Теперь пришло время поговорить о методах лечения. К сожалению, в отношении этого заболевания терапевтические возможности невелики. Поэтому подавляющему большинству пациентов показана операция, причем откладывать ее "на потом" нельзя. Слишком велика возможность развития осложнений, да и возраст играет роль - чем старше человек, тем больше сопутствующих заболеваний, а значит, увеличивается риск операции. Любые камни желчевыводящих путей - это мина замедленного действия. Никто не может предсказать, когда они проявят себя коликой, желтухой или даже перитонитом.
В настоящее время накоплен большой опыт лечения желчекаменной болезни с помощью лапароскопических операций. Этот метод позволяет удалить желчный пузырь без разреза брюшной полости. Операция заключается в том, что через небольшое отверстие в брюшную полость вводят трубку, через которую и проводят все манипуляции. Вмешательство проходит довольно быстро и переносится легко. Как правило, меньше чем через неделю больные выписываются домой. Опыт наблюдения за такими больными показывает, что не позже чем через полгода происходит адаптация к новому состоянию, а затем они начинают вести привычный образ жизни.
Необходимо упомянуть, что терапевтическое лечение желчекаменной болезни применяется менее чем в 10 % случаев. В основном для этого используют препараты уросан и хенофальк. Иногда они вызывают растворение мелких (не более 5 мм в диаметре) камней. Длительность лечения составляет от 6 месяцев до 2 лет.
Диета при желчекаменной болезни предусматривает отказ от шоколада, мороженого, газированных напитков, алкоголя, особенно пива, жирных сортов мяса и птицы, пряностей, грибов, капусты, изделий из сдобного теста, жареных блюд.
Рекомендуется употребление низкоминерализованных минеральных вод-"Ессентуки" № 4 и 17, "Нарзан", "Смирновская" в теплом виде по 100–200 мл перед едой.
Действия при приступе желчной колики
• Принять удобную позу
• Не есть и не пить.
• Не принимать обезболивающих средств. Можно принять спазмолитики - но-шпу папаверин.
• Не вызывать рвоту. Это не принесет облегчения состояния.
• Измерить температуру. Ее повышение, даже незначительное, может быть признаком начинающегося холецистита.
• При возникновении болей впервые, повышении температуры, затянувшемся приступе и в любой сомнительной ситуации немедленно вызывайте скорую помощь.
Резюме
•Желчекаменная болезнь-заболевание, проявляющееся образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках.
• Главным признаком этого заболевания является приступ желчной колики - интенсивные боли в правом подреберье, распространяющиеся в правую лопатку, плечо, ключицу, сопровождающиеся рвотой желчью.
• В подавляющем большинстве случаев камни желчевыводящих путей хорошо видны при УЗИ-исследовании.
• Почти все больные ЖКБ подлежат оперативному лечению. В настоящее время лапароскопические операции широко распространены и доступны. Процент осложнений при их проведении минимален.
Глава 26
Острый холецистит
Острый холецистит - это одно из самых распространенных хирургических заболеваний и по частоте встречаемости занимает второе место после аппендицита. Его причина - попадание инфекции в желчный пузырь в условиях нарушенного оттока желчи. В подавляющем большинстве случаев (до 95 %) холециститом болеют люди, страдающие желчекаменной болезнью, на долю остальных 5 % приходятся случаи перегибов желчного пузыря, извитость его или сужение. Чаще болеют пожилые люди, но иногда приходится сталкиваться с возникновением этого заболевания и у молодых.
В медицине существует так называемое правило пяти F, которое позволяет определить наиболее уязвимый для острого холецистита контингент. Оно гласит, что чаще всего холециститом болеют:
1) fat - страдающие ожирением:
2) female - женщины;
3) fair - светловолосые;
4) fertility - многократно рожавшие;
5) forty - после сорока лет.
Чем больше факторов риска, начинающихся в англоязычном варианте на букву F, тем выше риск заболевания.
Первый и главный симптом острого холецистита - боль в животе. Она располагается, как правило, в правом подреберье, но может распространяться и в проекцию желудка. Боль практически всегда начинается внезапно, среди полного здоровья. Провоцирующим фактором может быть нарушение диеты: употребление жирных или жареных продуктов, обильная еда, прием алкоголя. Иногда холецистит возникает и без видимых причин. Отличительной особенностью боли является ее постоянный (а не схваткообразный или волнообразный) характер. Может присутствовать распространение боли в правые отделы грудной клетки, правую ключицу, правую поясничную область, но этого симптома может и не быть.
Боль может распространяться и в область сердца и вызывать иногда приступ стенокардии, но бывает это, к счастью, довольно редко.
Второй симптом, который присутствует почти всегда, - повышение температуры. Она повышается в первые часы заболевания, но не одновременно с появлением боли. Иногда она поднимается не очень высоко, но все же для холецистита типично ее повышение до 39 градусов и выше. Только пожилые и ослабленные люди могут переносить холецистит без высокой температуры. Эта особенность течения болезни у таких пациентов сочетается с другой не менее коварной - у них очень быстро происходит "созревание" холецистита от простого до гангренозного, который опасен для жизни.
Третий симптом - рвота. Она возникает практически одновременно с болями в животе. Вначале наблюдается рвота съеденной пищей, затем появляется обильная примесь желчи. Это связано с тем, что в рвотные массы попадает содержимое двенадцатиперстной кишки, где желчь присутствует в норме. Рвота не приносит облегчения и плохо поддается лечению противорвотными средствами.
Четвертый симптом - желтуха Этот симптом возникает позже всех и связан с нарушением оттока желчи из желчного пузыря, который частично или полностью закупоривается желчным камнем. Может появиться также желтушность склер (белков) глаз и слизистых оболочек.
Как правило, чем больше тяжесть воспаления, тем чаще пульс. Тахикардия типична для острого холецистита, и пульс при этом заболевании всегда повышен.
Боли в животе, рвота, высокое повышение температуры - вот триада наиболее характерных для острого холецистита симптомов. Естественно, при их появлении обязательны вызов скорой помощи и госпитализация. Промедление может привести к прогрессированию воспаления и возникновению осложнения, прежде всего перитонита, при нарушении целостности стенки желчного пузыря. До прибытия врача надо лечь, заняв удобное положение, приложить к области печени холод. Есть и пить нельзя. Прием обезболивающих средств также противопоказан - они могут стереть клиническую картину, результатом чего может явиться неправильная врачебная тактика.
После госпитализации решается вопрос о способе лечения. Нередко консервативное лечение оказывается успешным и операцию удается отложить. Хирурги всегда предпочитают оперировать не в острый период заболевания, когда велик риск осложнений, а в так называемом "холодном" периоде, когда больной не ослаблен, а значит, лучше перенесет операцию. Консервативное лечение включает в себя полный голод на 2–3 дня, а иногда и больше, назначение спазмолитиков.
- но-шпы, папаверина, дюспаталина. Продолжается применение холода. Назначаются антибиотики - только врачом и в стационаре, причем предпочтение отдается тем препаратам, которые накапливаются в желчи.
Диета при остром холецистите очень важна. В первые 2–3 дня, как уже упоминалось, больным назначают голод. Разрешается питье теплой жидкости - некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвары шиповника, минеральная вода "Боржоми" небольшими порциями до 3–6 стаканов в день. Перед употреблением минеральной воды обязательно надо удалить из нее газы путем длительного, до полусугок, хранения в незакрытом виде. Затем по мере улучшения состояния и уменьшения боли назначается в ограниченном количестве протертая пища: слизистые и протертые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включаются нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5–6 раз в день.
После купирования обострения хронического холецистита назначается диета, которая помогает предотвратить рецидив воспаления и, возможно, избежать операции. Прием пищи осуществляется 5–6 раз в день, чтобы улучшить отток желчи.
Больным полезны такие продукты, как отрубевый хлеб, нежирный творог, белок яйца, овсяная каша, треска, нежирное мясо. Из животных жиров можно употреблять только сливочное масло в небольшом количестве. Сало запрещено. Очень полезны растительные масла - кукурузное, подсолнечное, оливковое. Их можно добавлять в винегрет, который при хроническом холецистите рекомендуется к частому употреблению. Необходимо полностью исключить из рациона грибы, репу, капусту. Остальные положения диеты в общих чертах сходны с диетой при желчекаменной болезни. Исключают жареные блюда, очень холодные напитки и блюда - мороженое, продукты из холодильника, приправы (уксус, перец, чеснок, лук, коренья, горчица, хрен), все колбасы, ветчину, копчености, консервы, кроме консервов, на этикетках которых есть обозначение: "Для детского питания", сдобное тесто, пирожные с кремом, любые жареные пирожки, блины, кофе и какао.
Оперативное лечение, как уже упоминалось, желательно проводить в "холодном" периоде заболевания. При наличии камней в желчном пузыре оно необходимо почти всегда, а при бескаменном холецистите (что встречается не так уж часто) можно обойтись и без операции, но соблюдение диеты необходимо в любом случае.
Резюме
• Острый холецистит - это воспаление желчного пузыря, которое характеризуется триадой главных симптомов: боль в проекции печени или вверху живота, многократная рвота, не приносящая облегчения, повышение температуры до высоких цифр, возможно, до 39 градусов и более. Типично повышение частоты пульса. На поздних стадиях присоединяется желтизна кожных покровов, слизистых оболочек и глаз.
• Пожилые и ослабленные люди могут переносить заболевание в стертой форме, но осложнения у них развиваются чаще.
•Холецистит лечится только в больнице. При появлении симптомов холецистита необходим срочный вызов скорой помощи. До прибытия врача можно положить холод на живот, нельзя есть, пить и принимать обезболивающие препараты.
Глава 27
Острые кишечные инфекции
Острые кишечные инфекции - это собирательное понятие, включающее в себя 3 варианта заболевания:
• острую кишечную инфекцию, вызванную вирусами (например, ротавирусная или норовирусная инфекция);
• острую кишечную инфекцию, вызванную бактериями (например, сальмонеллез, дизентерия);
• пищевую токсикоинфекцию (незаразное заболевание, которое вызывается употреблением пищевых продуктов, содержащих токсичные продукты жизнедеятельности микробов).
Для всех вариантов заболевания характерны следующие симптомы в порядке убывания значимости для постановки диагноза:
1. Жидкий стул.
2. Повышенная температура.
3. Вздутие и урчание живота
4. Боли в животе, обычно не очень сильные.
5. Тошнота и рвота.
В подавляющем большинстве случаев при острой кишечной инфекции врач не может поставить точный диагноз, учитывающий название возбудителя заболевания. Поэтому при первичном осмотре обычно лишь формулируется название основного синдрома (например, острый гастроэнтерит - воспаление желудка и тонкой кишки), а не точное название болезни. В этом нет необходимости, ведь для того, чтобы определиться с тактикой, достаточно знать основные симптомы и степень выраженности заболевания.
Вирусная кишечная инфекция
Вирусный гастроэнтерит обычно вызывается ротавирусами, норовирусами, энтеровирусами и некоторыми другими разновидностями вирусов. Основной путь передачи - фекально-оральный, таким образом, можно считать, что это болезнь грязных рук. Вирусы могут также находиться на плохо вымытых фруктах, в овощных салатах, грязной воде, в том числе и водопроводной Для этого заболевания характерна массовость. Многие заболевшие вспоминают, что их знакомые и родственники незадолго до них переносили кишечную инфекцию.
Болезнь обычно начинается с появления поноса и иногда рвоты, сопровождающихся умеренно выраженными болями в животе. В начале заболевания часто отмечается урчание в животе. Иногда этому могут предшествовать явления заложенности носа, из-за чего вирусную кишечную инфекцию иногда ошибочно называют "кишечный грипп". В действительности грипп - это самостоятельное заболевание, и для него совершенно нетипично возникновение жидкого стула.
Для легкого течения вирусной кишечной инфекции характерно появление жидкого или кашицеобразного стула до 5 раз в сутки, повышение температуры до субфебрильных цифр, как правило, не выше 37,3 градуса, общее недомогание, которое даже не всегда мешает ходить на работу. Это способствует распространению инфекции в рабочем коллективе. К врачу такие больные обычно не обращаются и лекарств не принимают. Их можно понять, ведь болезнь сама проходит через 3–5 дней.
При средней тяжести заболевания стул бывает до 15 раз в сутки, может наблюдаться рвота. Как правило, стул обильный, с пеной и неприятным запахом Данная ситуация может спровоцировать даже обезвоживание организма Оно проявляет себя жаждой и уменьшением количества выделяемой мочи, которая становится темной и мутноватой. Температура может повышаться до 38 и более градусов. Характерно большое количество кишечных газов. Больные жалуются на сильную слабость и на работу обычно не выходят.
Тяжелое течение болезни характеризуется очень частым стулом (более 16 раз в сутки, иногда до 50 раз), резким снижением артериального давления, выраженной обезвоженностью (иногда даже неспециалист заметит сухость и дряблость кожи, свидетельствующие о нехватке воды в организме). Количество мочи резко снижается и не превышает 300–500 мл в сутки.
Надо сказать, что в подавляющем большинстве случаев - до 75 % - болезнь протекает в легкой степени, а тяжелое течение встречается не более чем у каждого 20-го заболевшего Как правило, тяжело болеют ослабленные и пожилые люди.
Существуют три направления лечения кишечной вирусной инфекции. Это борьба с обезвоженностью, дезинтоксикация с помощью сорбентов и назначение ферментных препаратов.
Показанием для назначения препаратов, восполняющих количество жидкости в организме, являются симптомы обезвоживания - жажда, уменьшение количества и потемнение мочи, сухость кожи и слизистых. Таким образом, они приносят пользу лишь при среднем и тяжелом течении заболевания. Обычно назначают регидрон - порошок, который разводится в 1 литре воды. Прием такого раствора не просто снабжает организм необходимой ему водой, но и восполняет минеральные вещества - калий, натрий, хлор. Неплохое действие оказывает и цитроглюкосалан, его состав схож с регидроном.
Если вы не смогли купить в аптеке эти лекарства, смесь для приготовления солевого раствора можно приготовить и в домашних условиях: на 1 литр кипяченой воды взять 20,0-40,0 г сахара, 3,5 г поваренной соли и 2,5 г пищевой соды, а для добавления калия 1/3-1/2 часть воды заменить изюмным или морковным отваром. Для приготовления морковного отвара необходимо взять 200 г очищенной моркови, измельчить, залить 1 литром холодной воды, довести до кипения и варить на медленном огне 20 минут. Затем протереть морковь сквозь сито, влить морковный отвар и довести объем полученной смеси до 1 литра кипяченой водой, остудить.
Если этот способ показался вам слишком сложным, можно ограничиться лишь сахаром, солью и содой и дополнительно принимать по 1–2 таблетки аспаркама 3 раза в день. Этот препарат должен быть в домашней аптечке. Помните, что солевые растворы не останавливают понос - они лишь восполняют потери воды и солей.
Вторая группа препаратов - сорбенты. Они всасывают и таким образом удаляют из кишечника вредные вещества, защищают слизистую оболочку кишечника и полезны при любом заболевании, протекающем с поносом, в том числе и при кишечных инфекциях. Наилучшим действием обладают современные препараты - смекта, неосмектин Активированный уголь и полифепан гораздо слабее, но и они могут помочь. Типичной ошибкой при приеме активированного угля является прием слишком маленькой дозы. Помните, что вреда он не приносит, а заметное действие оказывает лишь при приеме не менее 10 таблеток. Следует помнить: прием препаратов этой группы не должен совпадать с приемом пищи и других лекарственных препаратов, чтобы не мешать их действию. Интервал между приемом сорбентов и приемом пищи должен составлять не менее полутора часов.
Третья группа - ферменты. Они способствуют лучшему перевариванию пищи и назначаются по 1 таблетке три раза в день во время каждой еды. Для этой цели используются мезим, фестал, креон, панцитрат.
Четвертая группа - препараты для лечения дисбактериоза. Начинать их прием можно уже в острой стадии заболевания. Подробно они описаны в главе про дисбактериоз.
Могут быть назначены жаропонижающие средства - анальгин, парацетамол. Самостоятельно их лучше не принимать, хотя бы до осмотра врача. Если вы переносите острое хирургическое заболевание, протекающее с симптомами острой кишечной инфекции (бывает и такое!), это затруднит постановку диагноза.
В первые дни заболевания следует соблюдать строгую диету: резко ограничить количество пищи. Запрещаются молоко, жирные и консервированные продукты, все сласти, макаронные изделия. Можно есть белые сухари, мясо в виде паровых котлет и фрикаделек, свежий пресный творог, рисовую кашу на воде, тертые или печеные яблоки (не более одного в день), черничный кисель, омлет, отварную нежирную рыбу, сухое несдобное печенье. Пищу принимают через каждые 3–4 часа в небольших объемах. Сроки соблюдения диеты индивидуальны, но не менее 3–5 дней. Переход на обычное питание осуществляется постепенно в течение 2–3 дней.
Хочу предостеречь читателей от "лечения" препаратами, тормозящими моторику кишечника. Это имодиум и лоперамид. Их прием допустим лишь в том случае, если заболевание застигло вас в дороге (например, в поезде), когда посещение туалета представляет сложную проблему. Они не устраняют заболевание, а лишь временно убирают симптомы, усложняя дальнейшее лечение.
Бактериальная кишечная инфекция
Кишечные инфекции могут вызываться кишечными палочками, стафилококками, сальмонеллами и другими видами бактерий. Механизмы передачи инфекции и симптомы такие же, как при вирусных инфекциях. Как правило, это заболевание протекает более тяжело, чем вирусная кишечная инфекция, но не всегда. Единственным достоверным признаком, позволяющим отличить вирусную инфекцию от кишечной, является посев кишечного содержимого и анализ крови на антитела против различных возбудителей. Полноценными возможностями для этого обладает только инфекционная больница.
Если в течение первых 1–2 дней состояние больного не улучшается, то лечащий врач может добавить к лечению антибиотик, предполагая, что инфекция вызвана бактериями. В более тяжелых случаях больные госпитализируются и антибиотики назначаются уже в стационаре после проведения бактериологического исследования, позволяющего выявить возбудителя заболевания и чувствительность его к различным препаратам.