Напомним кстати, что докторская диссертация Я. О. Гальперна "Доброкачественные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение" (1910) написана на материале хирургического отделения С. И. Спасокукоцкого в Смоленской губернской земской больнице.
Но сам Яков Осипович не только не проникся мыслями и верой своего учителя в будущность резекций как нормального метода операций при язвенной болезни, но, наоборот, стал одним из наиболее убежденных и ревностных сторонников гастроэнтеростомий в нашей стране. Переехав в Тверь, Я. О. Гальперн уже к XV съезду хирургов (первому после войны 1914–1917 гг.) обладал собственным материалом в 600 операций гастроэнтеростомий. Но там же, в Твери, его сосед Василий Васильевич Успенский имел уже материал в 2000 гастроэнтеростомий при язвах желудка, открыв счет на том же XV съезде своих все возрастающих численно желудочных отчетов.
Оба лидера гастроэнтеростомий в России не только сохраняли десятилетиями свою преданность этим хирургическим принципам, но немало способствовали популярности этих операций в нашей стране. Лишь с середины 30-х годов простые гастроэнтеростомий были повсеместно вытеснены резекциями желудка.
С начала XX века возраставшие успехи желудочной хирургии все чаше и чаще выдвигали вопрос о значении операций как могучего лечебного фактора, а не просто технического мероприятия. В Англии Мейо Робсон (Mayo Robson) еще в 1900 г. высказался довольно твердо в пользу хирургического лечения язвенной болезни. А в 1905 г. Мойнихен (R. Moynihan) выпустил первую книгу, посвященную оперативному лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
В том же 1905 г. клиники братьев Мейо в Рочестере (США) опубликовали свой первый отчет о 500 операциях на желудке.
И в 1906 г. на Берлинском конгрессе Кронлейн объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвах любой локализации. Общая убежденность в этом была настолько велика, что предупреждение, сделанное Клермоном (Clairmont) из клиники Эйзельсберга о том, что гастроэнтеростомия при язвах, удаленных от привратника, дает гораздо менее частые успехи, прозвучало неубедительно и не понизило общего энтузиазма.
* * *
Не только детский, но даже и отроческий возраст желудочной хирургии закончился в первом десятилетии текущего века. Пришла молодость, и как всякая юность, энергичная, даже буйная, но неопытная и доверчивая. Выбор сделан; сомнений нет: гастроэнтеростомия надежно излечивает язвы желудка, а дуоденальные - и подавно… Даже и каллезные прекардиальные, и те излечиваются благодаря соустью с тощей кишкой. А главное - эти операции дают совсем маленькую операционную смертность. Почему не попробовать? Ведь только большие сводки могут решить вопрос окончательно!
И статистики гастроэнтеростомий росли, подытоживая не сотни, а тысячи операций. По мере того как мировой опыт возрастал, сколько же раз за первую четверть текущего века блестящие начальные успехи омрачались довольно горькими и не столь уж редкими неудачами, а горячие надежды сменялись досадными разочарованиями?!
Ведь с того времени как Браун (Н. Braun) в самый канун XX столетия опубликовал первый случай послеоперационной пептической язвы тощей кишки в краю соустья, сколько горя принесло это нежданное тяжелое осложнение; сколько раз оно ставило в тупик и приводило в отчаяние; сколько стройных теорий и заманчивых концепций суждено было ему разрушить!
Но за период исканий и на обширном горьком опыте желудочная хирургия окончательно возмужала и во вторую четверть столетия она вступала уже почти взрослой. Только в начале и середине 20-х годов ей суждено было проделать еще один кратковременный период исканий- это вторая волна операций на привратнике. Мы имеем в виду не перерезки антрального отдела по Дуаену и Эйзельсбергу, не "выключения" "неудалимых" язв по Финстереру или перетяжки привратника по Грекову круглой связкой печени или даже ремешками из fasciae latae. Нет, все это было уже в прошлом и решительно оставлено ввиду резкого учащения количества пептических язв соустья.
Новые операции на привратнике стремились либо усовершенствованным образом устранить спазм привратника и всей антральной части; такова эксцизия передней полуокружности привратника по Джадду (S. Judd) и пластическая пилоропластика по С. И. Спасокукоцкому. Либо же эта задача сочеталась с широким соустьем, как то делается еще с 1904 г. при гастродуоденостомиях по Финней (J. М. Т. Finney).
И это все было уже в прошлом. И эта группа операций окончательно сошла со сцены, продержавшись на ней недолго и не успев принести с собой особо больших разочарований. И не потому, что операции эти оказались особенно плохи, а потому, что ко времени их появления уже отчетливо начали обнаруживаться незаменимые преимущества резекции желудка как наиболее надежного метода лечения любых форм и стадий язвенной болезни. Эти преимущества обширных гастрэктомий намечались уже давно, в пору абсолютного, почти безраздельного торжества гастроэнтеростомий. Но довольно высокая операционная смертность при резекциях долгое время сдерживала их широкую популяризацию.
Однако новая и бесспорная неудача со всеми новейшими видами пилоропластик, долженствовавших или усовершенствовать, или даже заменить собой "старую добрую гастроэнтеростомию", послужила серьезным, окончательным уроком и предупреждением на будущее. Эти неудачи должны были еще раз красноречиво показать, что этиологические моменты и патогенез язвенной болезни весьма многообразны, а потому нельзя рассчитывать на постоянный успех операций, которые планируются и осуществляют свое воздействие на какой-нибудь один или немногие этиологические факторы, оставляя без изменений все остальные. Только обширные субтотальные гастрэктомии оказались в состоянии действительно надежно ликвидировать язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и максимально гарантировать от рецидива будь то планомерным в желудочной культе, в двенадцатиперстной или тощей кишке. Но если такие гастрэктомии стали все больше вытеснять прежние примитивные гастроэнтеростомии еще в 20-х годах, то современной законченной формы резекции желудка достигли только лет 25 тому назад.
Все же справедливо утверждать что во второй четверти века популярность резекции желудка все возрастала, и она стала во всем мире не только методом выбора, но в последние годы почти единственно применяющейся операцией.
На этом можно бы и закончить наш беглый очерк путей развития желудочной хирургии. Но вот в самое последнее время в установившуюся систему хирургического лечения язвенной болезни вновь вошло новое течение, которое в 1946–1950 гг. привлекало общее внимание и начинало завербовывать много сторонников. Мы имеем в виду операцию Дрегстедта из Чикаго, т. е. наддиафрагмальную, трансплевральную двустороннюю ваготомию. Это явилось новым и очень сильным увлечением на пути развития желудочной хирургии, самым модным явлением на хирургической арене.
Безнадежное и бесполезное дело критиковать новую "фаворитку публики", модную "звезду экрана". Может быть, мы все же рискнем это сделать в конце своего очерка, изложив сначала причины неудач прежних операций и уточнив свою концепцию патогенеза и принципы лечения язвенной болезни.
А заканчивая исторический очерк, дабы последовательно выдержать аналогию с возрастами человеческой жизни, справедливо задать вопрос:
"Чему же соответствует это сильное увлечение ваготомиями, пришедшее в зрелую пору развития желудочной хирургии? Неужели это признаки старческой деградации?".
Отвечу: "Нет еще. Хирургия язвенной болезни миновала бурный период юношеских исканий в течение первых 25 лет. Она уже прошла еще такой же срок продуктивной зрелой жизни. А с приближением к полувековому рубежу текущего столетия ей суждено было проделать некоторые причуды "бальзаковского возраста"". Этого вопроса вкратце мы коснемся несколько ниже.
Критический обзор
"Whatever we wish to believe, we can find evidence in experimental work to prove our theory"
H. Ogilvie
Упорная неподатливость язвенной болезни по отношению к любым применявшимся методам консервативного, лекарственного, диететического и физиотерапевтического лечения, равно как почти неизменные неудачи последовательно возникавших оперативных методов, давно уже показывали, что либо неверны были предпосылки для планирования лечения, либо же не найден главный фактор, обусловливавший хроническое существование возникшей язвы. Эти неудачи заставляли отказываться от прежних концепций о патогенезе язвенной болезни и изобретать новые.
Если бросить ретроспективный взгляд на истекшие полвека, то наряду с громадным, планомерным и неизменным прогрессом в хирургии и терапии желудочных заболеваний можно отметить периоды изобретательства идей и методов лечения. Но для того чтобы прочно войти в клинический обиход, каждое новое лечебное предложение должно отвечать двум требованиям: во-первых, оно должно действительно помогать больным и притом на длительный срок; во-вторых, лечебный эффект должен иметь понятное научное объяснение, которое может гармонировать с установившимися законами обшей патологии, патологической гистологии и биохимии. Как бы оригинальна ни была новая научная концепция, являясь на смену прежним научным представлениям, каждая из них должна основываться на тщательно проверенных фактах, доступных контролю и разумению других исследователей. Без этого научная инициатива легко соскальзывает на шаткий путь изобретательства новых "теорий медицины", стремящихся к отысканию общих причин и универсальных средств лечения.
Почти всегда такие стремления заканчиваются неудачами, которые приносят очередное разочарование научным работникам и еще большее огорчение порой немалым группам больных, уповавших на такое "последнее слово науки" и оказавшихся досадной жертвой очередных неоправдавшихся теорий.
В таких увлечениях бывали повинны и хирурги, и терапевты. Нередко ошибочные теории терапевтов и общих патологов находили энергичный и слишком продолжительный отклик в массовом производстве операций, долженствовавших решить намеченные терапевтические планы. И нужны были годы испытаний и тысячи операций, чтобы окончательно отбросить и способ лечения, и саму концепцию.
Так рождались и неподолгу существовали, сменяя друг друга, то увлечение протеинотерапией, когда периоды впрыскивания молока уступали место почти волшебным инъекциям всевозможных мясных гидролизатов, то увлечение гормональной терапией в виде фолликулина и гравидана, то "шоковая терапия" испытывалась путем трансфузий собачьей и козьей крови, то стремились мобилизовать "физиологическую систему соединительный ткани" применением гомеопатических доз антиретикулярной цитотоксической сыворотки.
Идея лечения полным покоем приводила к попыткам поддерживать наркотический искусственной сон целыми неделями, а опыты рентгеновского облучения последовательно переносились с самой язвы и солнечного сплетения на отдаленные шейные узлы и даже центры внутри головного мозга.
Разумеется, симпатическая нервная система послужила объектом самых разнообразных и противоположных воздействий, будь то общих, лекарственных и физиотерапевтических, будь то местных, как, например, перерезка или стойкая блокада алкогольными впрыскиваниями или же путем "слабого раздражения" с помощью новокаиновой блокады в зоне надпочечников.
Стоит ли упоминать, что в сфере диетотерапии вопреки тому, что знаменитые работы И. П. Павлова могли служить действительно незыблемой основой для рациональной выработки лечебных столов, представители крупнейших терапевтических школ рекомендовали иногда самые противоположные пищевые режимы. Точно также и все блестящие современные достижения в учении о витаминах не только не создали еще законченной схемы для применения их у язвенных больных, но и явно не смогли сами по себе решить всю язвенную проблему.
А хирургия? Она чутко прислушивалась к каждой из предлагавшихся или господствовавших теорий и пыталась отвечать на них и проверять их своими прямыми и решительными средствами. А если из этого долгое время не получалось окончательного полного успеха, то в этих неудачах хирурги повинны ничуть не в большей мере, чем авторы самих теоретических предпосылок, т. е. чаше всего терапевты и общие патологи. Больше того, именно хирургия благодаря прямой и безукоризненной экспериментальной проверке могла с помощью своих неудач вернейшим образом разоблачать и опровергать созданные и установившиеся концепции. В этом ее большая и неоспоримая заслуга. Именно благодаря хирургической проверке мы смогли составить довольно полное представление о всей сложности патогенеза язвенной болезни и выработать довольно ясные представления как о совокупности потребных мероприятий, так и о сроках, когда оперативное лечение должно вступать в свои права.
Экспериментальный период хирурги закончили уже четверть века тому назад. Они внимательно прислушивались ко всем догадкам терапевтов и патологов долгие десятилетия. Они многому научились и на собственных неудачах. Взять хотя бы послеоперационные пептические язвы соустий, этот "crux chirurgorum". Этот тернистый путь тоже не прошел даром. Именно на упорных рецидивируюших пептических язвах мы ясно поняли истинную роль действия кислого желудочного сока на беззащитную слизистую оболочку тощей кишки. А когда это коррозивное неотвратимое действие выявилось не только с полной ясностью, но и во всей своей почти трагической неизбежности, оно позволило сделать первостепенные практические выводы. Оно не только позволило понять основную причину неудач при гастроэнтеростомиях, но выявило причины рецидивов после недостаточно обширных желудочных резекций. Оно не только уточнило методику и конструктивные основы широких гастрэктомий, но окончательно утвердило губительную роль агрессивного желудочного сока как главного фактора во всем патогенезе язвенной болезни у человека.
Нам могут возразить: "Да что же тут нового? Все терапевты не только начала нынешнего века, но и всей второй половины прошлого столетия рассматривали круглую язву как результат прямого переваривающего действия активного желудочного сока и, исходя из этого, планировали и проводили лечение щелочами и невкусной "щадящей" диетой, стремясь уменьшить продукцию соляной кислоты и пепсина?!"
Ответим: "Верно. Знали и не ошибались. Но не смогли в достаточной мере с этим справиться, а потому поколебались, потом изверились и пустились в поиски окольными путями - в области нейротрофики, эндокринологии, даже высшей нервной деятельности".
И только хирурги, пройдя весь путь эксперимента, ценой многих ошибок и горьких разочарований смогли, наконец, в полной мере оценить роль кислотного фактора в комплексе этиологических моментов. Мы это не только твердо, окончательно поняли, но мы это выстрадали вместе с нашими больными.
* * *
Нет больше сомнений: пептические язвы образуются только при наличии свободной соляной кислоты. Они часты, если кислотность сильно повышена; они редки, если кислотность низка; их не бывает никогда при ахилии.
Но будучи главным и обязательным, кислотный фактор, вероятно, не есть самостоятельная, единственная причина язвенной болезни.
Большинство людей в молодости имеет высокую кислотность, и лишь у меньшинства из них развиваются язвы. Должны быть другие, дополнительные причины, почему и у лиц с повышенной кислотностью далеко не всегда развивается незаживающая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
И каких только причин не находили. И семейное язвенное предрасположение, которое действительно подтверждается десятками примеров и может быть опровергнуто сотнями и тысячами противоположных фактов. И курение табака, пагубную роль которого нельзя отрицать как фактора, стимулирующего желудочную секрецию. Но ведь миллионы людей, мужчин и женщин, курят десятилетиями безнаказанно.
Однако женщины болеют язвенной болезнью во много раз реже мужчин, и от этого бесспорного факта не уйти при изучении патогенеза болезни даже с позиций наиболее современной кортико-висцеральной теории Быкова - Курцина. Ведь если на первую тысячу прободных язв, оперированных в Институте имени Склифосовского, женщин оказалось только четырнадцать и примерно эта же пропорция сохранилась на двух последующих тысячах таких операций, то ясно, что трехтысячная статистика исключает элемент случайности и в трактовке этого явления нельзя придумать ничего иного, кроме причин гормонального порядка. В каком из звеньев сложной гормональной цепи у мужчин таится лабильный пункт и, наоборот, что делает женщин особо устойчивыми против язвенного заболевания, еще в достаточной мере неизвестно. Вероятно только, что существенную роль в обоих случаях играют те железы, которые у обоих полов разные.
Вот проблема, над которой стоило бы серьезно поработать эндокринологам, тем более что опубликованные уже материалы по лечению язвенной болезни различными половыми гормонами безусловно заслуживают интереса и дальнейшей проверки.
Возвращаясь к факту неоспоримой предрасположенности мужчин к язвенному заболеванию, нельзя же допустить какие-то анатомические особенности в строении их нервной системы, а тем более сосудистой. Мы твердо знаем, что как вагосимпатическая иннервация, так и васкуляризация желудка у женщин совершенно такая же, как у мужчин. И в свете одних этих данных кажутся не слишком серьезно мотивированными эксперименты и клинические сообщения, стремящиеся выпятить роль блуждающих нервов или солнечного сплетения как основного фактора язвенной болезни. Напомню только, что еще недавно путем пересечений десятой пары нервов получали экспериментальные язвы, а ныне рекомендуют лечить язвенную болезнь с помощью ваготомий. Мы уже упоминали, что представители одних школ рекомендовали десимпатизацию желудочных артерий для лечения язв желудка, другие выключали симпатические сплетения алкоголизацией, а третьи, наоборот, уверяли нас годами, что слабое раздражение, идущее от центров вокруг надпочечников, должно благотворно влиять на заживление язв желудка.
Несколько слов о роли кровообращения. Расстройства кровообращения, травма сосудов и эмболы издавна расценивались как вредные факторы, которые могут повести к возникновению изъязвлений. А в недавнее время Вильсон Гей (Wilson Hey) из Травинкора и Сомервиль (Somerville) из Манчестера рекомендовали лечить язвенную болезнь путем перевязки и такого количества сосудов, чтобы только не вызвать гангрены желудка. Но пока что они не сумели убедить и завоевать себе сторонников даже среди ближайших соседей по Ланкаширу и в Индии.
Если, далее, перечислить вредные факторы, коим прежде инкриминировалась патогенетическая роль при язвенной болезни, то громадному большинству из них ныне вряд ли можно придавать особо важное значение. Таково, например, нерегулярное питание, грубая пища с непереваренными растительными остатками, злоупотребление острыми сокогонными блюдами и напитками, а также действие никотина. Равным образом общее истощение и авитаминоз вряд ли могут считаться существенной причиной возникновения язвенной болезни. Каждому из этих факторов можно приписать некоторую роль в поддерживании уже развившейся язвы или в ее частых рецидивах, но преувеличивать их значение, конечно, нет достаточных оснований.