5. Каков вкус пищи, когда она смешивается со слюной?
6. Как Вы дышите, когда едите? Через нос? Или Вы захватываете воздух ртом вместе с пищей? Если да, попытайтесь класть пищу в рот сразу после выдоха, затем, когда начнёте жевать, закройте рот и вдохните.
7. Сколько жевательных движений Вы сделали, пока ели первый кусок? Начали ли Вы уже проглатывать какую-то часть пищи? Были ли какие-то непрожёванные кусочки в той пище, которую Вы проглотили?
8. После того, как Вы проглотили первый кусок, сделайте на некоторое время паузу и попробуйте ощутить послевкусие, после чем приметесь за следующий кусок.
Для краткосрочной психотерапии нервной булимии можно использовать техники гештальттерапии и психосинтеза "диалог с субличностью Обжора".
Упражнение "Диалог с Обжорой".
1. Найдите в себе ту часть Вашей личности, которая слишком много ест.
2. Скажите ей, что Вы чувствуете по поводу её обжорства.
3. Теперь поменяйтесь с ней местами и побудьте ею некоторое время.
4. Объясните, почему Вы так много едите. Скажите своему Критику, почему Вам это необходимо, что это Вам даёт, какие виды пищи доставляют Вам особое удовольствие.
5. Затем скажите своему Критику, что именно он должен дать Вам взамен, если Вы перестаните так много есть.
6. Поменяйтесь местами. Понимаете ли Вы теперь свою субличность Обжору? Может быть, у неё есть своё имя? Может быть, теперь Вы видите какие-то другие способы удовлетворения её потребностей…кроме еды?.. Попробуйте вместе с ней об этом подумать.
7. Когда Вам захочется закончить диалог и помириться, ещё раз поменяйтесь местами.
8. И наконец, проделайте упражнение по разотождествлению с этой субличностью: "У меня есть субличность Обжора, но я – это не она. Она слишком чувствительна к критике и стремится посластить её чем-то вкусненьким" и т. д. Составьте собственный монолог, соответствующий своей собственной субличности Обжоре.
Глава 5 Клиническая диагностика и терапия расстройств ЛИЧНОСТИ
Психопатии (расстройства личности)
Основные клинические критерии психопатий определяются триадой П.Б. Ганнушкина: тотальность (везде), относительная стабильность патологических черт личности (всегда) и их выраженность до степени социальной дезадаптации. Характерны ригидность, скрытая защитная тревога, недостаток сопереживания, психическая незрелость, межличностные трудности в социальной и личной жизни.
Для понимания генеза расстройств личности большое значение имеют труды З.Фрейда, К.-Г. Юнга, Г.С. Салливана, Э. Эриксона и других учёных.
В структурной теории З. Фрейд выделил три уровня психики: "Оно", "Я" и "Сверх-Я". Это явилось развитием топографической модели, отображающей концепции сознательного и бессознательного. "Оно" является вместилищем влечений, направленных на получение удовольствий; "Я" является центральным посредником, перерабатывающим "Оно", "Сверх-Я" (совесть и идеалы) и реальность. Конфликт, производящий сигнал тревоги, возникает, когда неприемлемые импульсы "Оно" угрожают проникнуть в сознание или реализоваться в поведении, неприемлемом для "Сверх-Я" и "Я".
К.-Г. Юнг считал, что бессознательное является более, чем продуктом истории индивида, и включает также коллективное бессознательное с памятью культурного прошлого, национальной памятью и даже дочеловеческой памятью. Бессознательное содержит архетипы, которые являются врождёнными идеями, аккумулированными многими поколениями и взаимодействующими с жизненным опытом. Архетипы включают врождённые представления о таких понятиях, как мать, отец, герой, а также живущие в человеке прототипы мужчины и женщины.
Г. Кохут разработал систему неопсихоанализа, которая часто обозначается как эгопсихология. В большей степени, чем инстинкты и конфликты, Г. Кохут рассматривал развитие "Я", особенно то, как оно относится к задержкам развития и недостатку эмпатии, соответствующей фазе. Он меньше уделял внимания сопротивлению, защите и конфликтам по сравнению с нарушениями развития, которые оставляют стойкий отпечаток на образе "Я" и самооценке. Наиболее важными из таких нарушений являются недостаток эмпатии и подражания, из-за чего у ребёнка развивается чувство пониженной самооценки.
Дж. Боулби обычно считают психоаналитиком, занимающимся изучением поведенческого комплекса, привязанностей. Его исследования предполагают особую значимость первичного симбиотического влечения в раннем детском возрасте, которое проходит определённые стадии развития. Это проявляется в симбиотическом поведении, включающем цепляние, сосание, преследование, крик, улыбку. Он рассматривал отношения родителя и ребёнка как центральные, а не как средства отреагирования.
О. Кернберг подчёркивал исключительное значение расщепления в диагностике и лечении пограничного расстройства личности. Расщепление включает неспособность соединить хорошие и плохие качества собственного "Я" или окружающих в целостный образ. Это часто приводит к тому, что одно и то же лицо либо идеализируют (любят), либо не ценят (ненавидят). Расщепление предохраняет пациента от распространения тревоги и препятствует поддержанию стабильных и позитивных интроекций. Другие механизмы защиты также имеют определённое значение, но являются второстепенными.
Г.С. Салливан наиболее известен своей теорией развития личности, которая подчёркивает важность межличностных отношений. Г.С. Салливан считал, что первые 5 лет жизни, хотя и являются важными для психологического развития, не полностью определяют структуру личности. Напротив, личность продолжает развиваться и изменяться на протяжении подросткового периода и даже взрослого состояния. Он подчёркивал влияние социального положения и условий на развитие. Теория Г.С. Салливана сфокусирована на комплексной концепции "Я", которая в значительной степени отличается от психоаналитической концепции "Я".
Э. Эриксон представил развитие личности человека в виде 8 больших последовательных стадий. Признавая теорию психосексуального развития З. Фрейда, Э. Эриксон расширил диапазон ее описания, включив социальные факторы помимо связи родитель – ребёнок, перенеся внимание с психопатологических образований на нормальный рост и развитие, а также сделав заключение о том, что процесс развития продолжается в течение всей жизни. Разрешение каждой из 8 стадий зависит, как утверждал Э. Эриксон, от качества предшествующей стадии и влияет на течение последующих стадий.
Психодинамика при расстройствах личности
Параноидальное расстройство личности
Характерны: тенденция приписывать окружающим злые намерения, недоверие, подозрительность, скрытность, ревность, поиск скрытого смысла в высказываниях и действиях других, недоброжелательность, неспособность прощать обиды, агрессивные реакции на воображаемые угрозы.
Психодинамика: проекция – приписывание отрицаемых побуждений другому; отрицание – игнорирование реальных событий и переживаний; рационализация – рассудочное обоснование скрытых побуждений. Стыд, оборонительные, мазохистские, ипохондрические черты, а также несостоявшаяся индивидуализация.
Шизоидное расстройство личности
Пациенты ведут образ жизни, ориентированный на самоизоляцию безо всякого стремления к общению, с отчуждением от членов семьи, снижением или отсутствием интереса к сексуальным отношениям, с отсутствием близких друзей. Они равнодушны к похвале или критике, эмоционально бедны и холодны. Мышлению шизоида свойственны аутичность, умозрительность и символичность, склонность к идеалистическим философским построениям, исходящим не из фактов, а из схем, основанных зачастую на игре слов, со сближением далёких понятий. Характерна изолированность эмоциональной жизни, постоянный напряжённый внутренний конфликт с эпизодами аффективных разрядов, а также высокая ранимость. Отмечается неспособность понять душевный мир других людей наряду с повышенной чувствительностью к незнакомым или воображаемым людям.
Психодинамика: социальная заторможенность, эмоциональные ограничения и неприятие – защитные механизмы, наиболее часто используемые против агрессии. Возможно развитие шизофрении и других бредовых психозов.
Шизотипическое расстройство личности
Характерны многочисленные странности в поведении, мышлении, эмоциях, речи, внешнем виде. Могут быть идеи отношения, подозрительность, несоответствующие данной субкультуре, необычные убеждения или магическое мышление. Наблюдаются также необычные ощущения, неадекватность или обеднение эмоций, отсутствие друзей, чрезмерная требовательность в общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве.
Антисоциальное расстройство личности
Отличие – дезадаптивное поведение с игнорированием прав окружающих. Характерно сочетание черт эксплозивности и неустойчивости. Наблюдаются повторные нарушения законов и общественных норм поведения, склонность ко лжи и повторным обманам окружающих, использование вымышленных имён. Пациенты импульсивны, постоянно вступают в драки, безрассудно игнорируют личную безопасность и безопасность окружающих. Они безответственно относятся к своим обязанностям, равнодушны к жертвам своего поведения и всегда находят оправдания для него. Состояние больных значительно ухудшается в зрелом возрасте.
Психодинамика: импульсивность поведения обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям за счёт нарушений или пробелов в структуре личности, примитивном или плохо сформированном сознании. Дефицит в коммуникативной сфере связан с отсутствием эмпатии, доверия, способности любить, выраженной агрессией. Типичны признаки садомазохизма, нарциссизма, депрессии.
Пограничное (borderline) расстройство личности
Характерны отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочерёдными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Отмечается нарушение идентификации с выраженной и длительно сохраняющейся нестабильностью в представлении о себе или в самооценке. Больные импульсивны с неоправданным риском в трате денег, неразборчивы в половых связях. Выражена тенденция к самоповреждению, включая суицидальные попытки, связанная с длительными эпизодами выраженной дисфории, раздражительности или тревоги, а также постоянным чувством опустошённости и озлобленности. Могут быть транзиторные, связанные со стрессом, паранойяльные мысли или выраженные диссоциативные симптомы.
Психодинамика: Расщепление – обычно транзиторное проявление гнева без осознания амбивалентных или положительных эмоций в отношении другого лица, тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравиться, и тех, кто его ненавидит. Примитивная идеализация – приписывание идеальных качеств другому лицу; безграничное стремление вовлечь его в разнообразные виды совместной деятельности, которая может устранить собственную амбивалентность. Проективная идентификация – бессознательное желание вызвать у психотерапевта те же чувства, которые пациент испытывает сам. Девальвация – презрительное умаление важного. Поворот отрицательных эмоций на себя – собственная личность становится объектом ненависти и отвращения. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения, часто сменяющие друг друга. Страх быть покинутым, нарушение процесса индивидуализации. Отсутствует тенденция к постоянству.
Истерическое (гистрионное), демонстративное расстройство личности
Для пациентов свойственен чрезмерно экспрессивный, подчёркнуто эмоционально выразительный стиль поведения. Ощущение дискомфорта в ситуациях, когда пациент не является объектом внимания. Характерны неуместные проявления сексуального обаяния во внешности или поведении, постоянное использование своей внешности для привлечения к себе внимания, лабильность и поверхностность эмоций. В зависимости от роли истероид проявляет высокомерие и унижение, упрямство и подчиняемость, он способен как на подвиг, так и подлость. Типичным является самодраматизация, самовзвинчивание, внушаемость, подверженность влиянию других людей или обстоятельств, понимание межличностных отношений как более интимных, чем в действительности.
Выделяют группу дефензивных истероидов – тревожных, застенчивых, с чертами инфантильности, переживанием своей неполноценности, душевной сложностью, повышенной рефлексией.
Психодинамика. Фантазии, эмоциональность и театральный стиль поведения. Репрессии – подавление нежелательных импульсов, отрицание – непризнание реального, идентификация со значимым другим, соматизация, конверсия, диссоциация, экстраверсия. Ложная идентификация и амбивалентные отношения с родителем противоположного пола. Фиксация на раннем генитальном уровне развития, страх перед сексуальностью, несмотря на склонность к обольщению.
Нарциссическое расстройство личности
Характерно преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения. Грандиозное чувство собственной значимости, поглощённость фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти или идеальной любви. Убеждённость пациента в своей уникальности и способности общаться с людьми и учреждениями, имеющими высокий статус. Потребность в чрезмерном восхищении со стороны окружающих, чувство своей избранности и ожидание беспрекословного подчинения, тенденция использовать людей для достижения своих целей, отсутствие эмпатии, чувство зависти к окружающим или убеждённость, что другие завидуют пациенту. Поведение и взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью.
Психодинамика. Преувеличение своей значимости защищает от страха, примитивной агрессии и переживания зависти. Убеждённость в своей избранности и масштабности, хотя бы в постановке грандиозных целей или безмерного хвастовства, компенсирует чувство собственной неполноценности и трудности в формировании значимых привязанностей.
Обсессивно-компульсивное (ананкастное) расстройство личности
В отечественной психиатрии сохраняется название "психастения". Доминирует стремление к совершенству и отсутствие гибкости. Поглощённость деталями, правильной организацией или планированием достигает такой степени, что основная цель работы теряется. Стремление к усовершенствованию мешает завершить выполнения задания. Чрезмерная совестливость, скрупулёзность и отсутствие гибкости в вопросах морали проявляется в характерном сочетании крайней деликатности и аффективной категоричности, ригидности и упрямства. Чрезмерная занятость работой и достижением результатов достигает такой степени, что исключают возможность отдыха и дружеского общения. Скупость в отношении себя или окружающих, неспособность избавляться от поношенных и ненужных вещей. Длительно переживаются собственные этические промахи. Могут быть навязчивые опасения за своё здоровье.
Психодинамика. Изоляция чувств от мыслей, формирование реакции (нейтрализация неприемлемого импульса противоположным), интеллектуализация (рассудочное замещение эмоционального содержания), рационализация (маскировка скрытого побуждения приемлемым). Обычны эмоциональная недоверчивость, проблемы подчинения и неповиновения. Фиксация на анальной стадии развития.
Тревожное расстройство личности
Диагностируется также как уклоняющееся, избегающее расстройство личности, астеническая, сенситивная психопатия. Робкая или застенчивая личность. Избегающая профессиональной деятельности, требующей общения с другими людьми из-за опасения критики или недовольства. Пациент убеждён в своей неспособности к социальным контактам, отсутствии личного обаяния или превосходства окружающих. Не желает брать на себя ответственность или участвовать в новых видах деятельности из-за опасений оказаться в затруднительном положении. Пациенты не уверены в себе, легко ранимы и впечатлительны. У них бывает страх темноты, боязнь определённых животных и насекомых. Характерна эмоциональная неустойчивость с приступами бурных вспышек гнева, бывают длительные депрессивные состояния, напоминающие циклотимическую депрессию. Возможна социальная фобия.
Психодинамика. Уклонение от активной деятельности и подавление своих чувств является защитной реакцией от глубоко укоренившегося страха неодобрения. Имеется фоновая агрессия, появившаяся до или после возникновения эдипова комплекса.
Депрессивное расстройство личности
Преобладает унылое, мрачно-подавленное настроение. Отношение к себе основано на убеждении в своей неполноценности, никчемности и низкой самооценке. Выражена тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению своих заслуг. Отмечается склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства. Характерно негативное, критическое или осуждающее отношение к окружающим, пессимизм, склонность переживать чувство вины или сожаления. Возможно возникновение дистимического и большого депрессивного расстройства. Велик риск суицида.
Психодинамика. Сниженное самоуважение, самонаказание, ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности на себя и свои недостатки.
Зависимое расстройство личности
Преимущественно зависимая от других и покорная личность. Отмечаются трудности в принятии решений и повседневной жизни без помощи и убеждения со стороны, стремление перекладывать на других свою ответственность за решение задач в большинстве основных жизненных сфер.
Больным трудно выражать несогласие с другими из-за страха утраты поддержки или одобрения; трудно начинать новые дела или выполнять самостоятельные действия из-за отсутствия уверенности в себе. Наблюдается чрезмерное стремление к получению заботы и поддержки со стороны окружающих. Они переживают чувства дискомфорта и беспомощности в одиночестве из-за преувеличенного страха перед неспособностью позаботиться о себе. В случае утраты близких отношений они испытывают страх быть покинутыми и потребность новых тесных связей как источник заботы и поддержки.
Психодинамика. Неразрешённые проблемы индивидуализации и защита против агрессивных импульсов.
Пассивно-агрессивное расстройство личности
Характеризуется стремлением к постоянным спорам и возражениям, откладыванием дел на долгий срок, упрямством и непродуктивностью. Часты жалобы на непонимание или недооценку окружающими, угрюмость, беспричинная критика в отношении авторитетов или презрение к ним, выраженная зависть или злоба к тому, кто более успешен. Отмечается склонность к преувеличению своих неприятностей и постоянные жалобы на свои несчастья, чередование непокорности и раскаяния. Им трудно угодить, поскольку они говорят о своих желаниях намёками и чаще в форме запаздалых упрёков, что их желания не угадали ("чтение мыслей"). Негативные реакции окружающих замыкают порочный круг.
Психодинамика. Конфликты, связанные с авторитетом, подчинением и неповиновением, с самостоятельностью и зависимостью, страх перед агрессией.
Психотерапия личностных расстройств
Психодинамическая терапия.