♦ Подавление эмоций: пессимизм, подавление гнева и агрессии, подавление позитивных эмоций, отсутствие свободы в выражении чувств, избыточная рациональность в ущерб эмоциям.
♦ Чрезмерная критичность и жёсткое следование стандартам, перфекционизм, религиозный фанатизм, убеждение, что за ошибки следует жестоко наказывать.
Ранние неадаптивные схемы имеют следующие отличительные особенности: 1) они воспринимаются как фактические знания о себе и окружающей действительности; 2) сами себя поддерживают и устойчивы к изменениям; 3) дисфункциональны; 4) часто активизируются внешними факторами; 5) в активном состоянии связаны с высоким уровнем аффекта; 6) обычно возникают в результате взаимодействия присущего ребёнку темперамента с дисфункциональными переживаниями в процессе развития от общения с членами семьи или осуществляющими уход за ребёнком лицами.
В фокусе когнитивной психотерапии находится изменение депрессивного мышления. Эти изменения достижимы несколькими способами: посредством поведенческих экспериментов, логических рассуждений, изучения фактов, решения задач, проигрывания ролей и мысленного реструктурирования.
Имеет ли когнитивная терапия (КТ) проспективный эффект, сохраняющийся и по прекращению лечения? Частота обострений депрессии по прекращении КТ в два раза меньше, чем по прекращении медикаментозного лечения, и проспективный эффект КТ не уступает эффекту продолжающейся медикаментозной терапии. При комбинированном лечении КТ с антидепрессантами эффективность возрастает на 20 %.
в) Теория обусловленного обстоятельствами положительного подкрепления реакции (Response Contingent Positive Reinforcement Theory).
Эта теория депрессии была развита Левинзоном, который выдвинул гипотезу о том, что депрессия у людей развивается из-за ощущаемого ими недостатка положительного подкрепления поведения. Это может происходить вследствие того, что: а) мало событий, которые потенциально могут быть положительным подкреплением для данного человека; б) окружающая среда бедна возможностями получения положительного подкрепления; в) данный человек не обладает социальными навыками, необходимыми для того, чтобы добиться положительного подкрепления. Эта теория не позволяет объяснить клинически выраженную депрессию. Остаётся открытым вопрос, ведёт ли депрессивное состояние к такому поведению, или же подобное поведение обусловливает возникновение депрессии.
III. Мультмодальная психотерапия А. Лазаруса
А. Лазарус, используя принцип технического эклектизма, разработал краткосрочную, чётко структурированную и последовательную модель психотерапии, при которой психотерапевт может использовать большое количество различных методов воздействия, индивидуально подобранных и направленных на различные модальности депрессии – BASIC I.D. : behavior – поведение, affect – эмоции, sensation – ощущения, imagery – представления, cognition – понимание, установки, ценности, interpersonal – межличностные отношения, drugs – лекарства/биология.
Для того чтобы понять, каковы основные составляющие BASIC I.D., необходимо многое знать о человеке, далее следует уделять пристальное внимание взаимодействию всех семи модальностей – тому, как определённое поведение влияет на эмоции, ощущения, воображение, мышление и значимые взаимоотношения и как они, в свою очередь, влияют на поведение. Это необходимо, чтобы достичь такого уровня точности предсказаний и контроля, при котором не остаётся места случайностям. В мультимодальной психотерапии исходят из того, что чем большему количеству способов реагирования человек научится во время терапии, тем меньшей будет вероятность возникновения у него рецидивов. Теория социального научения (А. Бандура, 1986) составляет теоретическую базу. Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытесненных комплексов отводится мало времени.
Мультимодальная психотерапия – это и искусство, и наука. Техники и цели психотерапии существенно варьируют в разных клинических ситуациях. Суть в том, чтобы с помощью мультмодальной оценки определить, кто и что принесёт данному пациенту наибольшую пользу. В мультимодальной психотерапии чаще всего применяются техники, из арсенала когнитивно-бихевиоральной терапии, поскольку при многих нарушениях они оказываются весьма эффективными.
Идеальная цель терапии заключается в том, чтобы обеспечить адекватные "совпадающие" реакции клиентов, минимум аффективного дистресса, способность к чувственному удовольствию, любящие и вознаграждающие межличностные отношения, а также следование привычкам здорового образа жизни. Основная цель – переход клиента от неуверенности в себе к осознаваемой эффективности собственного "Я". Функционирование индивида, которое мы называем компетентным, требует не только определённых навыков и умений, индивид должен также верить в свою способность эффективно использовать их.
Всё вышесказанное сводится к подчёркиванию необходимости конкретности , а именно – определение того, " какое и кем проводимое лечение и при каких обстоятельствах окажется наиболее эффективным для этого человека, с этой конкретной проблемой" (Н. Пол, 1967).
IV. Супружеская и семейная психотерапия
Супружеские и семейные проблемы – очень частые спутники депрессии, могущие быть её триггерами и осложнениями.
Традиционные методы супружеской и семейной терапии используются широко, но исследованы сравнительно мало. F. Friedman с соавт. (1975) показали, что в лечении женщин с депрессией и супружеским дистрессом медикаментозное лечение было более эффективно в снижении острого дистресса, тогда как супружеская терапия – в улучшении качества отношений.
Семейные образовательные программы предназначены для предоставления пациентам и членам их семей информации о депрессии и других расстройствах, способах защиты от нежелательных эффектов болезней. В приложении к депрессии это имеет достаточно важный смысл, так как депрессивные люди часто вызывают враждебные реакции окружающих, переживание которых усиливает депрессию. Эффективность образовательных программ у женщин выше, чем у мужчин.
Фокусированная на семье терапия (FFT-Family-Focused Therapy) предложена в конце 1990-х годов для лечения биполярного расстройства и исходит из того, что семейные/супружеские отношения модерируют проявления биологической предрасположенности к депрессии. На 1-ой стадии пациентов и родственников снабжают информацией о биполярном расстройстве, учат распознавать его признаки и формируют план предупреждения обострений. 2-я стадия посвящена развитию коммуникативных навыков с акцентом на активном слушании и обеспечении позитивных обратных связей. На завершающей 3-й стадии пациент и его семья обучаются распознаванию и разрешению специфических семейных проблем с тем, чтобы усиливать чувство общности/сотрудничества и ослаблять эмоциональные конфликты. Проводится FFT в комбинации с лекарственным лечением.
Таким образом, депрессия сравнима с такими заболеваниями, как диабет и гипертония. Шансы на полное излечение достаточно призрачны: только около половины пациентов с депрессией реагируют на лечебное вмешательство и только около трети действительно достигают уровня ремиссии. Пациенты, не отвечающие на один вид вмешательства, могут реагировать на другой или на сочетание разных видов. Поэтому, хотя депрессия и поддаётся лечению, целесообразно ориентироваться на долгий терапевтический процесс, позволяющий убедиться, что депрессия не возвращается.
Слишком немногие пациенты имеют доступ к лечению с подтверждённой эффективностью. Депрессия, особенно на уровне первичных медицинских служб (общая практика), часто остаётся нераспознанной. Не всегда легко получить достаточную информацию о возможности получения компетентного лечения. Назначения антидепрессантов врачами общей практики часто страдают от недостаточно точного выбора препаратов и неадекватных дозировок. Вместе с тем, психотерапия с подтверждённой эффективностью распространена не очень широко, и многие специалисты предпочитают более традиционные психотерапевтические подходы с неустановленной эффективностью. Необходимы расширение доступа к эффективным видам психотерапии и большее внимание к изучению эффективности психотерапевтических методов. Наиболее важны усилия по превенции обострений, опирающиеся на то, что люди могут осваивать ведущие к снижению риска стратегии.
2.3 Психологические теории фобий, лежащие в основе психотерапии
Фобии – это иррациональный страх, который может проявляться в виде боязни специфических одушевлённых и неодушевлённых объектов ("сад греческих корней"). Два критерия, не связанные с оценкой потенциальной опасности, дифференцируют фобии от рационального, не невротического страха. Во-первых, фобии имеют обсессивную природу. Больной с фобией часто вынужден застревать на своём страхе в гораздо большей степени, чем это необходимо в объективных обстоятельствах. Вторая характеристика, которая дифференцирует фобии от реалистичного страха, касается модуса проявлений тревоги. Фобии сопровождаются столь высоким уровнем тревоги, что больной оказывается обездвиженным, лишённым возможности действовать эффективным для снижения тревоги образом.
Существуют три основные модели фобии – психоаналитическая, поведенческая и когнитивная.
Психоаналитическая модель фобии
З. Фрейд описывал фобии как совокупность симптоматических неврозов страха. В ту же совокупность входила конверсионная истерия. По его мнению, фобии являются выражением вытесненных сексуальных фантазий, обычно эдиповой природы.
Модели социального научения (поведенческие)
Объяснения фобии с точки зрения бихевиоризма или теории социального научения сосредоточены на том, как индивидуум усваивает неадекватную, провоцирующую страх реакцию на первоначально нейтральный или не вызывающий волнения раздражитель. Используются три основные парадигмы: классическое обусловливание (Павлов), оперантное обусловливание (Скиннер) и моделирование (Бандура).
Когнитивная модель
Когнитивно-динамическая концепция фобии, разработанная А. Эллисом, дифференцирует и разъясняет мыслительные процессы, участвующие в расстройстве. Эллис утверждает, что ассоциации с мыслью "это хорошо" становятся такими положительными эмоциями человека, как любовь или радость, тогда как ассоциации с мыслью "это плохо" становятся отрицательными эмоциями, окрашивающими мучительные, злобные или депрессивные чувства. Фобия представляет собой алогичную и иррациональную ассоциацию, связывающую "это плохо" или "это опасно" с вещами, которые в действительности таковыми не являются.
Двухэтапная теория Моурера, описывающая возникновение и поддержание страха и избегающего поведения, широко используется для объяснения фобий и обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР). Переработанная Моурером в 1960 г., эта теория гласит, что вначале нейтральное событие связывается со страхом за счёт того, что сочетается по времени со стимулом, который по своей природе вызывает дискомфорт или тревогу. Благодаря формированию условного рефлекса, объекты, а также мысли и образы обретают способность вызывать дискомфорт. На втором этапе процесса формируется реакция избегания или спасения бегством с целью уменьшить тревогу или дискомфорт, вызванный разными условными стимулами; закрепляется эта реакция благодаря своей эффективности в отношении снижения дискомфорта. Исследования показали, что навязчивые мысли вызывают тревогу или дискомфорт, а навязчивые действия эту тревогу снижают.
Салковскис (1985) выделяет пять дисфункциональных допущений, характерных для лиц с ОКР, по которым их можно отличить от пациентов с другими расстройствами: 1) мысль о совершении действия равнозначна самому действию; 2) неспособность предотвратить (или попытаться предотвратить) ущерб себе или окружающим приравнивается к причинению этого ущерба; 3) ответственность не снижается в зависимости от других факторов, например, при низкой вероятности события; 4) неспособность нейтрализовать навязчивую мысль приравнивается к реализации её содержания; 5) человек должен и может осуществлять контроль над своими мыслями. Таким образом, если навязчивые мысли могут быть эго-дистонными, вызываемая ими автоматическая мысль всегда эго-синтонна. Согласно этой модели, вмешательство при ОКР должно преимущественно быть сосредоточено на выявлении ложных допущений и модификации автоматических мыслей.
Фоа и Козак (1996) попытались осмыслить тревожные расстройства в целом как специфические нарушения взаимосвязей в структуре эмоциональной памяти. Они рассматривают страх как информационную структуру, существующую в памяти и включающую представления о вызывающих страх стимулах и реакциях страха. Фоа и Козак предполагают, что, помимо патологического содержания навязчивых мыслей, ОКР отличаются от других расстройств нарушением механизма переработки информации.
Экзистенциальное и гуманистическое направления
Представители экзистенциального направления Р. Мэй и В. Франк рассматривают фобии как отражение отчуждения, бессилия и бессмысленности современной жизни, отчасти как последствие индустриализации и обезличивания. Представитель гуманистической психологии А. Маслоу рассматривает фобии, подобно неврозам в целом, как нарушение роста личности, крах возможностей реализации человеческого потенциала.
Глава 3. Основные направления краткосрочной клинической психотерапии
3.1 Межличностная психотерапия
Психотерапия депрессии. Межличностная психотерапия при депрессии.
Межличностная психотерапия (МЛТ/ IPT ) – краткосрочное индивидуальное вмешательство, эффективность которого в отношении депрессии считается доказанной (Weissman, Markowitz, & Klerman, 2000). Методика вмешательства опубликована и широко используется с 1984 г. (Klerman et al., 1984). Авторы определяют её как прагматическую, стратегическую, ограниченную во времени терапию. В клиническую практику МЛТ начала входить лишь в середине 1990-х годов. Её успешность в терапии депрессии быстро привела к тому, что она стала применяться и в других областях (семейной и групповой терапии, телефонном консультировании, руководствах по самопомощи). МЛТ предполагает, что жизненные события после раннего детства влияют на последующую психопатологию. Депрессия, по мнению МЛТ-терапевтов, – медицинское состояние со сложной этиологией. Чувство вины депрессивных пациентов в МЛТ смещается на неприятную болезнь, которая вовсе не обязательно вырастает из их личности или ограничений. Установление связи между текущими жизненными событиями и временем проявления депрессивных симптомов важно для помощи пациенту в понимании и противостоянии депрессии. Диагностические категории и клинические шкалы призваны помочь пациенту осознать, что он имеет дело не со своими "ошибками" или "недостатками", а с распространённым расстройством настроения, имеющим вполне предсказуемые проявления. Формально не препятствуя "роли больного" и самообвинениям, МЛТ-терапевт, вместе с тем, побуждает к принятию "роли пациента" и далее к восстановлению "роли здорового".
"В техническом смысле МЛТ эклектична" – говорят авторы, хотя речь идёт скорее не об эклектике, а скорее о прагматической ориентации на реальную сложность депрессивного бытия и терапевтического подхода к нему, не укладывающегося в ограниченные и ригидные рамки какой-либо одной терапевтической школы. Определение депрессии как болезни перекликается с психофармакологическим подходом и создаёт мосты между лекарственным лечением и психотерапией в восприятии и пациента, и терапевта. Хотя многие МЛТ-терапевты пришли из психодинамической терапии, МЛТ избегает интерпретаций сновидений, работы с переносом, а сосредоточена на настоящем и направлена не просто на осознание, но и на достижение реальных жизненных изменений. Подобно когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), МЛТ ориентирована на синдром, ограничена во времени, разворачивается в пространстве здесь-и-сейчас, использует ролевые игры. Для неё, в отличие от КПТ, характерна меньшая структурированность, отсутствие домашних заданий, обращение не столько к когнитивной, сколько к эмоциональной стороне межличностных проблем.
Лечение включает в себя три стадии.
• Начальная стадия МЛТ.
Несколько сессий посвящено истории расстройства, но это не сбор анамнеза в медицинском смысле. Тщательное исследование истории психотерапевтично и направлено на установление связей депрессивных симптомов с межличностной ситуацией пациента, которая рассматривается как проявление одной из четырёх проблем: 1) осложнённое горе в результате утраты или смерти значимого близкого человека; 2) ролевые разногласия, представленные борьбой, порождаемой неудовлетворёнными экспектациями в отношении со значимыми людьми; 3) ролевые переходы – изменения жизненного статуса, входящие в конфликт с видением собственного жизненного пути; 4) межличностные дефициты, приводящие к социальной изоляции, трудности в установлении и поддержании отношений. Это не проблемы как таковые, а проблемные области, которые у многих пациентов могут накладываться друг на друга. Задача начальной стадии – выделить одну, максимально две из них, которые могут быть терапевтическим фокусом.
• Средняя стадия МЛТ
Средняя стадия МЛТ – стадия проработки. На ней психотерапевт использует адресуемые проблемным областям подходы. При осложнённом горе – фасилитация катарсиса скорби и помощь в поиске компенсирующих утрату знаний или возможностей. При ролевых разногласиях – помощь в исследовании отношений и важных разногласий, возможных путей их разрешения. При ролевых переходах – обучение управлению изменениями (переживание утраты прежней роли, распознавание негативных и позитивных аспектов новой роли, овладение новой ролью. При межличностной дефицитарности – помощь в овладении навыками межличностного взаимодействия и развитии новых отношений.
• Заключительная стадия МЛТ
Заключительная стадия МЛТ посвящена распознаванию и организации результатов работы на первых двух стадиях и, в итоге, достижению пациентом чувства независимости и компетентности, подготовке к жизни без терапии. Ещё одна её цель – подготовка пациента к встрече с провоцирующими депрессию межличностными обстоятельствами и оптимальной реакции на них. В лечении обострения эта стадия требует нескольких сессий, в поддерживающем лечении – нескольких месяцев. В этом контексте понятно, что а) окончание психотерапии происходит без особых, свойственных, например, психодинамической психотерапии усилений: просто как естественный ролевой переход; б) психотерапевт помогает пациенту в стабилизации самооценки, подчёркивая не свою, а его роль в изменении жизненной ситуации
Эффективность МЛТ при депрессии, особенно в структуре комбинированного лечения, высока как при изолированном её использовании, так и в комбинации с антидепрессантами. Комбинированное лечение чаще рекомендуется при тяжёлых и хронических депрессиях. МЛТ применяется и для лечения пациентов с дистимическими расстройствами, булимией, для лечения депрессий при соматических заболеваниях (послеродовых депрессиях, у ВИЧ-инфицированных пациентов, у пожилых пациентов, у подростков).