В апреле 1881 г. на Х конгрессе германских хирургов в Берлине Ридигер, показывая препарат резецированного им ракового желудка и подробно коснувшись техники гастрэктомии, высказал смелую мысль, что эта же операция может оказаться необходимой и во многих случаях язв желудка. А через 7 месяцев после этого он же благополучно сделал антральную резекцию при язвенном стенозе.
Вот некоторые краткие данные об этой первой резекции при язве.
Женщина 30 лет. Диспепсия и урчанье в животе появились с 1877 г. В 1879 г. в конце четвертой беременности частая отрыжка и ежедневная рвота. После родов в феврале 1880 г. живот стал периодически вздуваться; каждые 6–8 дней появлялась обильная рвота (8-10 л).
При поступлении границы желудка, свободно вмещавшего 5 л воды, вливаемой сразу, были: большая кривизна около симфиза, малая - на два пальца выше пупка; справа удавалось прощупать уплотненный привратниковый отдел. Диагноз Ридигера: "Ulcus ventriculi in regio pylorica; incie pylorostenosis cum dilatatione ventricu li summo gradu".
После предварительного промывания желудка и опорожнения кишечника 21 ноября 1881 г. под хлороформным наркозом была сделана операция.
Из 10-сантиметрового разреза по белой линии был легко извлечен утолщенный пилорический отдел. На задней стенке его имелась язва 1,6 см в глубину и 1,2 см в длину, пенетрирующая в поджелудочную железу. При иссечении пораженной части пришлось резецировать и часть поджелудочной железы. Под изолированный привратник подложена марля, смоченная буровской жидкостью. По обе стороны выделенного для резекции участка наложены "эластические компрессории автора". Стенки желудка были чрезвычайно утолщены, "вероятно, вследствие ежедневных тщетных попыток прогнать пищу сквозь суженный пилорус". Разрез двенадцатиперстной кишки из-за спаек с поджелудочной железой получился косым, точнее, языкообразным, что чрезвычайно облегчило сшивание с желудком. Анастомоз был положен двурядными кетгутовыми швами по Черни; задний отдел внутреннего ряда со стороны слизистой узлами в просвет кишки; всего было 32 внутренних шва и 29 наружных. Присыпка йодоформом. Живот зашит наглухо. Повязка Листера. Продолжительность операции 3½ часа. Назначения: первые четыре дня вино, лед, клизмы из бульона с яйцом; опий, морфин по мере надобности. На пятый день - бульон per os. На седьмой день был стул. Твердая пища - с девятого дня.
Больная выписалась вполне здоровой 4 января 1882 г. Известно, что она еще дважды родила, чувствует себя хорошо; ест обычную пищу.
Читая теперь № 3 "Berliner klinische Wochenschrift" за 1882 г. и размышляя через 72 года над этой первой резекцией желудка при каллезпой язве, глубоко пенетрировавшей в поджелудочную железу, конечно, радуешься тому, что при первой пробе в столь трудном случае не получилось несчастного исхода. Невольно думается, что предшествовавшие собственные эксперименты Ридигера на собаках и работа Вэра (Wehr), проведенная на 19 собаках по поручению и под личным руководством Ридигера, позволили надлежащим образом освоить важные технические детали желудочно-дуоденальных соустий.
Но, естественно, возникает также вопрос: почему Ридигер не предпочел сделать простую гастроэнтеростомию, которая была бы много легче и безопаснее и, несомненно, принесла бы пользу, учитывая предельно растянутый желудок? Да потому, что в этот момент гастроэнтеростомия еще не была известна, вернее, она только что родилась. Ее сделал впервые ассистент Бильрота Вёльфлер (Wolfler) по прямому совету Николадони (Nicoladoni). Сообщение об этой операции было опубликовано в № 45 "Zentralblatt fur Chirurgie" за 1881 г.
Итак, в течение 1881 г. были в основном завершены все предшествующие искания в желудочной хирургии: имелись случаи благополучных резекций при раке, получен первый успех гастрэктомии при язве желудка и осуществлена гастроэнтеростомия, которой судьба сулила столь блестящее ближайшее будущее.
В том же 1881 г. Рихтер (Richter) в Бреслау (Врацлов) предложил пальцевое растяжение стриктур привратника сквозь небольшое отверстие в передней стенке желудка, а через год Loreta (Лорета) из Болоньи это успешно выполнил.
В 1883 г. Теодор Кохер (Th. Kocher) из Берна впервые зашил, огнестрельное ранение желудка с благоприятным исходом. Этим как бы подготовилась возможность для операций ушивания прободных язв желудка. Именно это и рекомендовал раньше других Лангенбек на страницах "Archiv fur klinische Chirurgie". Первая попытка ушивания прободной язвы была сделана Микуличем (Mikulicz), который диагностировал перфорацию путем пункции раздутого живота троакаром и получил из него "воспалительный газ с запахом алкоголя". Но только в 1892 г. в случае Хеузнера (Heusner), оперировавшего больного в Бремене, наступило выздоровление, несмотря на то что операция зашивания прободной язвы продолжалась 3 часа.
В Англии первое зашивание прободной язвы испробовал Хастингс Джильфорд (Hastings Gilford) в 1893 г., а Морзэ (Morse) из Норвика в том же году получил выздоровление, причем, как он писал, "желудок был отмыт и отверстие зашито по Ламберу, а затем живот был промыт 17 пинтами горячей воды температуры 105°".
Хотя температура воды была 105° по Фаренгейту, тем не менее поистине в те давние дни решимость хирургов могла состязаться с непреклонной волей к жизни самих пациентов.
Но обе основные операции - резекции и гастроэнтеростомии - из казуистических начинали становиться обиходными. И, например, в Америке, где первую гастрэктомию сделал Уинслоу (Winslou) в Балтиморе, уже в 1893 г. могла быть составлена первая сводка, опубликованная в "Annals of surgery" и показавшая смертность в 41 %.
Хакер (Hacker) - тоже один из ассистентов клиники Бильрота - предложил вместо переднего соустья делать заднюю гастроэнтеростомию сквозь отверстие в mesocolon. И хотя ей прежде чем укрепиться в качестве основной желудочной операции при язвенной болезни, суждено было испытать кратковременные периоды увлечения Y-образной модификацией по Ру (Cesar Roux) и брауневскими энтероанастомозами, тем не менее задняя гастроэнтеростомия по Хакеру без петли, т. е. с возможно коротким приводящим коленом, в 1900–1925 гг. была излюбленной и самой распространенной желудочной операцией во всем мире.
Впрочем, чрезвычайно высокая оценка операций гастроэнтеростомий в начале и в конце их четвертьвекового господства дважды менялась вследствие предложения новых операций на самом привратнике. В первый раз Хейнеке (Heineke) из Эрлангена в феврале 1886 г. замыслил и успешно осуществил пилоропластику. А через год, по-видимому, совершенно независимо от Хейнеке Микулич сделал и опубликовал ту же самую операцию.
Хейнеке оперировал 32-летнюю женщину, многократно поступавшую в эрлангенскую клинику по поводу язвенного стеноза. При операции 28 февраля 1886 г. Хейнеке увидел сильно растянутый желудок, а в пилорической части язву, проникавшую в поджелудочную железу, при неизмененной передней стенке желудка. Он вскрыл желудок продольным разрезом и введенным пальцем ощупал язву задней стенки "величиной в марку", края которой воронкообразно вдавались в вещество поджелудочной железы. Канал привратника едва мог пропустить вязальную спицу. Так как на ощупь дно язвы было гладким, то Хейнеке решил, что язва зарубцевалась и что следует ограничиться восстановлением проходимости привратника. Увеличив продольный разрез с желудка на двенадцатиперстную кишку, он сшил его поперек так, что угол разреза на желудке был пришит к углу разреза на двенадцатиперстной кишке, а передняя стенка желудка - к передней стенке ее; швы были очень частые, двурядные. Туалет брюшины антисептическими губками. Зашить брюшную рану целиком не удалось и в средней части дефект был затампонирован йодоформной марлей. Операция длилась 3 часа.
Вечером температура 35,5°. Ежечасно чайная ложка сахарной воды с каплями арака. 9 и 10 марта обильная кровавая рвота. Больная настаивает на промывании желудка и делает его зондом сама. Коллапс усиливается. Внутривенное вливание 1 л 0,6 % солевого раствора. Ежечасные клизмы с токайским вином. Вследствие присутствия йода в моче иодоформный тампон удален из раны 10 марта. В течение 2 суток два раза в день делалось промывание желудка раствором борной кислоты. В ране нагноение, края ее расходятся. Температура 13 марта 38,6-39,2°. Загрязненное дно раны вытерто ватой, смоченной концентрированным раствором карболовой кислоты, и закрыто сулемовой марлей. 16 марта верхний и нижний углы раны зажили на два пальца: остальной отдел зияет, причем дно составляет стенка желудка, покрытая рыхлыми грануляциями. С 17 марта температура стала нормальной, но больная плохо поправлялась, 29 марта ее вес 82 фунта. За следующую неделю она прибавила 3 фунта. При выписке 28 мая вес 103 фунта. Через месяц больная явилась для осмотра в цветущем виде.
Операция эта была описана в диссертации Фромюллера (Flohmuller), и естественно, что Микулич мог о ней не знать, когда 13 февраля 1887 г. он произвел такую же операцию у 20-летней женщины со значительным язвенным стенозом.
Через разрез передней стенки Микулич выпустил более литра темной жидкости с примесью крови. По желобоватому зонду он увеличил продольный разрез и убедился, что на протяжении 3 см просвет привратника сужен до толщины гусиного пера. На задней стенке была язва глубиной 2 см, проникающая в поджелудочную железу. "Так как я не мог и помышлять о вырезывании язвы из ткани pancreatis, - пишет Микулич, - то ограничился тем, что выжег язву термокаутером и зашил разрез привратника в вертикальном направлении двойным рядом швов, закрыв предварительно эксплораторный предпривратниковый разрез".
После операции коллапс. Внутрь давались кусочки льда, холодное молоко; per rectum вводилось вино. Смерть наступила через 50 часов.
В России первая пилоропластика была выполнена К. Клейном 29 ноября 1890 г. в Ново-Екатерининской больнице в Москве. Показанием явилось рубцовое сужение выходного отдела желудка вследствие отравления азотной кислотой.
"Мраморщик 24 лет, лечился в клинике проф. А. А. Остроумова по поводу ожога желудка "крепкой водкой". Вследствие наступившей непроходимости привратника он был переведен в хирургическую клинику проф. И. Н. Новацкого в тяжелом состоянии. Больной весил всего 2 пуда 20 фунтов, а после промывания желудка вес уменьшился еще на 7 фунтов. Операция под хлороформно-морфинным наркозом. "Исследование желудка per visum et per factum обнаружило пилорическую часть, представлявшую очень твердый инъецированный жгут около 2,5 см толщиной. По выведении partis pyloricae угловые части брюшного разреза были плотно стянуты провизорными швами. Эта пустячная манипуляция, пришедшая мне на ум ex tempore, дала немаловажные удобства: во-первых, она позволила обойтись без лишних рук, помощников, а во-вторых, разобщила полость живота как от влияния температуры внешнего воздуха, так и от могущего попасть в нее извне (кровь, содержимое желудка и т. п.) в течение всей продолжительной операции. Между покровами живота и вынутой частью внутренностей заложены многослойные пласты иодоформной марли. Засим передняя стенка желудка рассечена в непосредственном соседстве с привратником горизонтальным эксплораторным разрезом в 2 см; после неудавшейся попытки войти мизинцем в привратниковую часть вся стриктура около 3 см длины рассечена по желобоватому зонду, а после некоторого искания и через значительно суженный, искривленный канал в двенадцатиперстную кишку. Стенки канала оказались толщиной до 1 см; внутренняя их поверхность изборождена тонкими рубцам" различной длины, ширины и направления. Следующий момент состоял в сшивании наличного горизонтального разреза привратника в вертикальном направлении (за исключением эксплораторного разреза передней стенки желудка, зашитого по длинному его диаметру); в результате получился шов Т-образной формы. На сравнительно небольшом участке операционного поля пришлось наложить более 40 ламберовских швов из сулемового шелка в три, а в местах перекреста вертикального и горизонтального ряда швов и в четыре этажа, в шахматном порядке, так что в результате ширина кольца соприкасающихся поверхностей была более 1,5 см. Затем сшитые части после тщательного туалета сулемовыми подушечками были опущены в полость живота и брюшные стенки скреплены двухэтажным шелковым швом. Вся операция с момента полного наркоза длилась 1½, часа, из коих час заняло наложение швов".
"К концу операции пульс, и без того слабый, пал до 44 ударов; температура тела 34°, дыхательные движения еле заметны. После того как впрыскивания кофеина и эфира и обкладывание конечностей горячими грелками не привели к цели, было сделано внутривенное вливание 0,6 % раствора соли и поставлена шестиунцовая клизма из крепчайшего кофейного отвара с двумя унциями коньяку. Пульс поднялся до 72, температура 34,2°; появилось слабое сознание. На следующий день больной заметно бодрее. Назначения: ледяные пилюли T-ra Opii, 2–3 раза в день по 5 капель; 3 кофейно-коньяковые клизмы. На третий день больной получил 40 чайных ложек молочной смеси с известковой водой и коньяком. В дальнейшем, при спокойном течении, начато откармливание больного, который ко дню выписки-15 февраля - прибавил в весе 1 пуд 8 фунтов".
"Больной здравствует и поныне, - писал Клейн в своей замечательной диссертации (1895), - пользуется хорошим здоровьем, зарабатывает пропитание своим нелегким ручным трудом (к сожалению, за последнее время снова начал сильно запивать!)".
* * *
Вот некоторые "зарисовки с натуры", сделанные трепетными руками пионеров желудочной хирургии. Читая в подлинниках их собственные записи, живо чувствуешь, как много дум они передумали, сколько глубоких волнений испытали в поисках новых путей, на которых вначале счастье улыбалось им так редко…
Мы видим, что оперировали они по самым бесспорным показаниям, стремясь в первую очередь устранить наступившую почти полную непроходимость, будь то язвенного происхождения, на почве ли химических ожогов или при раковых сужениях кардии либо привратника. О лечении оперативным путем самой язвенной болезни нет, по-видимому, речи до самого конца столетия. Что же касается злокачественных опухолей, то в этом направлении мысли и намерения хирургов совершенно ясно выявились довольно рано. Об этом можно судить хотя бы по тому, что даже попытки тотальных гастрэктомий по поводу обширного рака желудка были предприняты в самую раннюю пору развития желудочной хирургии.
Еще в 1884 г. Коннор (Connor) из Цинциннати (США) сделал первую попытку полной экстирпации желудка при раке. Операция закончилась смертельным исходом.
Выздоровление после тотальной гастрэктомий впервые получил Шлаттер (Schlatter) в Цюрихе, оперировавший женщину в 1897 г., т. е. 55 лет тому назад.
В России за эти полвека тотальные гастрэктомий нашли широкое применение, как нигде в мире. Особенно значительны были успехи уже в советский период, когда в Томске и Иркутске профессора А. Г. Савиных и К. П. Сапожков независимо один от другого усердно и чрезвычайно плодотворно разрабатывали новые пути и доступы к кардиальному отделу желудка и нижнему концу пищевода. В технику самой экстирпации оба этих ученых внесли много оригинального и весьма ценного.
Нет сомнения, что в проблему тотальных гастрэктомий, эту труднейшую главу всей желудочной хирургии, русские хирурги сделали вклад, намного превышающий все, что до сих пор сделано было в любой другой стране.
Напомним, что и операция полного удаления желудка при раке, произведенная в Москве В. М. Зыковым в 1911 г., в течение 30 лет осталась непревзойденной по длительности прочного излечения.
На рубеже двух столетий желудочная хирургия стала развиваться чрезвычайно интенсивно. В Австрии и Германии ее энергично разрабатывали многочисленные ученики Бильрота: Микулич, Хакер, Эйзельсберг (Eiselsberg), в Швейцарии - Кохер, Ру, во Франции - Дуаен (Doyen), Тюффье (Tuffier).
В России замечательные успехи в желудочной хирургии имели место как в обеих столицах, так и в провинции, причем нет сомнения, что некоторые хирурги из глухой провинции опередили столичные клиники как в инициативе, так и в достигнутых результатах. Большой интерес к желудочной хирургии проявили петербургские школы И. И. Грекова, С. П. Федорова, В. А. Оппеля и др.
В самом деле, если в факультетской хирургической клинике Н. В. Склифосовского в Москве первая операция на желудке была сделана в октябре 1891 г., то А. Т. Богаевский, замечательный хирург земской больницы в Кременчуге Полтавской губернии, уже за 3 года до этого начал делать успешные резекции желудка при раке. Первая гастрэктомия была сделана им в сентябре 1888 г.; в течение двух с лишним лет, когда Богаевский опубликовал свою работу в "Хирургическом ватнике" (кн. 1, 1891), рецидива не было. А на протяжении 1890–1893 гг. Богаевский сделал еще три резекции желудка.
Желудочная хирургия начала развиваться и в местечке Смела Киевской губернии, где Б. С. Козловский, хирург выдающегося дарования и работоспособности, в 1896 г. сообщил о двух удачных гастроэнтеростомиях, а вскоре опубликовал отчет о 15 операциях на желудке (из них четыре резекции с тремя выздоровлениями).
Заметим, что за 1896–1911 гг. Козловским напечатаны 22 научные работы по самым разнообразным проблемам большой хирургии. Там же, в Смеле, под руководством Козловского начал свою хирургическую деятельность и Я. О. Гальперн - известный желудочный хирург, основатель и бессменный редактор "Нового хирургического архива".
В городке Торжке Тверской губернии в 90-х годах большую активность проявил А. Д. Бирштейн. На I съезде российских хирургов (1900) он выступил с докладом о восьми желудочных операциях: пяти гастроэнтеростомиях и трех резекциях при раке с одним смертельным исходом. Кроме трудов съезда, работа эта напечатана в "Летописи русской хирургии" (кн. 6, 1901).
Но если названные выше хирурги были пионерами желудочной хирургии в уездных земских больницах, то Петр Дмитриевич Соловов создал и защитил свою докторскую диссертацию "Гастроэнтеростомия по Хаккер-Браун" (1908) на материале сельской больницы села Саксагань бывш. Екатеринославской губернии. Диссертация была отличная, а защита прошла весьма оживленно.
На Урале в Нижне-Тагильской земской больнице П. В. Кузнецкий тоже очень рано начал применять операции на желудке, в том числе и при раке. Его выдающаяся оперативная деятельность была достойным образом отмечена Казанским университетом, присудившим Кузнецкому степень доктора медицины за научные заслуги без защиты диссертации.
Но шире всех развил желудочную хирургию Сергей Иванович Спасокукоцкий в губернской земской больнице в Смоленске. Еще на VI съезде российских хирургов он сделал доклад о 80 случаях гастроэнтеростомий, а через год (1907), на VII съезде в Петербурге, Спасокукоцкий подытожил свой десятилетний опыт в желудочной хирургии в количестве 270 желудочных операций; в их числе было 34 резекции и 220 гастроэнтеростомий. При операциях по поводу рака желудка Спасокукоцкий твердо высказывался в пользу резекций, не взирая на высокую операционную смертность. Он указывал, что в течение 1907 г. он смог произвести резекции 60 % своих больных, оперированных по поводу рака, со смертностью 25 %.
А еще через два года, на IX съезде российских хирургов С. И. Спасокукоцкий докладывал о 109 операциях при язвах желудка и предсказывал, что будущее принадлежит резекциям.