцатиперстной кишки, развившейся из язвы.
Финстерер в 1942 г. писал: "До сих пор на более чем 2000 резекций по поводу язвы двенадцатиперстной кишки я ни разу не видел злокачественного перерождения; таким образом, частота язвенных карцином должна исчисляться исключительно по отношению к резецированным язвам желудка".
Напротив, желудочные язвы и по материалу Финстерера оказываются весьма часто исходным пунктом рака желудка. Как известно, литературные данные на этот счет весьма противоречивы, т. е. частота указываемых перерождений, по разным авторам, колеблется весьма значительно. Но, во-первых, в публикуемых материалах частота раковых перерождений желудочных язв все же значительна, а во-вторых, причины существующих расхождений при подсчете процентов вполне понятны. В самом деле, представим себе, что одни хирурги по собственным взглядам, возможностям своего места работы, по согласованию с местными терапевтами и, наконец, по условиям быта и социальному составу своих больных широко ставят показания к операциям, а при последних держатся радикальной тактики. Среди множества резекционных препаратов желудочных язв злокачественных перерождений окажется 10–15 %. Или возьмем других хирургов, которые по условиям своей работы имеют возможность безотказно направлять язвенных больных в хорошие условия диететической клиники, где их будут лечить охотно, долго и толково. Резекционный материал таких хирургов окажется представленным по преимуществу большими каллезными язвами малой кривизны, среди которых поэтому процент злокачественных дегенерации может оказаться весьма высоким.
Прав Финстерер, когда в цитированной выше статье он пишет: "Если в моем материале 21 % ulcus-carcinoma был установлен гистологическими исследованиями, это не значит, что 21 % всех вообще язв желудка злокачественно перерождается, а что среди мной резецированных язв желудка в 21 % обнаружили злокачественное перерождение".
К подробностям этого чрезвычайно важного вопроса мы еще вернемся в главе о раке желудка. Здесь же ограничимся лишь немногими справками, иллюстрирующими и частоту раковых перерождений, и степень процентных расхождений у отдельных авторов.
Глава советских онкологов Н. Н. Петров, выдающийся знаток желудочной патологии, в сентябре 1943 г. на специальной областной конференции в Москве указал на цифру примерно 15 % раковых перерождений язв желудка.
Мейнгот в 1942 г. в серии 50 препаратов резецированных у женщин желудочных язв, внешне имевших вид доброкачественных, в одиннадцати, т. е. в 22 %, нашел злокачественное перерождение.
В том же 1942 г. Кирклин и Мак Карти младший сообщили, что от 10 до 12 % желудочных язв, трактуемых рентгенологически и макроскопически как доброкачественные, фактически уже злокачественны.
Наши данные не вполне точны, ибо мы еще не проводили специальных проверочных работ с той тщательной сортировкой материала, которая одна только может помочь разобраться. Нужна группировка отдельно по калибру нити и по уровням их на малой кривизне. С этой оговоркой наши впечатления в общем совпадают с данными Н. Н. Петрова и указывают примерно на 10 % раковой дегенерации хронических язв малой кривизны и около 20 % рака желудка, когда при операции есть основание усматривать предшествующую хроническую язву.
Итак, самая серьезная опасность - раковая дегенерация - не существует при дуоденальных язвах и вполне реальна при язвах желудочных. При последних этот риск тем более вероятен, что в отличие от дуоденальных язв желудочные появляются не в 20–30 лет, а чаще после 40–50 лет. У таких больных среднего и зрелого возраста нет уже тех долгих сроков для испытания всевозможных консервативных способов лечения, как у молодых больных с дуоденальными язвами.
К тому же и виды на успех лечения далеко не одинаковы для язв обеих локализаций: желудочные язвы менее поддаются лекарственному и диетическому лечению, чем язвы дуоденальные. Это и понятно. Ведь главные расчеты консервативного лечения строятся на снижении желудочной секреции и кислотности, которые обычно весьма повышены при язвах дуоденальных. Успешным подавлением избыточной продукции свободной соляной кислоты и объясняется временный, но почти неизменный успех диетического лечения при дуоденальных язвах.
Как известно, желудочные язвы появляются и часто существуют на фоне незначительного повышения или даже при кислотности, близкой к норме. Уже поэтому нельзя ждать большого успеха от диетического лечения, ибо главный козырь останется неиспользованным за ненадобностью. Зато степень податливости желудочной язвы консервативному лечению может служить критерием ее доброкачественности и тем решать вопрос об операции.
По установлении диагноза желудочной язвы (клинически, рентгенологически и по возможности гастроскопически) больного подвергают шестинедельному курсу строго больничного режима лечения, после чего повторяют все исследования. Если язва зажила, ее считают доброкачественной. Если имеется улучшение, но нет полного заживления, предписывается еще такой же шестинедельный курс лечения и язву контролируют третий раз. Если она опять не зажила, можно считать ее, вероятно, (злокачественной и рекомендовать операцию.
Если язва зажила, больного выписывают, но рекомендуют выдерживать пищевой режим и строгий распорядок жизни, а главное, не только вернуться в больницу при малейших признаках старой болезни, но являться на регулярный рентгенологический и гастроскопический контроль вначале каждые три месяца, а позднее каждые полгода.
По мнению Монро, таким путем можно с помощью гастроскопии уловить начальные изменения в гладком рубце зажившей язвы, указывающие на злокачественное перерождение. Но, независимо от данных гастроскопии, рецидив зажившей язвы будет указывать либо на ее злокачественность, либо на неизлечимость консервативными мерами. Но сам же Монро указывает и на недостатки такой методики. Во-первых, люди среднего возраста, а тем более пожилые чрезвычайно неохотно являются на повторные гастроскопии - исследования не из приятных, если боли у них незначительны. Таким образом, практически осуществить строгий контроль за массой таких больных является делом не только трудным, но по существу нереальным.
Если не удается осуществить массовый контроль над здоровыми женщинами с целью выявления ранних форм карциномы шейки матки путем безболезненного влагалищного исследования, то чего же удивляться, что вне периода болей люди избегают гастроскопии.
Но хуже того, тот же Монро пишет о четырех своих случаях, когда больные с зажившими язвами, повторно контролированными гастроскопией, вернулись к нему позже с уже иноперабильными карциномами, исходившими из места бывшей язвы. И риск такой ошибочной трактовки доброкачественности язвы Монро исчисляет не менее 10 %, причем диагноз проверялся действительно компетентными специалистами-рентгенологами, терапевтами и хирургами, опытными в гастроскопии. Вторичная карцинома на месте язвы иногда возникает не только внезапно, но из, казалось бы, прочно зажившего рубца.
А для объективного суждения о судьбе больных с желудочными язвами ныне можно сослаться на серию в 146 больных с язвами малой кривизны, выписанных совершенно здоровыми из клиник Мейо и проконтролированных не менее чем через 5 лет (1943) Джаддом и Пристли (Priestly). Результаты оказались следующие: у 46,5 % наступило прочное излечение; 15,8 % живут сносно, соблюдая диету; у 4,8 % имеется язва; 11 % подверглись операциям; 9,6 % заболели раком желудка; 0,7 % умерли от кровотечения из язвы; 11,6 % умерли от невыясненной причины.
Итак, меньше половины больных язвой желудка прочно излечивается после заживления, достигнутого в больнице, у 20 % рецидивировали язвы и около 20 % ищут помощи у хирургов или умирают от рака. Довольно грустные данные, но из них следует исходить, чтобы пытаться улучшить эти результаты.
Можно ли повысить процент выздоровлений усилением и улучшением консервативного лечения? В значительной степени вряд ли. Ведь сюда относятся многие факторы социального и бытового порядка, экономические и психологические соображения и их сочетания, которые делают эту задачу очень сложной. Диетотерапия язвенных больных уже не столько медицинская задача, сколько хозяйственная и экономическая. Многие больные не могут затрачивать столько времени на больничное лечение и причинять своей семье столько ущерба. Чтобы лечение было эффективным, сам больной должен проводить его настойчиво, с полной верой в успех. Но если больным говорят, что строгий режим придется соблюдать не только в больнице, но и дома, и не месяцы, а годы, и что рецидивы возможны даже при полном соблюдении всех строгостей диеты, то когда рецидивы действительно случаются после кратковременного улучшения, достигнутого ценой таких лишений и путем столь долгого терпения, - выдержке больных приходит конец. Надежда переходит в отчаяние, волевое напряжение падает, уступая место нервной депрессии и все более частым нарушениям строгостей диеты. И чуть ли не с озлоблением некоторые из них вспомнят, что по существу их совершенно напрасно уже столько месяцев лишают не только любых спиртных напитков, но и папирос. Ну, как при таком настроении рассчитывать на успех дальнейшего консервативного лечения, которое может дать результаты только при всей строгости режима в течение долгого времени?! И мы уверены, что в очень большом числе случаев неудач речь шла не об истинных рецидивах, а просто о недолеченных язвах, кои полностью и не заживали. Разумеется, в крупных городах, на больших заводах в существующих диетических столовых и ночные санаториях для рабочих весьма успешно проводится длительное лечение язвенных больных без отрыва их от производства. Это давно и широко проводится в Москве на фабрике "Трехгорная мануфактура", на заводе имени Лихачева, "Шарикоподшипник", "Динамо" и др.
Итак, если благодаря государственным и общественным мероприятиям удалось бы широко проводить тщательное диетическое лечение в течение очень долгого времени и под руководством весьма опытных специалистов, то это довело бы, вероятно, число излечиваемых желудочных язв до 50 %. Но и в этом лучшем случае вторая половина больных безусловно нуждается в хирургическом лечении, дабы в 10 % избегнуть риска рака, еще в 10 % избежать опасности прободений и острых кровотечений, а всем им вместе с оставшимися 30 % избавиться, наконец, от хронической язвы, не поддающейся никаким другим мерам, кроме операции.
К таким же малоутешительным выводам приходит и Майнгот, несмотря на свою самую глубокую веру в могущество консервативной терапии желудочной язвы. "Ныне общепризнано, что полное исчезновение симптомов с прибавкой веса у больных, подвергающихся медицинскому лечению, не является доказательством, что язва доброкачественна, ибо и раковое желудочное поражение может иногда отвечать таким образом, несмотря на то, что оно представляет неотразимые рентгеновские доказательства своей злокачественности. Исчезновение кратера на рентгеновском фильме, будучи благоприятным признаком, необязательно означает, что язва зажила. Временами кратер облитерируется избыточными раковыми клетками, которые выступили через нишу от злокачественного края; или же он может временно заполняться плохо питаемыми отечными грануляционными тканями, которые делают смелые, но эфемерные попытки заполнить брешь. Точно также нередко случается видеть при гастроскопии, что язва хорошо зажила, но что через месяцы из злосчастной рубцовой зоны вырастает роковой вал активно растущих раковых клеток, угрожающий жизни больного. Около 50 % обследованных мной пациентов с хронической язвой желудка нуждалось в хирургическом лечении".
Все изложенное выше относилось к язвам желудочной локализации. Совершенно иначе мы будем выбирать и расценивать сроки для испытания диететического и курортного лечения язв дуоденальных. При последних, особенно у молодых людей, совершенно не рискующих раковым перерождением, можно настойчиво проводить консервативное лечение года три подряд, если только по бытовым условиям такое лечение можно осуществить со всей строгостью режима.
Как уже указывалось, при дуоденальных язвах, сопровождающихся и характеризующихся особо повышенной кислотностью, имеются первостепенной важности патогенетические моменты, на которые могут воздействовать диететические и курортные факторы (железноводские источники). Этим и объясняется то, что дуоденальные язвы быстрее и легче реагируют на консервативное лечение и в целом дают гораздо больший процент стойких излечений, чем язвы желудочные. Зато при дуоденальной локализации рубцевание повторной язвы, заживающей и вновь раскрывающейся, во многих случаях приводит к столь значительной деформации, перегибам и сужениям, что эвакуация из желудка сильно нарушается. В результате успешное заживление язвы довольно часто не приносит больному выздоровления: чем уже становится дуоденальная стриктура, тем все больше увеличивается расширение желудка, застой пищи в нем, брожение, срыгивание и пр.
Как бы легко ни реагировал больной, как бы успешно ни проводилось противоязвенное лечение при каждой очередной вспышке обострения, при наступивших грубых Рубцовых изменениях пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки дальнейшее консервативное лечение является бесполезным. Конечно, жить можно и со стриктурой; промывать почаще желудок через зонд и есть самую легкую, полужидкую пищу. Но такая жизнь - не радость. И все виды желудочной и дуоденальной грубой деформации, и значительные расстройства эвакуации сами по себе диктуют необходимость хирургического вмешательства, которое не только восстановит в полной мере проходимость и создаст ускоренную эвакуацию, но вместе с тем окончательно вылечит язвенного больного.
Наконец, и при дуоденальных язвах характер язвы и ее местоположение в значительной мере предопределяют прогноз консервативного лечения. Язвы плоские и на подвижных участках заживут легче, чем язвы сквозные, большого диаметра, глубоко пенетрирующие в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку. Рентгенологические исследования ныне настолько усовершенствованы, что позволяют судить весьма точно и детально об особенностях этих язв, недосягаемых для гастроскопа. Это в свою очередь подскажет сроки, когда надо прекратить дальнейшие попытки консервативного лечения вследствие явной безнадежности и направить больного на операцию.
Конечно, возраст больных и экономические факторы могут иметь решающее значение и при дуоденальных язвах. Так, например, непроникающие язвы у молодых людей могут не сопровождаться резкими болями и хорошо излечиваться при повторных курсах диетотерапии и поездках на курорт; зато многие из подобных больных не могут позволить себе слишком продолжительное лечение и будут стремиться восстановить работоспособность хотя бы операцией, но побыстрее и повернее.
Напротив, у стариков эти соображения отходят на второй план, зато в их распоряжении и нет уже сроков для продолжительного лечения с надеждой на последующие долгие годы здоровья. А непреодолимые рубцовые стенозы и мучительные боли при язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, тем более будут толкать их на операцию даже в 65 и 70 лет.