Психотерапия, проводимая с шизоидными, пограничными и нарциссическими пациентами, особенно трудна и специфична (Аммон, Кернберг, Кохут). Психотерапевт должен обеспечить психологическую безопасность больным и интегрировать расщеплённые негативные и позитивные аспекты образа Я объектов. Для этого ему следует работать с примитивными защитами (расщепление, проекция, проективная идентификация, всемогущество, девальвация, примитивная идеализация), искажённым восприятием реальности и негативным трансфером. Важнейшее значение имеют эмпатическое сопереживание и точное распределение терапевтических приёмов во времени (Старшенбаум В.Г., 2003). Следует быть готовым к очень сильным контртрансферным чувствам, которые необходимо сдерживать (контейнировать) и исследовать в интересах пациентов. Самое важное в лечении таких больных – это способность психотерапевта понять, сдержать, интегрировать и, отразив, направить обратно к пациенту его интенсивные и болезненные чувства.
Следует подчеркнуть, что сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня (Мак-Вильямс Н., 1998).
Клинически полезной может служить эта несколько упрощённая формула: "людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации – индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах".
Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его.
Пациентам, находящимся на пограничном уровне, лучше всего помогает экспрессивная терапия – стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, необходимость обозначения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит. В безвыходных ситуациях можно обращаться за помощью к пациенту. В этих случаях полезно пресекать регрессию и поддерживать индивидуацию. Терапевт формирует своё понимание личности пациента, когда тот находится в состоянии спокойствия и принимает во внимание информацию, содержащуюся в контрпереносах.
А. Бек, А. Фримен (2002), описывая личностные расстройства и когнитивную терапию этих расстройств, предлагают опираться на следующие характеристики:
♦ представления о себе;
♦ представления о других;
♦ основное убеждение;
♦ основная стратегия.
Избегающая личность
1) уязвим к недооценке, отвержению;
2) критически настроенные, унижающие, стоящие выше, идеализированные;
3) ужасно быть отвергнутым, униженным; если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли; не могу терпеть неприятных чувств;
4) избегание ситуаций оценки; избегание неприятных чувств или мыслей.
Зависимая личность
1) социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный;
2) заботящиеся, поддерживающие, компетентные;
3) чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди; мне нужна постоянная поддержка и поощрение;
4) установление зависимых отношений.
Пассивно-агрессивная личность
1) некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству;
2) назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;
3) другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим, я должен делать всё по-своему;
4) пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.
Нарциссическая личность
1) особенный, уникальный, заслуживает особых правил;
2) восхищаются, соблазняемые;
3) я лучше других; люди должны мне служить или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства;
4) манипуляции.
Шизоидная личность
1) самодостаточный, одиночка;
2) назойливые;
3) мне не нужны другие люди; взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны;
4) дистанцирование.
Обсессивно-компульсивная личность
1) дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный;
2) безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям;
3) я знаю, как лучше; детали имеют решающее значение; люди должны работать лучше и больше стараться;
4) применение правил, перфекционизм, оценка, контроль, использование слова "должен", контроля, наказания.
Параноидная личность
1) благочестивый, невинный, благородный, уязвимый;
2) вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению;
3) мотивы людей вызывают подозрения; будьте начеку; не доверяй;
4) настороженность, поиск скрытых мотивов, обвинения, контратака.
Антисоциальная личность
1) одиночка, независимый, сильный;
2) уязвимые, эксплуатирующие, подчинённые;
3) другие – это лохи и слизняки; они занимаются эксплуатацией; так как я особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами;
4) падение, грабёж, обман, манипуляция, использование других, нарушение правил.
Гистрионная личность
1) обаятельный, впечатляющий;
2) чувствительные, восхищяющиеся;
3) я могу руководствоваться своими чувствами;
4) использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидальные попытки.
Когнитивные методы терапии пациентов с расстройствами личности включают в себя: 1) направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации; 2) исследование идиосинкразического значения, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере; 3) указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления; 4) совместные эмпирические выводы – работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий; 5) исследование объяснений поведения других людей; 6) шкалирование – перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению; 7) реатрибуция – перераспределение ответственности за действия и результаты; 8) преднамеренное преувеличение – сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения; 9) исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной или вторичной выгоды; 10) преодоление катастрофического характера мыслей пациента – предоставление пациенту возможности, во-первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых, противостоять этой склонности.
Библиография
1) Александров А.А. Современная психотерапия: Курс лекций. – СПб.: Академический проект, 1997. – 335 с.
2) Ахола Т., Фурман Б. Краткосрочная позитивная психотерапия. – СПб: Речь, 2000. – 220 с.
3) Бек А. и др. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. – 304 с.
4) Беккио Ж., Росси Э. Гипноз XXI века. – М.: Класс, 2003. – 272 с.
5) Болстадт Р., Хэмблетт М. НЛП в психотерапии: Пер. с англ. – СПб.: Питер, 2003. – 240 с.
6) Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. – М.: Академический Проект, ОППЛ, 2000. – 719 с.
7) Варга А.Я. Системная семейная психотерапия: Краткий лекционный курс. – СПб.: Речь, 2001. – 144 с.
8) Домарацкий В.А. Краткосрочные методы психотерапии. – М.: Психотерапия, 2008. – 304 с.
9) Игумнов С.А., Жебентяев В.А. Дифференцированные подходы к краткосрочной психотерапии в комплексном лечении расстройств депрессивного спектра непсихотического уровня //Социальная и клиническая психиатрия. – 2010. – Т.20, № 3. – С. 34–41.
10) Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.: Медицина, 2002. – 364 с.
11) Кейд Б., О`Хэнлон В. Краткосрочная психотерапия. Методическое пособие для слушателей курса психотерапии. – М. – 148 с.
12) Клиническое руководство по психическим расстройствам / Под ред. Д. Барлоу, 3-е изд. – СПб.: Питер, 2008. – 912 с.
13) Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия: Учеб. пособие. – 2-е изд. – Мн.: Выш. шк., 1997. – 464 с.
14) Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. Пер. с англ. – СПб.: Речь, 2001. – 256 с.
15) Лексиконы психиатрии Всемирной Организации Здравоохранения: Лексикон психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов (2-е изд). Лексикон терминов, относящихся к алкоголю и другим психоактивным средствам. Лексикон кросс-культуральных терминов, относящихся к психическому здоровью / Пер с англ. Под общей ред. В.Б. Позняка. – К.: Сфера, 2001. – 398 с.
16) Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Акад. Проект; Екатеринбург: Делов. книга, 2000. – 432 с.
17) МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии. – СПб.: Речь, 2001. – 560 с.
18) Нардонэ Дж., Вацлавик П. Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапия. – М.: Ин-т психотерапии, 2006. – 192 с.
19) О`Коннор Д., Сеймор Д. Введение в нейролингвистическое программирование. – Челябинск, 1997. – 256 с.
20) Основные направления современной психотерапии /Ред. А.М. Боровиков. – М.: Когито-Центр, 2000. – 379 с.
21) Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. Депрессии. Современная терапия: руководство для врачей. – Харьков: Торнадо, 2003. – 352 с.
22) Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Для консультантов, психотерапевтов и психологов. – СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007. – 383 с.
23) Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1000 с.
24) Психологическая энциклопедия. 2-е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. – СПб.: Питер, 2003. – 1096 с.
25) Рейнуотер Дж. Это в ваших силах. Как стать собственным психотерапевтом: Пер с англ. – М.: Прогресс, 1992. – 240 с.
26) Системная семейная психотерапия / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. – СПб.: Питер, 2002. – 752 с.
27) Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 432 с.
28) Табачников С.И., Первый В.С. Фобии: клиника, диагностика, лечение, профилактика: Монография. – Д.: Арт-пресс, 2005. – 348 с.
29) Уолен С., Дигусепп Р., Весслер Р. Рационально-эмотивная психотерапия. – М.: Ин-т Гуманитарных знаний, 1997. – 257 с.
30) Хейли Д. О Милтоне Эриксоне. – М.: Класс, 1998. – 240 с.
31) Хейли Д. Что такое психотерапия. – СПб.: Питер, 2002. – 224 с.
32) Холл М., Боденхамер Б. НЛП-мастер: Полный сертификационный курс. Высшая магия НЛП. СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2004. – 320 с.
33) Холл М., Боденхамер Б. НЛП-практик: Полный сертификационный курс. Высшая магия НЛП. – СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003. – 272 с.
34) Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры. – М.: Класс, 1998. – 496 с.
35) Шоу Б. и соавт. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. – 304 с.
36) Эриксон М. Мой голос останется с вами: Обучающие истории Милтона Эриксона. – СПб: Петербург-XXI век, 1995. – 256 с.
37) Эриксон М. Стратегии психотерапии. – СПб.: Летний сад, 1999. – 512 с.
38) Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. – СПб.: Питер, 2000. – 640 с.
39) Расстройства пищевого поведения /Пер. с англ. – К.: Сфера, 2008. – 444 с.
40) Foa E.B. & Kozak M.J. Psychological treatments for obsessive-compulsive disorder // M.R.Mavissakalian & R.P. Prien (Eds.) Long-term treatments of anxiety disorders (pp. 285–309). Washington, DC: American Psychiatric Press. – 1996.
41) Mowrer, O.A. (1939) A stimulus-response analysis of anxiety and its role as a reinforcing agent //Psychological Review, 46. – P. 553–565.
42) Salkovskis, P.M. (1985) Obsessional compulsive problems: A cognitive-behavioral analysis //Behaviour Research and Therapy. 23. – P. 571–583.
Сведения об авторах
Сыропятов Олег Геннадьевич – профессор кафедры военной терапии по курсам психиатрии и психотерапии Украинской военно-медицинской академии МО Украины, доктор медицины Латвии, доктор медицинских наук РФ и Украины, профессор, академик Крымской АН.
Дзеружинская Наталия Александровна – главный научный сотрудник Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доцент кафедры психиатрии и наркологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Украины, старший научный сотрудник.