Клинический анализ этих страхов (особенно второго года жизни) можно разделить на три основные группы:
1. Сверхценные, типичные для детского возраста вообще.
2. Обусловленные характерной для РДА аффективной и сенсорной гиперчувствительностью.
3. Неадекватные, бредоподобные, которые можно расценить как предпосылку к бредовым образованиям.
Сверхценные страхи, обусловленные реакцией на реальную опасность, представлены боязнью остаться одному, потерять мать, боязнью чужих, незнакомой обстановки, высоты, лестницы, огня и др.
Страхи, обусловленные ситуационно, более характерны для детей второго года жизни, проявляются в основном в боязни животных после реального испуга, людей в белом – после уколов, прививок, осмотра горла. К ситуационным можно отнести и страхи, возникшие после рассказывания сказок с устрашающим сюжетом. И в этих страхах очевидна роль гиперсензитивности аутичного ребенка.
Страхи, обусловленные характерной для РДА аффективной и сенсорной гиперчувствительностью, наблюдаются значительно чаще.
Очень рано, в возрасте 6–7 месяцев, выявляются страхи бытовых шумов (пылесоса, электробритвы, фена, лифта, шума воды в туалете и водопроводных трубах). Иногда ребенка пугают тихие звуки шелеста газеты, листьев, жужжание комара. В отличие от здоровых, аутичные дети не только не привыкают к этим обычным звукам, а, наоборот, аффективно становятся все более чувствительны к ним.
Многие страхи обусловлены зрительными раздражителями: включением люстры, мельканием бликов на стекле, солнечного света при движение вдоль забора, резкой переменой кадра в телевизоре, страхи всего черного (белого), круглого.
Другие страхи связаны с тактильной гиперестезией: всего мокрого. Часто наблюдается панический страх мух, птиц. Особо выделяется страх горшка, в ряде случаев обусловливающий сложности с формированием навыков опрятности.
Неадекватные, бредоподобные, страхи связаны с гиперсензитивностью эмоциональной сферы: незнакомых людей, новых мест, открытых дверей чужих квартир.
Между страхами, обусловленными особой гиперсензитивностью аутичных детей первых двух лет, и страхами, расцениваемыми как неадекватные, бредоподобные, резкой грани нет. Критериями таких неадекватных страхов может быть компонент особого толкования вызывающей страх ситуации, угрожающей измененности себя и окружающего. Сюда относится боязнь определенных лиц, страх ощущения кого-то чужого в комнате, своей тени на стене. Возможно, сюда же следует отнести страх таящих угрозу темных отверстий.
Страхи от эмоциональных нарушений отличается не столько в их содержанием, сколько в прочной фиксации: однажды возникнув, каждый страх живет и остается актуальным для ребенка на протяжении многих лет. Страхи, которые иногда производят впечатление нелепых, беспричинных (например, дырки на колготках, капли воды на подбородке), становятся более понятными, так как аутичный ребенок чувствителен к нарушению завершенной формы, к различным сенсорным ощущениям.
Причина страха не всегда ясна. Когда ребенок начинает говорить, что его пугает, – это уже большой шаг вперед на пути освоения и начала преодоления опасной, травмирующей ситуации. Когда ребенок маленький, по его поведению можно понять, что что-то его испугало. Для детей более старшего возраста характерно другая тенденция: ребенок тянется к пугающему его объекту, и он превращается в предмет особого его интереса.
Появление страха не всегда является показателем ухудшения состояния ребенка, в ряде случаев это свидетельствует о положительной динамике его психического развития: о появлении более адекватного восприятия окружающего, о большей включенности в него, о возникновении чувства самосохранения. Если же усиление страха сопровождается нарушением сна, усилением избирательности в еде, потерей имеющихся навыков – это, безусловно, является тревожным знаком нарастания аффективного неблагополучия, обострения состояния ребенка.
Многочисленные страхи и тревожность ребенка с эмоциональными нарушениями очень осложняет его жизнь и жизнь всей его семьи. Страх может вызвать все новое, нестабильное, непривычное. Развитие механизма освоения нестабильных, незнакомых ситуаций, преодоления опасности становится возможным лишь с опорой на достаточно разработанный уютный и надежный жизненный стереотип в целом.
У аутичного ребенка такой опоры нет, ее нужно строить близкому взрослому, в первую очередь, а не начинать бороться с каким-то конкретным страхом.
Обязательным условием смягчения уже имеющихся страхов и профилактики возникновения новых является создание и поддержка щадящего режима малыша, поднятие его эмоционального тонуса, избегание ситуаций, провоцирующих его острые страхи и тревожность. Вместе с тем помочь пережить ему неизбежные изменения уже устоявшегося жизненного стереотипа можно лишь постепенным включением в общий поток проработанных и проговоренных с ребенком положительных деталей его опыта. Эффективным способом такой проработки является сочинение и рисование взрослым подробных историй про малыша.
"Феномен тождества" заключается в страхах, связанных с непереносимостью перемен, изменений в жизни и окружающей обстановке, боязнь выйти за пределы привычного, уже менее пугающего. "Феномен тождества" наблюдается с раннего возраста.
На первом году жизни это проявляется в трудности введения прикорма: сопротивление новым видам пищи, в ряде случаев настолько упорное, что вызывает явление тяжелой гипотрофии. Позже – в большей избирательности, ритуальности в употреблении отдельных видов пищи. Типичен страх при перемене обстановки.
На втором году жизни – та же приверженность привычным деталям окружающей обстановки, та же ритуальность по отношению к ним.
Наиболее травмирующим на втором году жизни бывает посещение яслей, переезд на дачу, новую квартиру, даже ремонт. В этих ситуациях бывает типичен и регресс приобретенных навыков. Наиболее тяжелые реакции возникают при отрыве от семьи, особенно при помещении в больницу в связи с заболеваниями. В этой ситуации наблюдаются и психотические явления: состояния тяжелого психомоторного возбуждения с агрессией, самоповреждением, отказом от еды, дезориентированностью в окружающем либо ступором. Эти явления исчезают при возвращении в домашнюю обстановку, отсутствие каких-либо новых сдвигов в аффективной сфере и поведении позволяют расценить эти психотические эпизоды не как приступ шизофренического процесса, а как тяжелую психогенную реакцию на отрыв от привычной обстановки.
Следует отметить, что в реакции на изменение обстановки наблюдаются два основных вида реагирования: у одних детей это тревога, страхи, уход в себя; у других – негативизм, активное стремление вернуть прежнюю обстановку и ситуацию в целом.
Однако важно знать, что, несмотря на очевидную приверженность к деталям окружающей обстановки, у аутичного ребенка существует определенная иерархия ценности ее отдельных составляющих. Не все предметы аффективно равнозначны. Присутствие главных из них может смягчить патологическую реакцию на перемену обстановки.
Нарушение чувства самосохранения трудно обнаружить у ребенка первого года жизни, который еще не передвигается. У детей этого возраста преобладает сверхосторожность. Ребенок не встанет со стульчика, пока мать не вернется в комнату. На первом году жизни у некоторых детей отсутствие "чувства края", которое в этом возрасте нередко проявляется: ребенок неудержимо стремится выбраться из коляски, свешивается за его борт.
К середине второго года жизни, когда ребенок начинает ходить, слабость инстинкта самосохранения уже представляет опасность для жизни. Достаточно характерными оказываются противоречивые сочетания крайностей у одного и того же ребенка: бесстрашие в реально опасных ситуациях сосуществует со страхами вполне безобидных объектов.
Стереотипии позволяют ребенку с аутизмом в первые годы жизни преодолеть обусловленный его самоизоляцией дефицит ощущений и впечатлений извне, аффективно заряжаться за счет самораздражения.
Наблюдается ряд характерных стереотипий – непроизвольных, неосознанных повторяющихся движений или действий.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ: прыжки, раскачивание туловища, взмахивание руками, бег на цыпочках по кругу и т. д. Все эти движения усиливаются при возбуждении и утомлении. Периоды двигательного беспокойства сочетаются с периодами заторможенности, застывания в одной позе, порой неудобной, вычурной.
РЕЧЕВЫЕ: эхолалия, мутизм, набор штампованных фраз. Некоторые дети по развитию речи опережают сверстников в норме, другие отстают. Особенностью речи является речь о себе во втором или третьем лице. Речь аутичного ребенка является речью для самого себя.
ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ: чрезвычайно сензитивны к перестановке предметов. Изменение в обстановке трактуется ими как нежелательное и вызывает чувство страха. Все изменения надо проводить, добившись согласия ребенка. Дети испытывают большие трудности в копировании движений, путая верх-низ, право-лево, вперед-назад.
СОЦИАЛЬНЫЕ: наличие немотивированных страхов, избирательность в контактах или отказ от контактов, чувство дискомфорта при взаимодействии с другими людьми.
ИГРОВЫЕ: использование необычного материала для игры (часто предметы домашнего обихода: обувь, веревки, выключатели, провода и т. д.). Играют крайне ригидно, однообразно. Сюжетно-ролевые игры, как правило, не развиваются; своеобразные патологические перевоплощения в тот или иной образ (например, в животное).
Предпосылки к сенсорным и особенно моторным стереотипиям имеются и у здорового младенца, активизирующего себя ощущениями, доставляемыми движениями конечностей, напряжением и расслаблением тела, фиксацией взгляда на движении пальцами ног. Стереотипии пронизывают все психические проявления ребенка первых лет жизни, отчетливо выступают при анализе формирования его аффективной сенсорной, моторной, речевой сфер, игровой деятельности.
В сенсорных стереотипиях здорового ребенка используются зрение, слух, обоняние, вкус, тактильные ощущения. В 2–3 месяца у него исчезает верчение кистей рук перед глазами, произвольные напряжения конечностей или всего тела, удары себя по ушам, зажимание их при жевании, сосание простыни или салфетки, издавание определенных, аффективно окрашенных, звуков, позже – включение и выключение света.
Особое влечение к ритму организует любое ощущение. Это проявлялось в использовании ритмически четкой музыки для стереотипных раскачиваний, кручения, верчения, трясения предметов, а к 2 годам – влечение к ритму стиха.
Очень характерны стереотипные манипуляции с книгой: быстрое ритмичное перелистывание страниц увлекает двухлетнего ребенка больше, чем любая игрушка.
На первом году жизни у аутичного ребенка также проявляется двигательная стереотипия в раскачивании и однообразных поворотах головы, ударах ею о спинку кровати, бортик коляски; сгибании и разгибании пальцев рук, перебирании ими перед глазами; машущими движениями пальцев или всей кистью. Научившись стоять, аутичный ребенок может долго раскачивать стенку манежа, до изнеможения прыгать.
"Увлечение" аутичного младенца книгой часто трактуется как ранний интеллектуальный интерес.
С влечением к стереотипиям можно связать и особое стремление аутичного ребенка к качелям: удовольствие от ритма движения, ощущение взлета и снижения, ритмической перемене в зрительном поле. Но и здесь очень значимо ритмическое дозирование контакта со стоящим рядом взрослым, "передышки" от общения.
Восприятие
Особенности зрительного восприятия. У нормально развивающегося ребенка в возрасте 1–3 месяцев четко выражена зрительная фиксация окружающего. Он постоянно рассматривает всё, находящееся в поле его зрения, активно ищет зрительный раздражитель. Со второго месяца жизни зрительные реакции приобретают доминантное положение. Дети же с ранним аутизмом смотрят не на окружающие объекты, а "сквозь" них. Если ребенок сосредотачивается на чем-либо зрительно, то это чаще световое пятно, участок блестящей поверхности, солнечные блики на стекле, узорчатые обои, листья деревьев и т. д. Рассматривая их, ребенок как будто отключается от действительности: он не переводит взгляд, а при кратком отвлечении от объекта созерцания тут же возвращается к нему. К 4 месяцам у ребенка не отмечается реакция на новизну, он безразличен на появление нового объекта. Часто можно наблюдать упорную сосредоточенность на рассматривании своих рук, перебирании пальцами у лица, рассматривание и перебирание пальцев на руках матери, разглядывание их как отдельные предметы, не обращая внимания на ее лицо. Многих аутичных детей надолго привлекает внимание движения предметов. Нередко они рано научаются различать цвета и их первые слова – названия цвета.
У других же детей, наоборот, выступает болезненная гиперестезия зрительного восприятия. Такой ребенок боится ярко одетых, темноволосых людей, кричит при включении света, раздвигании и задвигании штор. Они требуют ходить гулять вечером, закрывать днем шторы, играть в темноте.
На втором году жизни у многих детей сохраняется поиск одних и тех же зрительных ощущений. Они подолгу смотрят на светильник, огонь, свечку, костер. Сами вызывают приятную для них перемену зрительного образа закрывания и открывания дверей, передвижения предметов, верчения колес.
Обращает на себя внимание большая восприимчивость формы, размера. Часто дети классифицируют игрушки не по их назначению, а именно по этим признакам (маленькая машинка и такого же размера монетка). К 2 годам они различают по рисунку многие виды редких цветов, автомашин, нередко хорошо ориентируются в географических картах.
Свет, форма, размер предмета, движение имеют для них основное значение как аффективно-положительный сенсорный раздражитель, а предмет в целом и в его соотнесенности с окружающим они как бы не воспринимают. Однако, не обращая своего взгляда на окружающее, дети прекрасно ориентируются в обстановке.
Выраженная гиперсензитивность иногда способствует иллюзорным расстройствам. Дети могут пугаться неодушевленных предметов, воспринимая их "живыми" (яркий пояс, нитка – змея, сосиска, макароны – червяк и т. д.).
Особенности слухового восприятия. В развитии нормально развивающегося ребенка первого года жизни формирование слуховой функции имеет большое значение. К двум месяцам ребенок уже осознанно поворачивает голову в сторону звукового раздражителя, на третьем-четвертом месяце – это уже быстрый и точный поворот к источнику звука и адекватная эмоциональная реакция на него.
На первом, реже на втором году жизни ошибочно аутичных детей принимают за глухих, так как они не реагируют ни на звук, ни на обращение. Подозрение в глухоте отпадает, так как у детей возникает реакция страха на звуки бытовых приборов, шума в водопроводных трубах, жужжание комара. Следует отметить, что родители иногда долгое время бессознательно держаться за версию о глухоте, боясь услышать диагноз психического заболевания.
Патологическая сензитивность к звукам проявляется не только в неспособности привыкания к ним, но в нарастании сенсибилизации. Возможно, в связи с этим некоторые дети к концу первого – началу второго года жизни перестают реагировать на громкие обращения и отвечают только на тихие.
В слуховом восприятии, так же как и в зрительном, гиперестезия сочетается с аутостимуляторным стремлением к самораздражению этой функции. Особенно характерны для аутичных детей второго года жизни стремление к шуршанию целлофановыми пакетами, сминанию и разрыванию бумаги у самого уха, раскачиванию скрипящих створок шкафа и т. д., но в большей части они предпочитают тихие звуки.
Многие аутичные дети проявляют любовь к музыке. Большинство обладают хорошим музыкальным слухом: различают голоса певцов, сами воспроизводят достаточно сложную мелодию, вплетают песни в поведенческие стереотипии. Иногда такие дети плохо говорят, но хорошо поют, но поют только для себя и никогда по просьбе окружающих.
Влечения
У аутичных детей первых трех лет жизни наблюдается и ряд особенностей в сфере влечений. К ним можно отнести стремление к положительным ощущениям (зрительным, слуховым, обанятельным, осязательным, проприоцептивным), получаемым при гиперкомпенсаторной аутостимуляции сенсорной сферы в условиях дефицита положительных эмоций, созданного некоммуникативностью.
В основе патологических влечений и проявляющихся в агрессивных реакциях у аутичного ребенка лежит острое, тревожное напряжение, разрешающееся гневом, направленным на все окружающее: предметы, близких людей. В таком состоянии аутичный ребенок может кусаться или разбрасывать игрушки, ударять, толкать, царапать близкого. Грубая агрессия, возникающая по малейшему поводу, может быть направлена против матери. Это может быть связано с восприятием матери как источника запретов.
Агрессия может быть вызвана страхом (актуальным или прошлым) к близким людям, наказавшим их, или перенесенного наказания. Нередко возникает парадоксальное влечение намеренно пережить ситуацию страха и обыграть его в спонтанной психодраме.
Любая реализация влечений имеет в основе аутостимуляцию, но она более актуальна для аутичного ребенка, лишенного положительных эмоций.
Некоторые проявления агрессии могут быть объяснены гиперсензитивностью с преобладанием чувства неприятного: сопротивление со стремлением ударить мать, когда она берет на руки, няню, если та просто прикасается.
Агрессия может быть вызвана и острым переживанием неудачи, особенно в контактах. В таких ситуациях могут наблюдаться и самоагрессия, когда ребенок бьет, кусает, щиплет себя, и агрессия, направленная на других. Как агрессивные рассматриваются и поступки ребенка, не обладающего навыками контакта: неумелые попытки вступить в игру с другим ребенком, сорвать с него шапку, толкнуть, вырвать из рук игрушку.
Иногда как проявления патологических влечений рассматриваются действия аутичного ребенка, обусловленные стремлением привлечь к себе внимание доступным ему некоммуникативным способом.
Ряд проявлений агрессии можно отнести к первичному расторможению влечений. Иногда это первичная агрессия к близким людям.
Специфична для РДА патология влечений: стремление к раздавливанию насекомых и повышенная брезгливость, определенные виды агрессии (например, плевание) в состоянии радости.
Агрессия представляет собой одну из наиболее частых проблем поведения, возникающих у ребенка с нарушениями эмоционального развития.
Причины агрессивных проявлений и формы их выражения могут быть разнообразными, это может быть как возбуждение ребенка, провоцируемое слишком сильными эмоциональными переживаниями (в том числе и положительными), может возникнуть и при вполне благополучном развитии.
Другая частая причина агрессии – протестная реакция, которая выполняет функцию защиты. Аутичный ребенок протестует против превышения доступного его уровню взаимодействия с окружающими и нарушения стереотипных условий его существования. В таких случаях очень важна профилактика возникновения частых агрессивных срывов. Для этого следует учитывать степень выносливости ребенка, соблюдать дозированность взаимоотношения с ним, не пытаться резко менять освоенный им стереотип этого взаимодействия.