♦ Острая "боязнь страха", развивающаяся после первых панических приступов, связана со страхом определённых физических ощущений, сопровождающих приступы паники (тахикардия, головокружение, парестезии). Этот страх обусловлен двумя факторами: а) в основе первого лежит "интероцептивное обусловливание", т. е. условно выработанная боязнь некоторых внутренних ощущений; вторым фактором является ошибочное толкование физических ощущений – трактовка этих ощущений как предвестников неминуемой смерти и т. п. Как и интероцептивное обусловливание, ошибочное толкование проявляется как на сознательном, так и на бессознательном уровне. Непредсказуемый характер тревоги и паники способствует усилению хронических тревожных предчувствий и поддержанию тревожного ожидания по поводу повторения паники. Так образуется порочный круг паники и тревожных предчувствий. Кроме того, считается, что страх телесных ощущений усиливается в результате избегающего поведения.
♦ Мишенями психотерапевтических вмешательств при тревожно-панических расстройствах в соответствии с этими представлениями является острый страх телесных ощущений, хроническая тревога по поводу возможных приступов паники и связанных с ней физических ощущений, а также агорафобическое избегание.
2.2 Депрессия
Феноменология депрессии
Депрессия – термин, используемый для описания настроения, симптома и синдромов аффективных расстройств. Что касается настроения, депрессия означает преходящее состояние, для которого характерны чувства грусти, уныния, покинутости, безрадостности и/или подавленности. Как симптом, депрессия означает жалобы, часто сопровождающие группу биопсихосоциальных проблем. Депрессивный же синдром, напротив, включает широкий спектр психобиологических дисфункций, варьирующих по частоте, тяжести и длительности течения.
В Лексиконе психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов ВОЗ (2001) депрессия в медицинском контексте определяется как психическое состояние, характеризующееся снижением настроения, которое часто сопровождается целым рядом сопутствующих симптомов, в частности тревогой, ажитацией, чувством никчемности, суицидальными мыслями, снижением аппетита, психомоторной заторможенностью, а также различными соматическими симптомами, психологическими дисфункциями (например, бессонницей) и различными жалобами. В качестве симптома или синдрома депрессия во многих нозологических категориях является основным или важным признаком. Термин широко и не всегда точно используется для определения симптома, синдрома и болезненного состояния. В Российском национальном руководстве по психиатрии отмечается, что депрессия – не только психическое, но и соматическое расстройство. Во многих случаях именно соматические дисфункции (нарушения сна, аппетита, анергия, вегетативная неустойчивость) выступают первыми признаками начинающейся депрессии. Феноменологически можно выделить следующие признаки депрессивного расстройства .
Основная эмоциональная составляющая депрессивного синдрома – гипотимия (тоскливой, тревожной, тоскливо-апатической или недифференцированной модальности). Доминирующая эмоциональная характеристика переживаний обычно служит критерием отнесения депрессий к тоскливому, тревожному, смешанному тоскливо-тревожному либо тоскливо-апатическому типу наряду с выделением некоторых атипичных вариантов (Смулевич А.Б., 2003).
Гипотимия – характерный симптом депрессии, но далеко не исчерпывает и не всегда определяет сущность этого аффективного расстройства. При лёгких депрессиях довольно сложно отличить гипотимию как симптом болезни от психологически понятных гипотимных реакций и умеренно выраженных естественных колебаний настроения, связанных с ситуацией, общим самочувствием и т. п.
При типичных рекуррентных депрессивных расстройствах модальность гипотимии сочетается с другими симптомами депрессивного синдрома: тоска – с угнетённостью разных сфер деятельности; тревога – с более или менее выраженными либо хотя бы парциальными признаками возбуждения, тревожного беспокойства; тоскливо-апатическое изменение настроения – с признаками апатии как мотивационного угнетения. Возможна недифференцированная гипотимия.
Умеренно выраженная эмоциональная гиперестезия – нередкий симптом в продромальном периоде и начале развития депрессивного эпизода. Напротив, дисфории, выраженные гневливые реакции, не характерны для аффективного расстройства: их возникновение может быть связано с органически изменённой почвой, либо с дополнительными экзогенными факторами.
Суточные колебания настроения, активности с ухудшением утром или в первой половине дня закономерны именно для эндогеноморфных депрессий. Возможны также ухудшения, спады настроения среди дня независимо от ситуации. У некоторых больных ухудшение настроения и общего самочувствия возникает после дневного сна. Напротив, деятельность, пусть и требующая волевого усилия, обычно приносит временное улучшение. В части случаев гипотимия (преимущественно тревожная) в сочетании с признаками вегетативной лабильности снова возникает к вечеру.
На высоте развития эндогеноморфных депрессий тоскливый или тревожный сдвиг настроения приобретает особое качество – переживание витальной тоски, близкое к боли, или жгучей тревоги, не сопоставимых с обычным эмоциональным опытом. Это отличает меланхолию в классическом понимании от умеренно выраженных депрессий. Следует отметить, что иногда острая реакция горя при тяжёлых потерях может витализироваться и переживаться как особая душевная боль.
К особым патологическим эмоциональным симптомам выраженной эндоморфной депрессии можно отнести первичное чувство вины (голотимное, лишённое идеаторной разработки). Это переживание близко к витализации аффекта и может возникать как до формирования идей самообвинения, так и замещать их на высоте развития депрессии.
Ангедонию также можно отнести к эмоциональным нарушениям. Этому феномену придают принципиальное значение в диагностике депрессий, что соответствует клинической реальности. В диагностике депрессий представляется необходимым выделение и ангедонии, и утраты интереса как независимых феноменов.
Болезненная психическая анестезия – феномен, характерный для депрессий и специфичный для эндогеноморфных депрессий. Он тоже может быть отнесён к изменениям в сфере эмоций, поскольку переживается как ощущение утраты чувств, хотя граничит с сенсорной утратой чувственного тона восприятия. Анестезию витальных эмоций, в частности, отсутствие чувства сна, потерю вкусовых ощущений и др. можно более определённо связать с изменениями в сфере сенсорных функций.
Сочетание болезненных переживаний такого рода с чувством общей физической изменённости правомерно объединить понятием депрессивной деперсонализации.
Вегетативно-соматические изменения при депрессиях не менее важны, чем эмоциональные нарушения. В психопатологическом отношении существенным для диагностики рекуррентных депрессий является их характерная структурная простота, близость к простым болевым ощущениям или ощущению вялости, слабости, снижению витального тонуса, анергии.
Анергия при рекуррентных депрессиях первична и не может быть приравнена к утомляемости. Анергия, как настроение, подвержена при депрессиях закономерным суточным колебаниям с вялостью, общим снижением физического тонуса и психической активности в первой половине дня.
Изменение вегетативной регуляции при аффективных расстройствах описана как " триада Протопопова ": учащение пульса, расширение зрачков, запоры. Важный признак депрессии, отмечаемый также при гипомании и мании, – повышение уровня кортизола в крови и отсутствие существенного снижения его уровня в ответ на введение дексаметозона ("дексаметозоновый тест") – свидетельство общего снижения физиологической реактивности при эндогенных депрессия.
Среди расстройств сна типичным для рекуррентных депрессий считают сокращение длительности сна и раннее утреннее пробуждение. Дневная сонливость для рекуррентных депрессий не характерна.
Двигательные нарушения чаще всего выражаются заторможенностью – от лёгкого замедления темпа движения, обеднения мимики и пантомимики до депрессивного ступора. На высоте развития депрессии на фоне заторможенности возможны вспышки двигательного беспокойства по типу меланхолического раптуса. Возможны сложные случаи сочетания заторможенности и возбуждения, например, застывшая поза и одновременно беспокойные движения пальцев рук, бегающий взгляд либо общее двигательное беспокойство и парциальные признаки двигательной заторможенности: однообразие жестов, поз, маскообразное лицо. Обычно двигательная заторможенность сочетается с речедвигательным торможением: замедление темпа речи, снижение громкости и утрата модуляции голоса. Парциальное речедвигательное возбуждение характеризуется эпизодами ускорения темпа речи при повторении однообразных оборотов.
Волевые (конативные) нарушения закономерны при депрессии и выражаются в затруднениях в принятии решений, в снижении побуждений к деятельности (особенно в утренние часы), отчётливом снижении интереса при выполнении необходимых обязанностей. Эти симптомам сопутствуют изменения витальных влечений : снижение либидо и аппетита.
Когнитивные нарушения при депрессиях разнообразны и связаны с другими психическими и соматическими изменениями. Нарушение исполнительных когнитивных функций в основном обусловлены депрессивным торможением (замедление темпа речи, угасающая речь, паузы, односложные фразы). Субъективные признаки выражаются в обеднении мыслей, затруднения в подборе слов, нарушениях внимания, памяти, идеях малоценности, самоуничижения, самообвинения. Вектор переживаний преимущественно направлен на прошлое, хотя при выраженной тревоге в структуре депрессий возможны опасения и предположения по поводу грозящих несчастий, неизбежности собственной беспомощности, связанной с прогрессированием болезни.
Психопатологическая структура переживаний малоценности, самообвинения, самоуничижения обычно ограничена уровнем сверхценных идей: "калькуляцией неудач", фиксацией на недостаточных достижениях, снижении работоспособности, неумении вовремя поддержать близких, предусмотреть неблагоприятные или трагические события. Х.Й. Вайтбрехт определяет эти переживания как "вину упущений", в отличие от "моральной вины".
Если возникает бредообобразование, опережающее другие составляющие депрессивного синдрома, следует думать о шизоаффективном или шизофреническом расстройстве.
Идеи обвинения не характерны для эндогеноморфных депрессий. Неструктурированные осуждающие упрёки в адрес окружающих со стороны больных более характерны для дистимии (невротической депрессии).
Идеи самообвинения, особенно близкие по структуре к депрессивному бредообразованию, часто сочетаются с мыслями о смерти. У значительной части этих больных существует вероятность формирования собственно суицидальных идей , обдумывание суицида и его обоснование. Несомненную суицидальную опасность представляют так называемые "улыбающиеся депрессии". В этих случаях больные нередко уже приняли решение о самоубийстве и даже испытывают некоторое облегчение.
Ипохондрические сверхценные идеи также возможны при депрессиях. Фиксация на изменениях самочувствия, преувеличение тяжести своего соматического состояние часто встречается при первичных депрессивных эпизодах. Ипохондрическое бредообразование с формированием нигилистических идей по типу бреда Котара свойственно шизофреническим или шизоаффективным расстройствам.
Депрессивный пессимизм – основную мишень когнитивно-бихевиоральной терапии, можно условно отнести к идеаторным нарушениям, хотя это не столько рациональное обоснование бесперспективности, потери смысла собственного существования, сколько иррациональная убеждённость в безуспешности попыток что-либо изменить. Используя условную аналогию, можно сказать, что депрессивный пессимизм – это негативная вера, неверие в себя и в своё будущее.
Критика – сознание болезни присутствует практически на любой стадии развития депрессивного синдрома, хотя собственно понимание болезни малодоступно больным.
Общая клинико-психопатологическая оценка депрессий требует выделения трёх её уровней (Краснов В.Н., 1997):
♦ Неврозоподобный (изменчивость симптоматики, возможность компенсации в деятельности, относительная зависимость психовегетативных и гипотимных нарушений от ситуации; гиперреактивность).
♦ Витальный (выраженные и устойчивые соматовегетативные симптомы; заторможенность с элементами напряжённости, особым "физическим" качеством угнетённого настроения; гипореактивность).
♦ Психотический (собственно бредовая структура депрессивных идей самообвинения, малоценности; утрата критики; депрессивные псевдокататонические расстройства – мутизм, ступор, меланхолические или тревожно-депрессивные раптусы).
В классической психиатрии выделяются также следующие феноменологические варианты депрессивных расстройств (синдромов): тоскливый (меланхолический); тревожный (ажитированный); апато-адинамический; дисфорический (дистимический); анестетический (деперсонализационный); истерический; депрессивно-обсессивный; сенесто-ипохондрический; астено-анергический; соматовегетативный (ларвированный); депрессивно-параноидный (Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю., 2003).
Обсуждая динамику депрессии при терапии следует упомянуть схему Kupfer (1991), который выделял следующие фазы: 1) превенции; 2) лечение в острой фазе (нормализации настроения), 3) лечение по выходе из острой фазы (от нормализации настроения до выздоровления), 4) поддерживающего лечения (предупреждения новых обострений). Эти фазы одинаково хорошо описывают оптимальный подход к построению и психиатрического (биологического) и психологического (психотерапевтического) лечения.
2.2.1 Психологические теории депрессии, лежащие в основе психотерапии
I. Психоаналитические теории
Существует много различных психоаналитических теорий депрессии. Согласно одной теории депрессия возникает в случае потери значимого другого, который был одновременно объектом любви и ненависти. В результате отрицания ненависти или гнева возникает чувство вины, выливающееся в направленную на себя враждебность. Другие теории усматривают истоки депрессии в оральной фиксации и зависимости, регрессии к инфантильному состоянию беспомощности и незащищённости, конформной структуре личности. Поиски возможностей реализации терапевтического потенциала психодинамической психотерапии приводят к созданию амальгамных методов – таких, как психодинамически-межперсональная терапия, поддерживающе-экспрессивная терапия и др., но данные об их эффективности противоречивы.
II. Когнитивно-поведенческие теории
а) Выученная беспомощность
Идея выученной беспомощности как элемента депрессии была выдвинута М. Селигманом на основе его исследований обучения животных избеганию. Селигман установил, что животные, оказавшиеся в ситуациях, когда они больше не могут избежать повреждений или наказания, становятся невосприимчивыми или "беспомощными". Селигман заметил, что этот паттерн реагирования во многих отношениях напоминает депрессию, и предложил термин "выученная беспомощность" для описания этого явления.
б) Когнитивное конструирование (истолкование) себя и реальности
Теория, выдвинутая психиатром А. Беком (A. Beck), основана на его исследованиях отношений между мышлением и эмоциональностью человека. Бек и его сотрудники предположили, что депрессию вызывают ошибки в мышлении. Бек указывал на негативную триаду устойчивых представлений депрессивных больных, включающую: а) видение себя лишенными каких-либо достоинств и ни на что не годными людьми; б) видение окружающего мира как жёсткого и вызывающего отвращение; в) безнадёжность в отношении к будущему. Эта негативная триада представлений ведёт к таким когнитивным искажениям у больного, как: а) произвольный вывод – заключение, сделанное в отсутствии достаточной информации; б) избирательная абстракция – вывод, сделанный только на основе одного из многих признаков; в) чрезмерное обобщение (сверхгенерализация) – необоснованно широкое заключение, сделанное на основе отдельного, возможно тривиального события; г) преувеличение и преуменьшение – грубые ошибки в оценке функционирования.
В соответствии с концепцией Бека, депрессия – причина ошибок мышления, а мышление может вызывать депрессию. Эти связи сложны, и казуальные направления не вполне ясны. Возможно, концепция Бека описывает то, что происходит с человеком, уже страдающим депрессией, а не механизм развития депрессивного расстройства.
Согласно последним разработкам когнитивного подхода, важным предрасполагающим фактором для многих пациентов с депрессией является наличие ранних схем . Бек подчёркивал важность схем при депрессии и дал следующее определение схем: "Схема – это когнитивная структура для отбора, кодирования и оценки стимулов, которые воздействуют на организм… Основываясь на схемах, индивид способен ориентироваться во времени и пространстве, а также осмысленно классифицировать и интерпретировать свои переживания". Группа авторов отмечает: "В области психопатологии термин "схема" применяется к структурам с высоко персонифицированным уникальным содержанием, которые активируются при таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивые состояния, становясь доминирующими… Так, при клинической депрессии доминируют негативные схемы, что приводит к систематической склонности к негативизму при интерпретации переживаний, воспоминаний, а также отдалённых и ближайших прогнозов, в то время как позитивные схемы становятся менее доступны". Исследователи пришли к выводу, что "фокусирование на основных схемах является залогом эффективной краткосрочной психотерапии" (Freeman, Davison. 1997).
Выделяются следующие неадаптивные когнитивные схемы:
♦ Заброшенность – субъективно воспринимаемое поведение близких людей как ненадёжное.
♦ Недоверие – ожидание, что окружающие причинят ущерб.
♦ Эмоциональная депривация (депривация заботы; депривация эмпатии; депривация защиты).
♦ Ущербность – ощущение себя ущербным, нежеланным, некомпетентным, застенчивым.
♦ Чувство социальной изоляции и отчуждения.
♦ Зависимость.
♦ Повышенная восприимчивость к болезни, ожидание катастрофы.
♦ Отсутствие самодостаточности и чрезмерная эмоциональная вовлечённость.
♦ Убеждённость в неизбежности неудач в настоящем и будущем.
♦ Ощущение избранности и превосходства, стремление доминировать над другими.
♦ Недостаточная самодисциплина и низкая фрустрационная толерантность.
♦ Сверхориентированность вовне: подчинение, жертвенность, потребность в одобрении.