Лекция 55. Перфорация гастродуоденальной язвы в свободную брюшную полость. Дифференциальный диагноз
Перфорацию гастродуоденальной язвы дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) перфорация опухоли желудка. Однако возраст больных раком желудка обычно превышает 50 лет. В анамнезе имеются характерные для опухоли желудка симптомы: похудание, слабость, снижение аппетита, ахимический гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли сходны с симптомами прободения язвы. Пальпируемая опухоль в эпигастральной области подтверждает диагноз;
2) острый холецистит. Чаще наблюдается у женщин. Боль возникает после приема жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. Быстро присоединяются учащение пульса, повышение температуры тела, лейкоцитоз. В анамнезе повторные приступы печеночной колики или острого холецистита. Иногда развивается желтуха.
При пальпации живота определяется напряжение мышц в правом верхнем секторе живота, но оно менее выражено, чем при перфорации язвы. Можно пропальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь и выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), положительный френикус–симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно–ключично–сосцевидной мышцы);
3) печеночная колика – чаще наблюдается у тучных женщин. Возникает острая схваткообразная боль в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующаяся спазмолитиками. Температура тела остается нормальной. Признаков острого воспаления при обследовании живота не выявляют;
4) острый панкреатит. После употребления обильной жирной пищи или алкоголя возникает резкая постоянная боль в эпигастральной области опоясывающего характера. Присоединяется многократная рвота вначале желудочным, а затем кишечным содержимым, не приносящая облегчения. "Доскообразного" напряжения мышц брюшной стенки нет. Вследствие пареза кишечника возникает вздутие живота. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, а также в области левого реберно–позвоночного угла (симптом Мейо-Добсона);
5) острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита сложно в тех случаях, когда гастродуоденальное содержимое затекает по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадрате живота.
Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая затем перемещается в правую подвздошную область. Однако при перфорации язвы наибольшая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отмечаются в верхней половине живота, а при остром аппендиците болезненность более выражена в правой подвздошной области и нет напряжения мышц в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании в случае перфорации язвы определяются свободный газ в брюшной полости и ограничение подвижности правого купола диафрагмы. При остром аппендиците рентгенологически выявляется пневмотоз слепой кишки и дистального отдела подвздошной кишки.
Диагностировать прободную язву интраоперационно можно при наличии мутного выпота из верхнего этажа брюшной полости, иногда с примесью желчи или остатков пищи, и неизменном или слегка гиперемированном червеобразном отростке.
6. Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов – осложнение заболеваний сердечно–сосудистой системы у пожилых больных. Внезапно возникают резкие боли в животе без определенной локализации. Рвота бывает редко, чаще – жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. При ректальном исследовании можно обнаружить кровь в прямой кишке. Температура тела понижена, пульс частый, слабого наполнения, высокий лейкоцитоз. При обследовании выявляют порок сердца с мерцательной аритмией;
7) расслаивающаяся аневризма аорты. Внезапно возникает резкая боль в верхней половине живота. Пальпаторно в брюшной полости определяют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. Отмечается значительное напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление понижено;
8) почечная колика характеризуется внезапным возникновением резчайшей боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область и половые органы, сопровождающейся дизурическими расстройствами. Живот несколько вздут и напряжен. Печеночная тупость сохранена, свободной жидкости в брюшной полости нет, перистальтика выслушивается. В моче неизмененные эритроциты. Рентгенографически можно выявить наличие камней в проекции почек и мочеточников;
9) гастралгическая форма инфаркта миокарда. Заболевание начинается с острой боли в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца или междй лопатками. Больной находится в полусидячем положении. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие. На ЭКГ – свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Перистальтика выслушивается. Печеночная тупость сохранена;
10) нижнедолевая пневмония и плеврит. Острая боль в верхней половине живота, усиливающаяся при дыхании и кашле. Дыхание поверхностное, аускультативно можно определить хрипы и шум трения плевры в нижних отделах грудной клетки. Температура тела фебрильная, пульс частый. Язык влажный. Перистальтические шумы выслушиваются, печеночная тупость сохранена. Отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диагноз пневмонии подтверждается рентгенологически;
11) спонтанный пневмоторакс – осложнение эмфиземы легких. Внезапно возникает острая боль в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастральную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушивается. Рентгенологически обнаруживают воздух в плевральной полости и коллабированное легкое.
Лекция 56. Клиника и диагностика других форм перфорации язвы
Прикрытая перфорация язвы – вариант клинического течения перфорации язвы в свободную брюшную полость, когда образовавшееся отверстие в двенадцатиперстной кишке или в желудке через некоторое время после перфорации прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизистой. Чаще такая ситуация возникает при перфорации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки.
В начале осложнения появляются типичные признаки перфорации язвы в свободную брюшную полость: внезапно возникшая острейшая боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки. Затем в связи с отграничением воспалительного процесса острые явления стихают.
Диагноз ставится на основании наличия незначительного напряжения мышц в правом верхнем сегменте живота, предшествовашего болевому приступу у больных с язвенным анамнезом. Диагноз подтверждается рентгенологически при обнаружении небольшого количества газа под диафрагмой.
Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку. Острая боль в эпигастрии не такая резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. Объективно можно обнаружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печеночна тупость сохранена. Свободный газ в брюшной полости при рентгенологическом исследовании не выявляется.
В сальниковой сумке формируется абсцесс, своевременное выявление и вскрытие которого ведет к выздоровлению. При вытекании содержимого из сальниковой сумки через винсловово отверстие в свободную брюшную полость развивается перитонит. Если больного с признаками перфорации язвы оперируют и язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно–ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.
Лекция 57. Лечение перфоративной язвы
Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление больного.
Принципиально следует стремиться к радикальной операции – устранению и источника перитонита, и кислотно–пептической агрессии.
Ушивание язвы выполняют при:
1) распространенном перитоните;
2) высокой степени опреационного риска, связанного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, преклонным возрастом больного;
3) у молодых больных без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза;
4) при перфорации стрессовых и лекарственных язв.
Прободное отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно–мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают частью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Если у больного имеется длительный язвенный анамнез, с момента перфорации прошло менее 6 часов, состояние пациента удовлеиворительное и есть технические условия, то проводят радикальную операцию, направленную на излечение язвы. К радикальным операциям относятся:
2. Стволовая ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой производится при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом или значительной рубцовой деформацией выходного отдела желудка. Из методов пилоропластики применяют метод Гейнеке-Микулича, Финнеа и Джадда. В результате операции адекватно снижается желудочная секреция.
3. Пилороантрумэктомия с ваготомией выполняется при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетании перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с хронической язвой желудка.
4. Экономная резекция желудка проводится при перфорации хронической язвы желудка.
На заключительном этапе операции необходимо провести тщательный туалет брюшной полости (аспирацию остатков экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков).
Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы зависит от времени, прошедшего с момента прикрытия, и состояния больного. Если больной поступил в стационар в первые 2 суток после прикрытия язвы, то независимо от состояния больного и выраженности кишечных проявлений производится срочная операция. Если же при сроке более 2 суток с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, то от операции воздерживаются, поскольку возможно повреждение внутренних органов, впаянных в инфильтрат. Больного лечат консервативно.
Консервативное лечение перфорации язвы проводят редко, когда нет условий для выполнения операции. Лечение включает постоянную операцию желудочного содержимого через зонд, назначение препаратов, снижающих секрецию желудочного сока, введение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия, противошоковые мероприятия, коррекцию водно–электролитного баланса, парентеральное питание.
Лекция 58. Желудочно–кишечные кровотечения.
Чаще всего причиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозивном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно–расширенных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме Маллори-Вейса и т. д. Причины, лежащие в основе желудочно–дуоденальных кровотечений, делят на 3 группы:
1) заболевания организма или повреждение органа, приводящие к возникновению язвы или разрыву кровеносных сосудов;
2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);
3) нарушение соотношений между свертывающей и противосвертывающей системами крови. При этом следует учитывать пептический фактор и гипертонию в артериальной и венозной системах.
К ранним признакам кровотечения относят общие признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обмороки. Позднее возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.
При локализации источника кровотечения в желудке кровь алого цвета, сгустки темно–вишневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. При небольшом желудочном кровотечении кровавая рвота может отсутствовать, так как кровь успевает эвакуироваться из желудка. И наоборот, кровавая рвота может наблюдаться при расположении язвы в двенадцатиперстной кишке в случае заброса дуоденального содержимого в желудок.
Многократная рвота с присоединением обильного жидкого дегтеобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, – признак продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой говорят о возобновлении кровотечения.
У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания, ранее протекавшего бессимптомно или остро возникшего.
У больных молодого возраста чаще бывает кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет – из язвы желудка.
Нередко перед возникновением кровотечения больные отмечают усиление боли в эпигастрии, а с началом кровотечения боль уменьшается или исчезает. Это связано с тем, что кровь связывает соляную кислоту желудочного сока.
Объективно: больной испуган, беспокоен. Кожа бледная, цианотичная, влажная, холодная. Пульс учащен. Артериальное давление нормальное или пониженное. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому артериальному давлению) больше 0,5, что является показателем уменьшения объема циркулирующей крови.
Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение в горизонтальном положении.
Еще во время транспортировки больного в стационар начинают инфузию кровезаменителей. При поступлении больного в хирургическое отделение параллельно с диагностикой заболевания проводят коррекцию волемических нарушений и гемостаз.
В приемном отделении проводят сбор анамнеза, пытаясь выявить возможные причины кровотечения.
Определяют гемодинамические (пульс, артериальное давление, ЭКГ) и гематологические показатели (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус–фактор, коагулограмма, кислотно–щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).
Немедленно проводят следующие мероприятия:
1) катетеризация подключичной вены, восполнение дефицита объема циркулирующей крови;
2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой с диагностической и гемостатической целью;
3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия;
4) кислородотерапия;
5) определение степени кровопотери;
6) постоянная катетеризация мочевого пузыря.
Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики. Полученные данные позволяют не только диагностировать заболевание, но и прогнозировать успешность проведения гемостаза консервативными методами. Во время эндоскопии могут быть проведены месные лечебные мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или лазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея).
После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.
Проведение мероприятий заключается в следующем:
1) интравенозное воспаление дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, растворы кристаллоидов);
2) кислородотерапия;
3) постоянное зондирование желудка;
4) кардиотерапия;
5) аутотрансфузия (бинтование ног);
6) подавление желудочной секреции (блокаторы Н2–рецепторов гистамина), антациды;
7) низкое положение головы;
8) очистительные клизмы для удаления излившейся крови из кишечника;
9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками);
10) катетеризация мочевого пузыря.
Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики и за показателями анализов крови.
Лекция 59. Классификация гастродуоденальных кровотечений по степени тяжести. Хирургическое лечение
По В. И. Стручкову и Э. В. Луцевичу выделяют 4 степени тяжести кровотечения:
Степень I – кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики. Общее сотояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5 % от должного. Гемоглобин выше 100 г/л. Капилляроскопия: розовый фон, 3-4 капиллярные петли с быстрым гомогенным кровотоком.
Степень II – выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное сотояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной мобильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15 % от должного, гемоглобина 80 г/л. Капилляроскопия: бледный фон, уменьшение количества капилляров, кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.
Степень III – общее сотояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пуль частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 600 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30 % от должного, гемоглобина 50 г/л. Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1-2 петли с трудно различимой артериальной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным сотоянием.
Степень IV – обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30 % от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны.
Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение показаний к операции, срок проведения, выбор метода операции.
Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
1) бесперспективность или безуспешность консервативного лечения;
2) массивность кровопотери;
3) локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением;
4) неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами);
5) пожилой возраст больного.
Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана для больных:
а) в состоянии геморрагического шока;
б) с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны;
в) с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.
Срочную операцию целесообразно провести в течение 24-48 часов при массивном кровотечении и неэффективности гемотрансфузионной терапии.
При выборе метода операции необходимо учитывать объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия (локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.
Методы операций: