Резюмируя все сказанное, мы видим, что при язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже нища, чем старше больной и чем ниже кислотность. Коротко: при желудочной локализации язвы приходится искать противопоказания к операции.
При дуоденальных язвах противопоказания к операции тем настойчивее, чем моложе больной и чем короче язвенный анамнез. Но и при этих язвах безуспешность консервативного лечения должна быть выявлена в первые 2–3 года, особенно в случаях, когда высокая кислотность мало снижается после соответствующей диеты. Сроки консервативного лечения должны сокращаться при указаниях на то, что язва сквозная и глубоко пенетрирует в соседние органы. Помимо плохих шансов на излечение, в подобных случаях усиливается угроза больших кровотечений. И., наконец, совершенно бесспорными показаниями являются грубые деформации луковицы, наличие дивертикулов, а тем более рубцовые сужения.
* * *
Мы довольно подробно разобрали показания и противопоказания к операциям при хронических язвах обеих локализаций, исходя из вероятных шансов на безуспешность различных видов консервативного лечения. Но есть еще весьма важное соображение - это риск самих операций для жизни больных. Он тоже различен в зависимости от местоположения язв, а потому по-разному влияет на постановку показаний.
Операционная смертность, тормозившая в былые годы широкое внедрение резекций, ныне снизилась весьма значительно. Но и теперь при операциях хронических язв ее следует исчислять раздельно для каждого вида, ибо небольшая группа операций с особенно высокой смертностью может сильно испортить общие результаты. И это создаст ошибочное суждение об исходах операций при язвах вообще.
Необходимо учитывать отдельно язвы дуоденальные и язвы желудочные; различать плоские и свободные язвы от припаянных к соседним органам; стриктуры привратника и двенадцатиперстной кишки от тех же язв, глубоко пенетрируюших в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку или одновременно в то и другое. Наконец, нужно отдельно регистрировать проникающие язвы нижней и средней трети малой кривизны от самых высоких, прекардиальных язв, а среди последних различать расположенные строго по малой кривизне от тех, которые сдвинулись на заднюю стенку и пенетрируют в поджелудочную железу против отверстия пищевода.
Само собой понятно, что если в последней подгруппе мыслимо сделать субтотальную гастрэктомию, то непосредственный риск таких операций для жизни больного будет громадным. Мы их делали немного ввиду редкости подобных случаев. А так как нельзя говорить о каком-либо проценте смертности, поскольку всего-то мы имели несколько десятков таких операций, то заметим лишь, что именно они ухудшили общие ежегодные исходы резекций при язвах на 2–3 %.
Примерно настолько же ухудшали общие итоги и резекции при глубоких пенетрирующих язвах желудка или гигантских дуоденальных нишах, проникающих в головку поджелудочной железы. Сами по себе эти операции дают 5–8 % смертности.
Остаются неосложненные хронические язвы, не проникающие в соседние органы. Они составляют главную массу оперируемых язв с наилучшими исходами. Но и тут риск неодинаков для обеих локализаций.
Средний возраст при желудочных язвах окажется выше, чем при язвах дуоденальных. Соответственно зрелому возрасту и брюшная стенка будет жирнее, да и внутри жира окажется больше. Это наличие жира обусловлено и тем еще, что в отличие от язв дуоденальных при желудочных редко бывают моторные расстройства и стриктуры, вызывающие похудание и обезвоживание вследствие частых рвот. Большое сохранение жира у больных с желудочными язвами не может компенсироваться двумя другими обстоятельствами, которые благоприятны с точки зрения технической легкости вмешательства.
Одно из них - чаще всего широкий стернальный угол реберных краев, создающий при операции удобный доступ в глубину.
Другое - возможность почти каждый случай желудочной язвы закончить резекцией по Пеан-Бильрот I, т. е. быстрее и проще.
У больных с дуоденальными язвами реберный край часто узок, а деформация луковицы такова, что кишка явно непригодна для прямого соустья с желудочной культей. И тем не менее некоторые технические трудности с зашиванием дуоденальной культи вполне окупаются более молодым возрастом этих больных, их худобой, а также асептичностью желудочного содержимого при очень повышенной кислотности, чего нет при язвах желудочных.
Если же учесть, что дуоденальных язв раза в три-четыре больше, чем язв желудочных, и что по всем указанным обстоятельствам первые создают меньше риска при операции, становится понятным, за счет каких операций наши хирургические статистики выигрывают и какие случаи операционную смертность отягощают. При желании можно довести ежегодную смертность при резекциях до очень низких цифр, если не оперировать больных указанных выше групп, дающих наивысшую летальность. Ибо при неосложненных дуоденальных язвах, например при стриктурах и непроникающих язвах умеренного калибра, у молодых субъектов резекция может дать смертельный исход только случайно, т. е. в порядке несчастного случая. В прежние годы смертность среди этих больных вызывалась главным образом послеоперационными пневмониями. Ныне, благодаря сульфидину и пенициллину, и эта опасность значительно снижена. Остается угроза тех редких случаев панкреатита, который развивается опять-таки у полных больных, которых, может быть, лучше вовсе на оперировать по поводу язв.
Резюмируя приведенные соображения об операционном риске и сочетая их с разнообразными данными об угрозе осложнений и степени излечимости консервативными мерами, мы отмечаем досадное расхождение более настойчивых показаний к операции при желудочных язвах с повышенным операционным риском. При язвах желудочных реальная угроза ракового перерождения и неизлечимость пенетрируюших язв консервативными мерами диктуют большую хирургическую активность. Но последняя сдерживается большим операционным риском вследствие возраста больных, умеренной кислотности или технических трудностей вмешательств высоко на малой кривизне и в области кардии.
При дуоденальных язвах риск ракового перерождения совершенно отпадает, а симптоматическое лечение более эффективно и может продолжаться годами. Зато и оперативное вмешательство сопряжено с минимальным риском и дает отличные отдаленные результаты.
Как же поступить? Вопрос надо решать каждый раз строго индивидуально.
При желудочных язвах показания к операции предрешены. Но в каждом отдельном случае необходимо взвесить степень риска, сообразуясь с возрастом, конституциональными особенностями, локализацией и характером язвы, определяющими степень технических трудностей, resp. непосредственной опасности. Мы не так боимся технических трудностей, вызываемых величиной язвы, ее местоположением и глубиной пенетрации в соседние органы; мы выучились находить подходящие оперативные приемы для любых случаев. Но, конечно, эти наиболее трудные операции дают и повышенную смертность. Мы очень редко отступаем перед техническими затруднениями и не имеем выхода в компромиссах (операции выключения). Может быть, это следует делать чаще.
Речь могла бы идти, конечно, о самых высоких прекардиальных язвах и, наоборот, о так называемых "неудалимых" язвах двенадцатиперстной кишки, т. е. гигантских по размерам и в стадии обширной острой воспалительной инфильтрации. При первых взамен субтотальной типичной резекции предлагалось делать операции Мадленера, т. е. резекцию дистальной половины желудка, для снижения кислотности, оставляя кардиальный отдел вместе с язвой и анастомозируя его с двенадцатиперстной кишкой по методу Бильрот I. Мадленер опубликовал свою операцию в 1923 г., основываясь на трех собственных случаях. Через 6 лет он сообщил о 17 таких операциях с хорошими отдаленными результатами, а в 1939 г. его опыт возрос до 27 случаев с хорошими отдаленными результатами на протяжении от 3 до 17 лет.
Материал этот численно все же слишком незначителен, чтобы можно было высказаться более определенно по двум главным пунктам: 1) насколько постоянным и прочным окажется заживление оставленных кардиальных язв и 2) насколько частым окажется раковое перерождение, будь то в нише или язвенном рубце. Опыт Мадленера слишком мал, а 4 случая Финстерера и 8 операций Кенига (Konig) тоже не имеют большой убедительности. Зато напомним, что Келлинг (Kelling), который ту же самую операцию выполнил (но не опубликовал) еще в 1918 г., позднее смог сообщить про случай, закончившийся раковым перерождением оставленной язвы.
Нам понятна тревога Финстерера при подсчете высокой смертности от прекардиальных резекций, но мы не можем успокаивать себя его статистикой, указывающей на большую редкость злокачественного перерождения высоких, прекардиальных язв по сравнению с язвами средней трети и препилорическими. Несомненно, подобные указания основаны на том бесспорном факте, что среди резекционных препаратов желудка число высоких прекардиальных язв окажется вообще меньше, чем язв средней и нижней трети, и притом именно за счет оставления наиболее высоких язв, т. е. наиболее трудных для резекции случаев, которые поэтому и ускользнут от сравнительного учета. Это небольшое количество высоких язв и создает успокоительное, но неправильное впечатление.
Точно так же нас не соблазняет предложение Хольбаума отрывать края пенетрирующей в поджелудочную железу язвы и зашивать образующееся отверстие в желудке в несколько рядов. Не говоря о том, что об отдаленных результатах этих семи случаев операций клиника Пайра с тех пор ничего не сообщала, если желудок уже мобилизован, без чего нельзя было и отрывать и зашивать высокую прекардиальную язву, то выполнить надлежащую субтотальную резекцию явится уже половиной дела.
Как будет сказано ниже, мы выработали весьма надежный прием для укрепления швов близ пищевода, что делает операцию в этом смысле более безопасной.
Что касается опасностей при "неудалимых" дуоденальных язвах, то непосредственный операционный риск, конечно, можно снизить, ограничивая вмешательство так называемыми "операциями выключения". Финстерер продолжал отстаивать их даже сравнительно недавно. И, может быть, если делать влево самые обширные резекции, то не будет тех частых пептических язв соустья, которых у самого Финстерера в первой серии было очень много. Напомним, что на 64 такие операции с оставлением части привратника он имел 9 случаев незаживлсния язвы, т. е. 14 %, и 5 случаев образования пептических язв соустья, т. е. 7,8 %. 35 операций выключения, но с удалением привратника, не дали пептических язв совершенно. Нет сомнения, что если в остающейся антральной части полностью иссечь слизистую оболочку, вплоть до самой двенадцатиперстной кишки, то благодаря этому устранится главное возражение, заключающееся в том, что оставались основные элементы, продуцирующие гормон.
Хотя Финстерер о возможности удаления слизистой говорил еще в своей первой работе (1918), с тех пор многие изощрялись в усовершенствовании этой задачи: в 1926 г. Вильманс (Willmanns), в 1933 г. Бюркль де ла Кам (Burkle de la Camp) и Адалар Фишер (Adalar Fischer), в 1936 г. Пленк (Plenk) из Линца.
В Румынии антральные демукозации для операции выключения были очень интересно задуманы и осуществлены Якобовичи (Jacobovici), сообщившим о них в 1932 г. В Англии в том же году Банкрофт (Bancroft) опубликовал способ полного иссечения слизистой в оставляемой антральной части; слизистая, отсепарованная целиком, без повреждений, заходя за привратник, перевязывается здесь и отсекается; серозно-мышечный конус ушивается несколькими кисетными швами.
Лично мы предпочитаем тампонировать гигантские ниши двенадцатиперстной кишки, пользуясь для этого своей методикой "улитки", которая будет изложена ниже. Несколько раз с полным успехом мы произвели выключения по Якобовичи и считаем эту операцию весьма почетным выходом из непреодолимых иногда трудностей. Она положительно хороша: очень проста технически, вполне обеспечивает герметизм антральной культи и полностью удаляет слизистую с гормональными элементами.
Итак, отступая лишь очень редко от принципов классических резекций, мы вполне сознаем, что в отдельных случаях технические трудности слишком велики, что хирурги, менее опытные в желудочной хирургии, с ними вряд ли справятся достаточно безукоризненно. И чтобы не повышать чрезвычайно риск операции, лучше изредка пойти на компромиссные решения. Для прекардиальных язв таким компромиссом является операция Мадленера, для "неудалимых" язв двенадцатиперстной кишки "выключения" по Якобовичи или Банкрофту.
Разумеется, лишь редко локальные трудности заставят сами по себе отступать от радикальных операций и прибегать к компромиссам. Чаще они сочетаются с другими факторами, отягощающими прогноз, например преклонным возрастом, сопутствующими заболеваниями или ожирением.
Мы не особенно смущаемся старческим возрастом больных, если они выглядят бодро и у них нет сопутствующих органических дефектов важных внутренних органов, сосудов или обмена. Но что нас решительно удерживает от операции, - это ожирение, даже умеренное. Жир настолько затрудняет ход операции, так повышает риск развития инфекции (предбрюшинно, внутри- и забрюшинно) и настолько мешает различать сосуды в брыжейках и сальниках, так затрудняет мобилизацию двенадцатиперстной кишки, что все это вместе взятое тем больше отпугивает хирурга, чем он опытнее. Полные больные более подвержены легочным осложнениям, и последние протекают у них тяжелее. Нагноения в ране, асептические расхождения брюшных швов и эвентрации у полных больных бывают чаще.
При язвах дуоденальных конституциональное ожирение встречается довольно редко. Тем более следует избегать оперировать этих больных, ибо мобилизовать рубцово измененную двенадцатиперстную кишку среди обильной жировой ткани довольно рискованно. Благодаря техническим навыкам мы за последние годы не имели несчастий с дуоденальной культей. На много-много сотен резекций с выключением перерезанной двенадцатиперстной кишки ни свищей, ни перитонитов от недостаточности швов мы не припомним уже очень давно. Зато твердо запомнилось несколько случаев смертельных перитонитов, развившихся из очагов послеоперационных панкреатитов. И почти всегда дело касалось технически трудной мобилизации двенадцатиперстной кишки у полных больных. Неизбежная травма головки поджелудочной железы и проведение швов через ее капсулу и паренхиму проходят безнаказанно у всех худощавых больных. У полных то же самое может иногда закончиться катастрофой.
Сколько лет уже я зарекаюсь оперировать полных больных с язвами. И каждый раз мучаюсь раскаянием, когда не сумею достаточно энергично отказаться от операций, на которых настаивают терапевты или сами больные, смущенные упорством рецидивов или частотой повторяющихся кровотечений. Большие кровотечения у полных больных бывают редко; еще реже встречаются у них прободные язвы двенадцатиперстной кишки. Эти соображения должны служить дополнительным аргументом против операций в холодном периоде у всех полных больных.
И, наоборот, чем худощавее больной с дуоденальной язвой, тем охотнее его оперируешь, даже независимо от преклонного возраста. Мы почти никогда в этом не раскаивались.
Из особых противопоказаний упомянем про туберкулез. Мы побаиваемся оперировать таких больных, даже под местной анестезией или эвипановым наркозом, ибо не раз видели тяжелые обострения после вполне гладко протекших операций. Впрочем, мы знаем и случаи, примерно равные по численности, диаметрально противоположного влияния вынужденных операций, сделанных у туберкулезных больных по поводу прободения язв. У одних эти операции, не давая совершенно никаких осложнений со стороны живота, приводили к бурному, иногда смертельному обострению легочной чахотки. Может быть, причиной фатального ухудшения бывали не сами операции, а перитонит, ради которого производилось вмешательство? Но у нас были тяжелые легочные больные, которые не решались оперироваться и в то же время не могли усиленно питаться вследствие язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Вынужденные резекции, сделанные при прободении этих язв, приносили этим больным полное исцеление от обеих болезней.
Что касается больных с сердечными пороками, нефритами или диабетом, то, разумеется, мы всячески уклоняемся оперировать их по поводу хронических язв. Обычно и сами больные как-то смиряются с этой мыслью и терпеливо переносят все свои беды.
Технические соображения
Любая значительная операция на желудке требует полной свободы действий для хирурга, а это должно быть обеспечено совершенно достаточной анестезией, т. е. полной безболезненностью даже при энергичных потягиваниях за желудок и абсолютным расслаблением брюшных мышц. Само собой разумеется, что сами способы обезболивания должны быть безопасны, безвредны и не вызывать поздних осложнений.
Общеизвестно, что операции на поддиафрагмальных органах связаны с повышенными требованиями к наркотизаторам и, несмотря на это, сопровождаются довольно частыми легочными осложнениями. Поэтому уже давно делались попытки обходиться одной местной анестезией. Были разработаны замечательные способы тканевой, регионарной и проводниковой анестезии, достигавшие полного выключения болевой чувствительности. Анестезии паравертебральные сменялись блокадой чревных нервов и солнечного сплетения. Спинальная анестезия то заменялась временами высокой эпидуральной, то вновь становилась методом выбора в желудочной хирургии.
Мы на протяжении 30 лет отдали дань каждому из этих способов, большинство из которых и рождалось на нашей памяти. Мы не только увлекались каждой новинкой по очереди, но всякий раз нам казалось, что новый метод или комбинация их являются более совершенными, чем предыдущие, улучшают исходы операций и уменьшают количество легочных осложнений.
Теперь мы стали более равнодушны к выбору обезболивания среди уже хорошо проверенных и вполне надежных. Их много, и каждый способ имеет свои неоспоримые достоинства. В особых случаях эти достоинства перерастают в незаменимость, как, например, местная анестезия благодаря ее безопасности при экстренных операциях у больных в состоянии коллапса вследствие профузных язвенных кровотечений. Точно так же спинальная анестезия при прободных язвах дает идеальную релаксацию, позволяя произвести наиболее совершенное осушивание и туалет в любых отделах живота. В обоих примерах выбор обезболивания в значительной мере предопределяет исход самих вмешательств.