Согласно DSM-IV-TR (2000), диагноз ПЛР основывается на девяти признаках. Для диагностики ПЛР достаточно, по крайней мере, пяти из следующих характеристик:
1. Неистовые порывы избежать реального или воображаемого покидания.
2. Модели нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующихся наличием альтернативы между экстремальной идеализацией и девальвацией.
3. Нарушение идентичности: отчетливо и постоянно нестабильный "Я"-имидж или ощущение себя.
4. Импульсивность, по крайней мере, в двух самоповреждающих зонах (например, расточительство, секс, злоупотребление субстанциями, раскованное вождение машины, обжорство).
5. Повторяющееся суицидное поведение, жесты или угрозы, или самоповреждающее поведение.
6. Аффективная нестабильность и отчетливая реактивность на средовые ситуации (например, интенсивная эпизодическая депрессия, раздражительность или тревожность, обычно длящиеся несколько часов и редко несколько дней).
7. Хроническое чувство пустоты.
8. Неадекватная, интенсивная злость или трудность ее контролировать.
9. Транзиторная (преходящая), связанная со стрессом паранойя или тяжелые диссоциативные симптомы (чувство нереальности).
По сравнению с DSM-III-R (1987), в DSM-IV-TR (2000), как и в DSM-IV (1994), произошла лишь незначительная ревизия в определении симптомов. Был добавлен девятый критерий, который фиксировал периодическое возникновение быстро преходящих психотических эпизодов и тяжелых диссоциативных состояний.
Дж. Крайсмэн и X. Строс (J. Kreisman, H. Straus) [17] считают целесообразным разделить девять диагностических критериев на четыре первичные сферы, что должно учитываться при целенаправленном лечении. Они представлены:
1. Нестабильностью настроения (критерии 1, 6, 7 и 8 по DSM-IV-TR).
2. Импульсивностью и неконтролируемым поведением (критерии 4 и 5).
3. Межличностной психопатологией (критерии 2 и 3).
4. Нарушением мышления и восприятия (критерий 9).
C. Харт (S. Hurt) и соавт. [11], проанализировав 465 пациентов с ПЛР, считают целесообразным разделение этого расстройства на три отдельных кластера:
1. Кластер идентичности, в котором на первый план выступает нарушение идентичности, непереносимость одиночества и переживания скуки/пустоты.
2. Аффективный кластер, характеризующийся злостью, нестабильностью аффекта и межличностных отношений.
3. Импульсивный кластер, где основными проявлениями являются импульсивность и самоповреждающее поведение.
Предложенная дифференциация имеет большое прогностическое значение, поскольку, например, риск совершения суицида наиболее велик у пациенток/пациентов, входящих в импульсивный кластер, и наименее присутствует в кластере идентичности. Аффективный кластер занимает в этом отношении промежуточное положение.
У лица с ПЛР, главным образом, в возрасте 20–29 лет выявляется наиболее выраженное нарушение функционирования, что связано с трудностями покидания родительского дома и одновременной эмоциональной уверенностью в отношениях и профессиональной карьере.
Установлено, что в попытках сформировать глубокие отношения эти лица попадают в дилемму "нуждаемость - страх". Они стремятся к интимности, но охвачены страхом оказаться травмированными или разочарованными, в связи с наличием у них базисного недоверия к другим, сформированного в раннем детстве в результате дисфункциональных отношений с родителями или другими осуществляющими первичную заботу о них лицами.
После достижения 30-летнего возраста наступает некоторое смягчение. Поведение становится менее самодеструктивным, улучшается способность формировать близкие взаимоподдерживающие отношения или же обходиться без таковых. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, может проявиться тенденция к прекращению алкогольного поведения [32].
Возраст после сорока лет, согласно М. Стоуну [32], является для пациентов вторым критическим периодом, в котором относительная эмоциональная стабильность, способность к получению удовлетворения, приобретенные ранее, укрепляются, или же клинические проявления, наоборот, обостряются. Неблагоприятный вариант обычно связан с экзистенциальными психологическими травмами (развод, потеря основной эмоциональной поддержки). М. Стоун считает, что определяющим фактором в прогнозе развития расстройства является отсутствие или наличие враждебности. Автор выделяет в этом контексте симптом "пограничной злости", придавая ему детерминирующее значение. Динамика событий выглядит обычно следующим образом. Пациенты с ПЛР, у которых злость и "скандальность" сохраняются в середине жизни, в конце концов, истощают терпение их мужей/жен или других близких людей, от которых они зависят. Злость, враждебность к окружающим приводят к усилению социальной изоляции, депрессии, возобновлению алкоголизма, суицидам. В то же время, многие пациенты, избавившиеся от враждебности, в 40–50 лет могут настолько измениться, что характеристики, свойственные ПЛР, к ним уже более неприменимы [32].
ПЛР в настоящее время является часто диагностированным расстройством. Согласно Дж. Крайсмэну и X. Стросу (J. Kreisman, H. Straus) [17], им страдают от 30 до 60 % всех пациентов, диагностируемых по DSM-IV десяти личностных расстройств. А среди всего населения по критериям DSM-IV-TR частота выявления ПЛР составляет не менее 2–4 %, хотя многие специалисты уверены, что реальное количество случаев ПЛР значительно выше.
Приблизительно 10 % всех пациентов, наблюдаемых во внебольничных психиатрических центрах, и 20 % госпитализированных соответствуют критериям ПЛР. В течение последнего десятилетия отмечено, что женщинам ставят диагноз ПЛР в три раза чаще, чем мужчинам.
Несмотря на распространенность ПЛР (в практике врачей "первой линии" - первых, кто консультирует пациентов по психиатрическим проблемам), его диагностируют менее чем в 50 % случаев. В числе главных факторов, объясняющих такое положение, можно выделить:
1. Сочетанность заболеваний (коморбидность), в результате которой диагностируются только патология Первой оси, а Вторая ось игнорируется.
2. Влияние страховых компаний, в связи с необходимостью дорогостоящей, сложной и длительной психотерапии.
3. Стигматизирование диагноза, страх непрогнозируемости, безысходности, постоянная угроза суицида.
Дж. Крайсмэн и X. Строс в качестве ключевых и "ранних предупреждающих признаков" (подобно тому, что устанавливается при соматических заболеваниях) выделяют некоторые жизненные события и поведение. Этот список включает:
1. Травматические детские переживания (особенно физическое или сексуальное насилие).
2. Поведение самосаботажа (настроенное на поражение поведение при интервью принятия на работу, разрушение хороших отношений).
3. История нарушенных отношений, увольнений, разрыв различных договоров и соглашений.
4. Частая смена школ, разводы, повторные браки.
5. История болезненных брачных отношений (браки с агрессивными лицами, алкоголиками).
6. Отношения с контролирующими, нарциссическими лицами.
7. Использование переходных объектов для самоуспокоения и комфорта (кукол и других игрушек).
8. Сексуальная спутанность (например, бисексуальность).
9. Опасное поведение, которое воспринимается как возбуждающее (злоупотребление субстанциями, промискуитет, кражи, булимия, анорексия).
10. Частые конфликты (особенно со значимыми лицами, старыми друзьями, сотрудниками по работе, членами семьи).
11. Повторные истории насилия в роли агрессора, жертвы или того и другого.
12. Резкие изменения в подходах (идеализация друга, а позже обзывание его/ее наиболее плохими словами, восторг от книги, а позже оценка ее как скучной и др.).
13. Влечение к экстремистским организациям (религиозным или политическим).
14. Лучшее функционирование в жестко структурированных организациях (например, низкая успеваемость в школе, но отличное поведение в армии).
Дж. Крайсмэн и X. Строс [17] анализируют факторы, на основании которых представляется возможным прогнозировать развитие ПЛР. Авторы утверждают, что наблюдение за пациентами с ПЛР в течение десяти и более лет позволяет выделить специфические характеристики, свидетельствующие об относительно хорошем или плохом прогнозе. Положительные прогностические признаки включают:
1. Высокий интеллект.
2. Физическую привлекательность.
3. Художественный талант.
4. Самодисциплину.
5. Вовлечение в двенадцатишаговую программу, в случаях злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние.
6. Раннее, резкое улучшение.
К отрицательным прогностическим характеристикам относятся:
1. Хроническая враждебность и раздражительность.
2. Наличие в истории жизни (анамнез) антисоциального поведения.
3. Тяжелое родительское насилие.
4. Тяжелая патологическая ревность.
5. Эксцентричное, отчужденное поведение.
6. Бедность.
7. Злоупотребление веществами без включения в двенадцатишаговую программу.
Дж. Крайсмэн и X. Строс выделяют также факторы, "коррелирующие с негативным прогнозом". К ним относятся:
1. Хроничность. Чем дольше существуют симптомы, тем больше вероятность продолжения течения расстройства.
2. Тяжесть. Чем более серьезны симптомы, тем менее вероятна их ремиссия.
3. Сочетанность симптомов нескольких расстройств (коморбидность): наличие других нарушений, таких как депрессия, или злоупотребление субстанциями, которые ухудшают прогноз.
4. Импульсивность. Чем более постоянно и сильно выражен этот симптом, тем менее вероятно достижение полного его устранения.
5. Возраст появления начальных проявлений. Если начальные симптомы наблюдаются или в раннем подростковом периоде, или в возрасте 30–40 лет, количество диагностированных случаев сокращается.
6. Нарушенные отношения с родителями. Плохие отношения с родителями в детстве и позже во взрослом периоде предсказывают плохой исход.
7. Нетрудоспособность. Пациенты, получающие пособие по инвалидности, имеют худший прогноз, чем те, кто способен поддерживать себя экономически.
М. Стоун [33] утверждает, что после десяти и более лет пациенты с ПЛР при наличии у них одного и более позитивных сдвигов (индикаторов) и ни одного негативного в 90 % и более случаев хорошо справляются с ситуациями. Среди тех, кто обнаруживает один или более негативных сдвигов (индикаторов) без какой-либо позитивной динамики, всего лишь в 35 % случаев достигают минимального удовлетворяющего уровня функционирования.
П. Линкс (P. Links), Дж. Миттон (J. Mitton), M. Стайнер (M. Steiner) [20] и М. Занарини (М. Zanarini), Ф. Франкенбург (F. Frankenburg) [37] выделяют кратковременные предвестники благоприятного прогноза течения ПЛР в период от двух до четырех лет. К ним относятся:
1. Ранний и быстрый эффект терапии.
2. Поддерживающие отношения с родителями, женой/мужем и друзьями.
3. Дружелюбие, умение нравиться.
Страх покидания занимает центральное место в структуре фобий при ПЛР, формируясь уже в депрессивной позиции [13]. Этот страх выступает не в качестве изолированного феномена, а негативно воздействует на различные формы поведения:
1. Нарушает формирование близких отношений.
2. Нарушает формирование идентичности.
3. Предрасполагает к значительным колебаниям настроения.
4. Предрасполагает к взрывам гнева и самодеструктивному поведению.
С точки зрения теории объектных отношений, лица с ПЛР в течение первых двух лет жизни воспитываются в хаотической обстановке с непостоянным непрогнозируемым отношением к ним родителей, что препятствует формированию спаянного "Я". В отличие от нормального ребенка, они не способны установить сколько-нибудь устойчивый образ мира, окружающих людей, на которых можно положиться, успокоить себя во время стресса. Вместо этого им необходимо постоянное присутствие рядом другого человека/людей для ощущения психологического комфорта. Реакция на временное покидание формируется согласно формуле: "С глаз долой, из сердца вон". Как говорят пациенты с ПЛР: "Если он/она не присутствуют рядом, и я не могу их видеть, они не существуют".
Пациенты с ПЛР частично выходят из ситуации страха, фиксируясь на переходных объектах в степени, свойственной раннему детскому возрасту. В качестве переходных объектов используются детские игрушки, куклы, фотоснимки, письма, предметы одежды, голос близкого человека, врача, записанный на автоответчике, и др. Все эти объекты становятся символами связи с отсутствующим человеком, на котором фиксирован пациент. Может иметь место тенденция к использованию других более деструктивных и опасных форм поведения, когда "переходным объектом" становятся, например, места для реализации случайных связей.
Ситуация усложняется тем, что, наряду со страхом покидания, на бессознательном уровне при ПЛР присутствует страх поглощения, связанный с представлениями о полном контроле со стороны другого человека. Речь идет о своего рода "двойственном ужасе" полной потери своей идентичности, как в случае потери связи со значимым лицом, так и в случае угрозы поглощения и контроля им или ею.
Страх покидания заставляет пациентов искать постоянной интимности, стремление к последней даже в случайных отношениях. В связи с такой неутоленной жаждой к интимности пограничный пациент пытается устанавливать новые отношения такой интенсивности, которая невозможна на сколько-нибудь длительное время.
Для ПЛР типичны хаотические межличностные отношения. Важным элементом здесь является полярное восприятие значимого другого по формуле "только хороший" или "только плохой", что типично для восприятия детьми 18–36 месяцев. Дети этого возраста с трудом переносят двойственность или неоднозначность и расщепляют мир на исключительно хорошие или исключительно плохие зоны. Если мать удовлетворяет все нужды, она рассматривается как исключительно хорошая, если она недостижима или не удовлетворяет основные нужды - как исключительно плохая. Пограничный пациент застревает на этом детском максимализме. Можно говорить о характерной смене идеализации объектов прямо противоположным последней чувством.
C. Смит (S. Smith) [26], анализируя психологические особенности принцессы Дианы в книге "Диана в поисках себя", пишет: "На исходе близких отношений принцесса (Диана) раскрывает отрицательные черты в другом человеке… ранее она видела в нем только хорошее… Диана не могла акцептировать факт, что любые отношения имеют свои взлеты и падения".
Дж. Крайсмэн и X. Строс [17] обращают специальное внимание на одну особенность, которая накладывает особый отпечаток на межличностные отношения при ПЛР. Авторы называют эту особенность "всепоглощающим сейчас". Для пациентов с ПЛР не существует прошлого, а только настоящее. Если в настоящем происходит что-то плохое, весь положительный опыт отношений стирается мгновенно. Имеет место "эмоциональная амнезия", в результате которой для психологического комфорта нужно постоянно переживать положительные подкрепления. Память на чувства и переживания прошлого не существует.
Отношения с пациентом/пациенткой с ПЛР крайне затруднены, поскольку не существует "правильных" ответов на их вопросы и требования. Например, пограничная/пограничный пациентка/пациент спрашивает: "Ты любишь меня сейчас больше, чем раньше?" Партнер/партнерша отвечает: "Конечно". Пограничный пациент/пациентка говорит: "Значит, ты не любила/любил меня раньше".
В случае отрицательного ответа на такой вопрос, последует реакция типа: "Ты меня больше не любишь". Таким образом, создаются ситуации, в которых "выигрыш" невозможен, что называют иногда парадоксом "Ловушки-22". Единственно правильным методом является демонстрация пациенту/пациентке, что он/она будет недоволен/недовольна любым ответом.
Одной из черт характера пограничных личностей является крайнее непостоянство в отношении к людям. Оно выражается в том, что такие лица, в отличие от нарциссических, в начале знакомства обнаруживают тенденцию к развитию выраженного положительного отношения к какому-то человеку. Эти отношения могут не носить сексуального оттенка. Они включают в себя положительные отзывы, восхищение, преклонение, блестящие характеристики заинтересовавшей их личности. Через сравнительно короткий промежуток времени это отношение сменяется на абсолютно противоположное. Происходит обесценивание этого человека.
Это связано, во-первых, с изменением базисного настроения пограничного пациента, например, от приподнятого до состояния со знаком "минус". Во-вторых, речь идет не просто об исчезновении первоначального эмоционального состояния, а о когнитивном переходе к другому полюсу с унижением и обесцениванием "кумира".
Глубинная причина такой метаморфозы заключается в следующем. В обычной жизни пограничные личности (не подвергающиеся лечению) проявляют сверхположительное отношение с участием переноса. Они в каких-то случаях переносят на вызывающего восхищение человека что-то из своего прошлого, идентифицируя его не с какой-то конкретной значимой фигурой из их жизни, а со своей "мечтой", содержанием которой является фантазия о воображаемом герое. Прототипом героя могут служить персонажи художественных произведений. Сам по себе этот образ сформировался как результат активности внутренних психических процессов, характеристики его относительно стабильны, относительно изолированы от влияния внешних факторов и мало подвластны колебаниям. Однако человек, на которого эти черты переносятся, при более тесном контакте не соответствует ожиданиям пограничной личности, и в процессе общения с ним неизбежно возникают противоречия. Он оказывается несостоятельным, не совпадающим с выдуманным положительным образом, не выдерживающим проверки реальностью. Отсюда реакция злости, содержанием которой является вопрос: "Как я могла/мог так ошибиться?!" Гнев на себя проецируется на конкретного человека, которым ранее восхищались. Противоположная реакция в виде отрицательного отношения приобретает гротескный оттенок.
Такого рода ситуации у пограничных лиц часто возникают во время анализа, когда аналитик первоначально воспринимается как положительная фигура, соответствующая существующему в психической структуре определенному имиджу. Пациент с восторгом относится к нему, но в ходе психоанализа нарастает несоответствие.
М. Балинт (Balint M.) [2] обращает внимание на наличие у лиц с пограничной организацией определенной динамики в анализе, когда положительное отношение к аналитику сменятся не злобой, а состоянием, которое автор характеризует как разочарование с элементами апатии и подозрительности. Подозрительность не доходит до уровня какой-то сверхценной идеи. Это пассивная подозрительная настороженность. В результате сочетания разочарования, апатии и подозрительности формируется состояние, которое аналитик воспринимает как отгороженность. Некоторые специалисты при этом говорят о потере контакта с пациентом, его формальном и пассивном отношении к участию в психоаналитических сеансах. Часть аналитиков сравнивает ситуацию с перегородкой. "Мы разговариваем через стекло", - говорят они.