Другое проявление дискинетического синдрома – боли в животе – локализуются внизу живота или в боковых его отделах и носят схваткообразный характер, часто усиливаются после приема легкобродящих углеводов (черного хлеба, капусты, молока) и стихают после опорожнения кишечника и отхождения газов. Часто отмечается метеоризм – вздутие живота вследствие повышенного газообразования.
При длительном течении ХК, особенно тяжелой формы, астеноневратический синдром выражен ярко: больные отмечают выраженную слабость, повышенную физическую и умственную утомляемость.
Лабораторные данные:
– в копрограмме – большое количество омыленных и жирных кислот, много крахмала, растительной клетчатки и мышечных волокон, а также йодофильной микрофлоры.
Дифференциальный диагноз хронический колит следует дифференцировать от ряда синдромно сходных состояний и заболеваний: дискинезии кишечника, синдрома раздраженной толстой кишки, кишечной диспепсии, НЯК, опухоли кишечника.
Лечение
1. Воздействие на этиологические факторы:
1) нормализация режима питания;
2) ликвидация профессиональных вредностей, злоупотребления медикаментами;
3) лечение кишечных инфекций, паразитарных и глистных инвазий;
4) лечение хронических заболеваний пищеварительного тракта.
2. Воздействие на отдельные звенья патогенеза:
1) борьба с дисбактериозом: диетотерапия с ограничением углеводов, трудноперевариваемых белков;
2) противобактериальные препараты (фуразолидон, энтеросептол);
3) лактобактерин, бифидумбактерин;
4) ферментные препараты (фестал, дигестал, панкреатин).
3. Ликвидация двигательных расстройств (назначают церукал, мотилиум, папаверин, платифиллин – внутрь; вяжущие (дерматол, карбонат кальция) или послабляющие растительные слабительные), применение физиопроцедур (электрофореза, озокерита).
4. Средства местного воздействия:
1) лечебные микроклизмы (настои травы зверобоя, коры дуба, ромашки и т. д.);
2) свечи с экстрактом белладонны, анестезином.
5. Уменьшение невротического фона: достигается с помощью рациональной психотерапии, седативных и транквилизирующих средств.
6. Санаторно–курортное лечение.
Лекция 51. Дифференциальный диагноз и лечение пилородуоденального стеноза
Необходимо дифференцировать пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения и стеноз, вызванный раком пилорического отдела желудка.
У больных язвенной болезнью имеется длительный анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. Иногда при пальпации живота можно обнаружить опухоль.
В случае ракового спиноза при ренгенографии можно выявить дефект наполнения в выходном отделе желудка при нормальных его размерах и перистальтике. При стенозе язвенного происхождения определяется расширение желудка, ослабление перистальтики.
Однако наличие язвенного анамнеза не исключает ракового процесса в слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией. Выявление органического пилородуоденального стеноза является абсолютным показателем к операции.
Хирургическое лечение рубцового стеноза выходного отдела желудка проводится независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и замедления эвакуации, выявленных рентгенологически.
При обострении язвенной болезни необходимо провести курс противоязвенной терапии (2-3 недели), в результате которого исчезнет периульцерозный инфильтрат, отек, спазм.
При компенсированном стенозе хирургическому вмешательству предшествует кратная предоперационная подготовка (5-7 дней), включающая противоязвенную терапию и систематическую аспирацию желудочного содержимого (1-2 раза в день).
При субкомпенсированном и декомпенсированном пилородуоденальном стенозе с выраженными расстройствами водно–электролитного баланса и кислотно–основного состояния показана комплексная предоперационная подготовка, включающая следующие компоненты:
1) лечение гиповолемических нарушений введением растворов альбумина, протеина, изотонического раствора натрия хлорида. Коррекция нарушений водно–электролитного баланса и кислотно–основного равновесия осуществляется путем введения кристаллоидов, содержащих K+, Na+, Cl-. Следует помнить, что введение препаратов калия возможно только после восстановления диуреза.
Каждые 6– часов больному необходимо вводить по 500 мл изотонического раствора глюкозы для поддержания водного баланса. Обязательно осуществляют контроль за проводимым лечением, оценивая общее состояние больного, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, почасовой диурез), объема циркулирующей крови, показатели кислотно–основного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гематокрит, креатинин, мочевину;
2) противоязвенное лечение;
3) систематическая аспирация содержимого желудка 2-3 раза в день;
4) адекватное парентеральное питание.
Целью оперативного вмешательства является устранение непроходимости, создание условий для восстановления моторно–эвакуаторной функции желудка и излечение от язвенной болезни.
При компенсированном стенозе производится селективная проксимальная ваготомия. В стадии субкомпенсации ваготомия дополняется дренирующими желудок операциями.
В случае декомпенсированного стеноза, сочетания стеноза с язвой желудка и при наличии интраоперационных признаков дуоденостеноза показана резекция 2/3 желудка либо пилороантрумэктомия с ваготомией.
Лекция 52. Лечение язвенной болезни. Показания к хирургическому лечению. Техника операций
Применяют консервативное и оперативное лечение язвенной болезни. Консервативному лечению подлежат только язвы первой, гастритической фазы. В последующих фазах язвы лечатся хирургическим путем.
Консервативная терапия включает в себя лечебное питание (стол № 1А, соблюдающий принципы механического, химического и темического щажения); препараты, угнетающие кислотопродукцию (М–холиноблокаторы – атропин, метацин и блокаторы Н2–рецепторов – циметидин); антациды и адсорбенты; репаранты; седативные средства.
Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям.
Абсолютными показаниями являются:
1) перфорация язвы;
2) профузное гастродуоденальное кровотечение;
3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка:
а) стеноз привратника;
б) деформация желудка типа "песочных часов";
в) кисетный желудок"
4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы.
Относительные показания (почти целиком относятся к дуоденальным язвам):
1) висцеропатическая стадия заболевания;
2) пенетрация язвы;
3) множественные язвы;
4) сочетанные язвы;
5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре);
6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы;
7) повторные кровотечения в анамнезе;
8) язвы пилорического канала;
9) возраст старше 50 лет.
Хирургическое вмешательство при язвенной болезни может проводиться с использованием резекционных методов либо органосберегающих операций.
При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, продуцирующего соляную кислоту. При мобилизации желудка пересекаются также ветви блуждающего нерва, регулирующие секреторную и моторную деятельность этих зон. После резекции желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают наложением гастродуоденоанастомоза . Этот метод является более физиологичным и дает меньше осложнений, так как сохраняется прохождение пищи через двенадцатиперстную кишку.
В качестве органосберегающих операций применяют пересечение ветвей блуждающего нерва – ваготомию. Различают двустороннюю стволовую, двустороннюю селективную желудочную и проксимальную селективную желудочную ваготомию.
Стволовая ваготомия. Пересечние стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Побочными эффектами такой операции могут стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.
Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви.
Проксимальная селективная ваготомия – это денервация кислотопродуцирующей зоны (тела и фундального отдела) с сохранением иннервации антрального отдела и, следовательно, нормальной моторики.
В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой, гастродуоденостомией.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.
Пилоропластика по Финнею: пилорическую часть желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки вскрывают П–образным разрезом, а затем соединяют их анастомозом бок в бок.
При выраженном стенозе привратника, вызванном стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.
Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви.
Лекция 53. Полипы желудка. Клиника. Диагностика. Лечение
Полипы желудка чаще всего локализуются в антральном отделе, реже в теле и проксимальном отделе желудка. По форме полипы могут быть шаровидными, овальными, сосочкообразными, грибовидными. Они могут свисать в просвет желудка на ножке либо располагаться на широком основании на стенке желудка. Полипы имеют диаметр от нескольких миллиметров до 5 см.
Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз (аденоматоз) желудка. Диагноз полипоза ставят в тех случаях, когда полипов так много, что их трудно сосчитать.
Полипы желудка делятся на аденоматозные, гиперпластические и воспалительные фиброзные полипы.
Гистологически аденоматозные полипы могут быть папиллярными, тубулярными и папиллярно–тубулярными.
Аденоматозный полип является предраковым заболеванием желудка. Гиперпластические полипы представляют собой начальную стадию аденом, поэтому тоже склонны к озлокачествлению. Чаще малигнизируются полипы крупных размеров и множественные полипы, локализующиеся в теле и кардиальном отделе желудка.
Клиника и диагностика. Полипы могут существовать бессимптомно либо проявляться признаками признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Начало заболевания постепенное. Появляется чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, ноющие боли сразу после еды или спустя 1,5-3 часа, стихают через 2-3 часа. Аппетит понижен или отсутствует. Больных беспокоят отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, неустойчивый стул. Длительное скрытое кровотечение из изъязвленного полипа вызывает анемию, которая проявляется слабостью и головокружением. При массивном кровотечении появляется кровавая рвота. Повышение температуры тела возможно при инфицировании полипа в результате его некроза и изъязвления. При увеличении размеров полипов, расположенных вблизи привратника, медленно нарастают симптомы нарушения эвакуации. Данные физикального обследования чрезвычайно скудны. Может быть бледность кожных покровов и слизистых оболочек, обусловленная анемией. При пальпации живота может возникать болезненность в эпигастральной области. В анализах крови обнаруживают снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Исследование желудочного сока выявляет *****, хотя иногда показатели кислотности желудочного сока могут быть нормальными.
Рентгенологическое исследование выявляет дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Смещение дефекта наполнения наблюдается в случаях, когда полип имеет ножку, которая определяется в виде нити просветления, направляющейся к округлому дефекту наполнения. При ворсинчатом полипе дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры вследствие проникновения контрастной массы между ворсинками полипа. При полипозе желудка выявляют множественные дефекты наполнения различной величины, округлой или овальной формы, с четкими контурами. Рентгенологические признаки малигнизации полипа: неправильная форма дефекта наполнения с зазубренными и нечеткими контурами; выпадение перистальтики на уровне полипа вследствие инфильтрации подслизистого и мышечного слоев; увеличение размеров полипа при повторном исследовании больного. Наличие этих рентгенологических признаков не является достоверным доказательством малигнизации полипов и, наоборот, отсутствие этих признаков не исключает перехода полипа в рак.
Наибольшую информацию для диагностики полипов, выявления их малигнизации, дифференциации полипов с полипообразной формой рака желудка дает гастроскопия с гастробиопсией.
При гастроскопии хорошо видны полипы даже небольших размеров на растянутой воздухом гладкой поверхности слизистой оболочки желудка. Подозрение на злокачественный характер полипа вызывают крупные полипы на широком основании, неровность, бугристость и изъязвление их поверхности, инфильтрация ножки.
Окончательный диагноз устанавливают только после электроэксцизии полипа, проведения его гистологического и цитологического исследования.
Лечение. Железистый полип независимо от величины и локализации необходимо удалить путем эндоскопической электроэксцизии. Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то производится резекция желудка или гастроэктомия по всем правилам онкологического радикализма.
Больные, перенесшие операцию по поводу полипов желудка, подлежат диспансерному наблюдению в связи с возможностью появления полипов в желудке или в других отделах пищеварительного тракта.
Лекция 54. Перфорация гастродуоденальной язвы. Клиника перфорации язвы в свободную брюшную полость
Перфорация гастродуоденальной язвы встречается в 10 раз чаще у мужчин. Чаще наступает у людей с длительным язвенным анамнезом. Провоцирующими моментами являются переедание, фиизческое напряжение, употребеление алкоголя. Иногда прободение язвы происходит ночью во время сна. В некоторых случаях оно наступает среди полного здоровья у человека, не подозревающего о существовании язвы ("немые язвы"). Различают 3 вида перфорации:
1) в свободную брюшную полость;
2) прикрытая перфорация;
3) перфорация в забрюшинное пространство и малый сальник.
Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем – препилорические язвы. Язвы передней стенки тела желудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно существующих язв. Перфорации подвергаются как острые, так и хронические язвы.
Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брющную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита.
Перфорация язвы в свободную брюшную полость
В клиническом течении выделяют 3 периода: I период – первичного шока, II период – "мнимого благополучия" и III – разлитого перитонита.
Период первичного шока длится 3-6 часов. Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отверстия и степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации.
Первый симптом перфорации язвы – внезапно возникшая чрезвычайно резкая, постоянная "кинжальная" боль в эпигастральной области. Затем она быстро распространяется на правую половину живота и захватывает весь живот, следуя распространению излившегося содержимого из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости. При перфорации язв передней стенки тела желудка его содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки. В этих случаях боль из эпигастральной области распространяется на левую половину живота, а затем на весь живот.
В результате раздражения окончаний диафрагмального нерва боль иррадиирует под правую или левую лопатку либо в подключичные области.
Лицо больного после перфорации язвы бледное, испуганное, покрыто холодным потом.
Больной принимает вынужденное положение чаще на правом боку с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами. При малейшем движении боль в животе усиливается. Температура тела нормальная или понижена. Пульс хорошего наполнения замедлен до 50-60 ударов в минуту либо умеренно учащен, артериальное давление снижено. Дыхание грудного типа, поверхностное, учащено. Язык влажный. Из–за резкого напряжения мышц брюшной стенки живот втянут, "доскообразный".
Пальпация живота резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перкуторный звук над областью печени чаще тимпанический из–за скопления там воздуха.
Свободная жидкость в брюшной полости также может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические шумы выслушиваются, но могут быть ослаблены.
При рентгенологическом исследовании наблюдаются ограничение подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной полости – симптом серпа при исследовании в положении стоя.
Показатели красной и белой крови могут оставаться нормальными. Диагноз перфорации язвы в типичных случаях в ранний период поставить несложно.
Второй период – "мнимого благополучия" (через 6 часов). Состояние больного субъективно улучшается. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание свободное, но учащено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (до 70-80 в минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Присоединяется тошнота, рвота, сухость языка и слизистых оболочек полости рта. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослаблено, перистальтика вялая, газы не отходят. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Определяется свободная жидкость в брюшной полости.
Вследствие обезвоживания в результате рвоты и депонирования жидкости в кишечнике и брюшной полости снижается диурез.
Лабораторно обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (в результате обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.
При рентгенологическом исследовании отмечают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и толстой кишки.