Глава 23
Осложнения язвенной болезни
Неосложненная язвенная болезнь доставляет много неприятностей пациентам, но все же им удается приспособиться к этому заболеванию и жить с ним долгие годы, не теряя при этом трудоспособности Осложнения возникают внезапно и резко ухудшают прогноз.
Кровотечение
Это осложнение возникает из-за разрушения стенки сосудов в области язвы. Постепенно увеличиваясь, язва может разъесть более или менее крупный сосуд, и в какой-то момент кровь начинает поступать в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Соединяясь с соляной кислотой, кровь становится темно-коричневой, похожей по цвету на кофейную гущу. Возникает рвота темно-коричневым желудочным содержимым. О кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки можно судить по появлению стула черной окраски. Такой цвет возникает из-за соединения железа с серой и образуется при прохождении крови через кишечник.
Рвота алой кровью для желудочного кровотечения нехарактерна - она обычно бывает при кровотечении из пищевода. Умеренно выраженное желудочное кровотечение не вызывает рвоты, тогда кровь из желудка проникает в двенадцатиперстную кишку, вызывая так называемую мелену-жидкий стул интенсивно черного цвета с характерным зловонным запахом.
В типичном случае массивного кровотечения у больного появляется бледность, на коже выступает липкий холодный пот, учащается сердцебиение. Важным симптомом является полное исчезновение боли в животе в момент начала кровотечения. Это вызвано нейтрализацией кислого содержимого желудка излившейся в него кровью, имеющей щелочную реакцию.
Оказать помощь такому больному можно только в стационаре Поэтому при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение следует немедленно вызывать скорую помощь. Пока бригада не приехала, надо уложить больного, обеспечив ему полный покой. Лекарства, еду и питье давать не надо, можно лишь приложить пузырь со льдом к области желудка. Если пузыря со льдом нет, подойдет любой замороженный продукт из холодильника, например кусок мяса или пачка пельменей.
После госпитализации (а она совершенно необходима) больному экстренно проводят фиброгастроскопию, которая является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием, с ее помощью можно остановить кровотечение, введя лекарства через эндоскоп. Если все же кровотечение продолжается, приходится прибегнуть к оперативному вмешательству, что требуется не так уж часто - не более чем в 15 % случаев.
Незначительные язвенные кровотечения распознать не так просто. Если поражен сосуд небольшого калибра, общее состояние больного может ухудшаться незаметно - не будет ни рвоты, ни внезапной бледности. Могут отсутствовать даже боли в животе - так называемая "немая" язва.
Перфорация
Перфорация, или прободение язвы, встречается реже, чем кровотечение, но протекает обычно тяжелее и всегда требует оперативного вмешательства - ушивания язвенного дефекта. Это осложнение чаще поражает молодых пациентов.
После еды, особенно обильной, возникает интенсивная "кинжальная" боль в верхней части живота. Она вызвана поступлением содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость. Боль настолько сильная, что между началом заболевания и вызовом скорой помощи проходит совсем немного времени, какие-то минуты. Тут не до размышлений - даже самые "самостоятельные" пациенты не пробуют лечиться самостоятельно. Методов самопомощи не существует. Пока не приехала скорая помощь, надо обеспечить больному полный покой, не давать никаких лекарств, в том числе и обезболивающих, любой прием лекарств может вызвать только ухудшение состояния.
Пенетрация
Под этим термином понимают проникновение язвы в окружающие органы - обычно в поджелудочную железу или печень. Диагноз бывает поставить непросто. Главное, что наводит на мысль о пенетрации, - утяжеление болевого синдрома, боли усиливаются и становятся постоянными. Пенетрация часто возникает у больных с длительно существующей язвой и обострениями, возникающими каждый сезон. Лечение, как правило, оперативное, но в некоторых случаях возможно выздоровление на фоне консервативной терапии.
Рубцовый стеноз и малигнизация язвы
Эти осложнения язвенной болезни обычно не служат поводом для экстренного обращения к врачу. Поэтому остановимся на них лишь вкратце.
Рубцовый стеноз возникает в результате частых и плохо леченных обострений язвенной болезни. На месте язвенного дефекта постепенно возникает сужение просвета кишечника, что затрудняет или даже делает невозможным прохождение пищи. Наступает истощение больного, а на последних этапах болезни - и обезвоживание. В настоящее время это состояние встречается редко, лечится оперативно.
Малигнизация - это злокачественное перерождение, возникающее на месте язвы. Лечение тоже только оперативное, если процесс не слишком запущен.
Резюме
•Главными симптомами желудочного кровотечения являются рвота коричневым желудочным содержимым или мелена - жидкий черный стул. Массивное кровотечение проявляет себя также бледностью, тахикардией, появлением холодного пота Меры доврачебной помощи - покой, холод на живот, срочный вызов скорой помощи.
• Перфорация язвы проявляет себя возникновением резкой очень сильной, "кинжальной", боли в верхней части живота после переедания. Как правило, такие больные ранее болели язвенной болезнью.
• Заподозрить пенетрацию язвы можно, если боли, до этого проходящие после приема лекарственных препаратов или еды, что характерно для обострения язвенной болезни, становятся постоянными и более интенсивными. Диагноз ставится в условиях стационара после тщательного обследования.
Глава 24
Острый панкреатит
Острый панкреатит-это воспаление поджелудочной железы.
Прежде чем описывать симптомы панкреатита, я считаю необходимым дать читателям основные сведения об анатомии этого органа и нормальном его функционировании.
Поджелудочная железа-это продолговатое образование, расположенное в брюшной полости позади желудка, а если человек лежит, то под желудком, из-за чего она и получила свое название. Она условно делится на головку, тело и хвост.
Поджелудочная железа выполняет две функции. Во-первых, она выделяет в просвет двенадцатиперстной кишки панкреатический сок, содержащий ферменты, расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи. Во-вторых, в этой железе вырабатываются гормоны, главными из которых являются инсулин и глюкагон, влияющие на концентрацию сахара в крови и другие обменные процессы. Проток, по которому выделяется панкреатический сок, проходит вдоль всей железы и примыкает к общему желчному протоку, вместе с которым открывается в двенадцатиперстную кишку.
Выделение панкреатического сока происходит только тогда, когда пища поступает в желудок и кишечник. Наиболее сильный стимулятор выделения панкреатического сока - соляная кислота желудка. Вторым по силе стимулирующим фактором желчные кислоты, содержащиеся в желчи, следовательно, все желчегонные продукты вызывают и выделение сока поджелудочной железы. Выраженным сокогонным действием обладают бульоны, овощные отвары, соки, особенно кислые - лимонный, клюквенный, яблочный. Алкоголь тоже стимулирует выработку панкреатического сока.
Запомним эти факты. В дальнейшем они пригодятся для понимания действия диеты при остром панкреатите.
Причины острого панкреатита - нарушение оттока панкреатического сока из протоков. В медицине существует универсальное правило Иванова, которое звучит так же просто, как фамилия врача, его сформулировавшего: застой содержимого в любом органе ведет к его воспалению. Поджелудочная железа не является исключением. До 80 % панкреатитов возникает у людей, страдающих заболеваниями желчных путей, и чаще всего это желчекаменная болезнь. При попадании мелкого камня в проток, объединяющий выводящие пути поджелудочной железы и желчного пузыря, выделение панкреатического сока затрудняется или даже прекращается совсем и возникает воспаление. Еще хуже, если затруднение оттока совпадает со стимуляцией секреции, как бывает при злоупотреблении алкоголем и переедании. Кстати, алкоголь служит причиной панкреатита в 75 % от всех случаев. Не только камень может быть причиной закупорки протока. Иногда воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки ведет к отеку ткани вокруг выходного отверстия общего протока, что резко затрудняет отток.
Более редкие причины панкреатита - язвенная болезнь, травмы живота, поздние сроки беременности. К экзотическим в нашем регионе причинам относится заражение глистами с попаданием паразита в общий проток.
Итак, отток панкреатического сока по каким-либо причинам нарушен. Что происходит дальше? Ферменты, не находя выхода, начинают работать в самой поджелудочной железе, повреждая ее клетки и ткани Это ведет к высвобождению ферментов из разрушающихся клеток. Запускается цепная реакция: разрушение клеток - выход из них ферментов - разрушение новых клеток. В результате поджелудочная железа начинает переваривать сама себя!
Главным симптомом острого панкреатита является чрезвычайно сильная боль в верхней половине живота, начинающаяся довольно остро. Переход от благополучия до максимального развития болезни может составлять буквально несколько минут. Боль может быть разлитая или сверлящая. Выраженность ее различна, но чаще всего она очень интенсивна. Обычно она носит опоясывающий характер, это очень типичный для панкреатита симптом. Температура тела остается нормальной или незначительно повышается. Второй важнейший симптом панкреатита - многократная, не приносящая облегчения рвота.
Не всегда панкреатит протекает столь фатально и стремительно. Течение заболевания в значительной степени зависит от правильности действий больного и его родственников. Экстренный вызов бригады скорой или неотложной помощи позволит начать лечение раньше, а это существенно улучшает прогноз.
Действия при подозрении на острый панкреатит должны быть следующими:
• Немедленно вызвать скорую или неотложную помощь.
• Не есть и не пить.
• Принять 1–2 таблетку но-шпы или папаверина или, что лучше, ввести внутримышечно 1 ампулу одного из этих лекарств. Эти лекарства в 2 раза облегчают течение панкреатита, причем чем раньше они введены, тем сильнее эффект. Дополнительным плюсом является высокая безопасность этих лекарств Если вы ошибетесь в диагнозе, вреда они не принесут, польза же может быть огромна.
• Положить на область желудка (верхняя треть живота) пузырь со льдом. При его отсутствии подойдет любой продукт из морозильной камеры - кусок мяса, рыбы или пачка пельменей. Если применение холода ухудшает состояние, можно отказаться от этого мероприятия, но грелку нельзя прикладывать в любом случае
• Не пытаться "промывать" желудок за счет обильного питья и искусственно вызываемой рвоты. Эта мера уместна только при пищевом отравлении, а при панкреатите может принести вред
В стационаре - а необходимость госпитализации даже при подозрении на острый панкреатит не вызывает сомнения - помимо осмотра проводят дополнительные диагностические мероприятия. Выполняются анализы крови и мочи, ЭКГ (иногда острый панкреатит возникает одновременно с инфарктом миокарда), а также УЗИ брюшной полости.
В биохимическом анализе крови обычно повышена активность амилазы - фермента поджелудочной железы, который при ее воспалении проникает в кровь. Этот же фермент может проникать в мочу, причем концентрация его будет в разы превышать норму. Для острого панкреатита характерны увеличение и отек поджелудочной железы, что обычно хорошо видно на УЗИ и при выполнении компьютерной томографии.
Лечение острого панкреатита проводится только в стационаре под наблюдением врача. Все нюансы лечения определяются индивидуально, поэтому остановимся лишь на основных правилах.
Основа лечения - классическая триада: холод на живот, голод и покой. Эти мероприятия подавляют выделение панкреатического сока и создают тем самым условия для выздоровления. Такой режим продолжается не менее 3–4 дней.
Одновременно проводится медикаментозное лечение, объем которого определяет лечащий врач. Подробное изложение методов лечения не входит в мою задачу. Гораздо важнее, на мой взгляд, разъяснить читателю, как себя вести после выписки.
Минимальная продолжительность соблюдения диеты после приступа - полгода. В течение этого времени нельзя употреблять алкоголь, газированные напитки, сдобные выпечные изделия, жирное мясо и рыбу, сметану, сливки, растительное масло. Ограничиваются соления, копчености, маринады, консервы, бульоны. Крайне нежелательно курение, употребление крепкого чая и кофе.
Важно соблюдать ритм питания с одинаковыми промежутками между приемами пищи. Четырехразовое питание наиболее функционально. Оптимальной температурой пищи является близкая к температуре тела. Употребление холодных продуктов может вызвать спазм мышц с нарушением оттока панкреатического сока, а горячие блюда (60 градусов) вызывают излишнее выделение пищеварительных соков и раздражают слизистую оболочку.
В первые дни после выписки из больницы рекомендуется составлять свое рацион таким образом, чтобы в нем присутствовали нежирный творог, протертое мясо, овсяная и гречневая каши, белковые омлеты, картофельное пюре, слизистые овсяные супы. Из фруктов рекомендуются печеные яблоки. Вместо хлеба надо употреблять белые сухари.
Постепенно диета может расширяться: разрешается употреблять отварное мясо, нежирную рыбу (можно куском), вчерашний хлеб, ягодные некислые соки, кефир, ряженку, простоквашу, вермишель, разрешается добавление небольшого количества сливочного (но не растительного!) масла.
Не разрешается употребление капусты, редьки, редиса, репы, лука, чеснока, грибов, бобовых, мороженого, винограда, жирного мяса, пряностей, консервов.
В первые дни после выписки из больницы могут быть назначены препараты, понижающие желудочную секрецию (подробнее о них можно прочитать в главе, посвященной язвенной болезни), спазмолитики (но-шпа, дюспаталин), а также ферменты - мезим, креон и другие.
В заключение хочется предостеречь читателей от типичной ошибки, совершаемой больными, страдающими хроническим панкреатитом. Нередко при обострениях заболевания, которые клинически протекают как острый панкреатит, они считают, что обострение можно "подлечить" с помощью ферментных препаратов, ведь "они же назначаются при панкреатите". Чаще всего дня этой цели применяют фестал и мезим. Такие действия связаны с непониманием механизма действия препаратов этой группы Ферментные препараты не снимают обострения. Они нужны лишь для того, чтобы улучшить переваривание пищи. Более того, в инструкциях по применению этих препаратов четко написано, что при остром панкреатите и обострениях хронического панкреатита они противопоказаны. Их прием может привести к ухудшению течения заболевания - они активизируют ферменты панкреатического сока и усиливают процесс самопереваривания поджелудочной железы. Поэтому помните - при болях в верхней части живота ферменты противопоказаны. Вред от их приема может быть очень велик.
Резюме
• Панкреатит-это острое воспаление поджелудочной железы, главные симптомы этого заболевания - сильная боль в верхних отделах живота, иногда носящая опоясывающий характер, и многократная не приносящая облегчения рвота.
• Причина панкреатита - нарушение оттока панкреатического сока, вызванное либо закупоркой общего желчного протока желчным камнем, либо отеком участка кишки, в который открывается этот проток. Провоцирующие факторы - употребление обильной жирной пищи и алкоголя.
•До прибытия врача скорой помощи можно положить на живот холод и ввести внутримышечно но-шпуили папаверин. Еда, питье, грелка на живот, искусственное вызывание рвоты противопоказаны.
• В первые дни лечения показаны холод на живот, голод и покой. Затем разрешается употребление небольшого количества диетической пищи.
• После выписки из стационара диета назначается как минимум на полгода Запрещаются продукты, стимулирующие выделение желудочного сока и желчи. Питание осуществляется не менее 4 раз в день в одно и то же время. В первые дни после выписки пища должна быть теплой и протертой.
• Из лекарственных средств могут назначаться препараты для снижения кислотности желудочного сока, спазмолитики, ферменты (которые категорически противопоказаны при появлении болей).
Глава 25
Желчекаменная болезнь
Желчекаменная болезнь - это заболевание печени и желчевыводящих путей, при котором образуются камни в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Она поражает каждого шестого жителя планеты, чаще встречается у женщин.
Лишь в 10–15 % случаев имеются проявления этого заболевания, в остальных случаях имеет место бессимптомное камненосительство.
К предрасполагающим факторам относят наследственность, избыточное питание с развитием ожирения, сахарный диабет, беременности, особенно многократные, прием контрацептивов С возрастом вероятность возникновения этого заболевания возрастает.
Клинические проявления желчекаменной болезни многообразны. Чаще всего заболевание проявляет себя тяжестью в правом подреберье, тошнотой, отрыжкой, вздутием живота. Больные плохо переносят жирную и жареную пищу, отмечают горечь во рту. Эти симптомы неприятны, но не всегда служат поводом для обращения к врачу. Соблюдение диеты ведет к улучшению самочувствия, и визит к врачу, как правило, откладывается. Такое течение заболевания может продолжаться много лет, пока не возникнет желчная колика. Ее причиной является остро возникшая закупорка желчного протока, что вызывает прекращение оттока желчи из желчного пузыря. Следствием этого является жесточайшая боль в правом подреберье, распространяющаяся в правую лопатку, плечо, ключицу, челюсть. Боль настолько сильна, что больные мечутся в постели, не находя себе места. Присоединяются рвота желчью, вздутие живота, затем повышается температура тела и возникает желтуха. У пожилых людей желчная колика может вызвать нарушения сердечного ритма, приступ стенокардии и даже в некоторых случаях явиться толчком к развитию инфаркта миокарда.
Продолжительность колики различна. Она может пройти через несколько минут, а иногда растягивается на несколько суток, вызывая тяжелые осложнения - острый холецистит, механическую желтуху. Чаще всего приступ длится 3–6 часов.
Диагностика желчекаменной болезни в настоящее время не вызывает затруднений. В любой поликлинике и больнице есть аппараты УЗИ-диагностики, которые позволяют легко обнаружить камни в желчевыводящих путях, определить их размеры, местонахождение и подвижность. Необходимо упомянуть, что мелкие камни чаще, чем крупные, вызывают колику и желтуху. Это связано с тем, что они более подвижны и могут вклиниться в просвет желчного протока Крупные камни тоже не сулят своему владельцу ничего хорошего. Благодаря своей округлой форме и большим размерам они долго могут не вызывать никаких симптомов. Но наличие таких камней провоцирует пролежни желчного пузыря - постепенное истончение его стенки с последующим прорывом и развитием желчного перитонита. Кроме того, считается, что длительно существующие камни желчного пузыря способствуют возникновению рака этого органа.