Глава 4. Техники краткосрочной психотерапии
4.1 Техники межличностной психотерапии при депрессиях и других расстройствах
МЛТ сосредоточена на текущих взаимоотношениях пациента с учётом биопсихосоциальных факторов, усугубляющих его проблемы. Одна из задач МЛТ – помощь пациенту в выявлении и изменении неадаптивных межличностных взаимодействий. МЛТ включает оценку симптоматики депрессии, межличностного функционирования и общей психиатрической симптоматики. В конце начального этапа вмешательства психотерапевт кратко подытоживает для пациента уже известную информацию и описывает, в какой форме на предстоящих сессиях будут рассматриваться межличностные проблемы.
Промежуточные сессии включают применение специфических стратегий МЛТ к конкретной области межличностного взаимодействия пациента, а на заключительных сессиях внимание уделяется подведению итогов и психологическому просвещению пациента на тему возможных в будущем эпизодов депрессии. Вмешательство обычно включает от 12 до 16 индивидуальных сессий.
МЛТ обычно проводится индивидуально на амбулаторных сессиях, продолжительность которых составляет 50 минут. Исключаются пациенты с психотическими расстройствами, злоупотребляющие ПАВ, предпринимающие суицидальные попытки.
Психотерапевт, проводящий МЛТ, играет активную, поддерживающую роль в процессе вмешательства. МЛТ проводится по строго определённой методике, нацеленной на "здесь и сейчас". Цель МЛТ заключается не в изменении характера пациента, а в улучшении его межличностного функционирования и устранения депрессивной симптоматики.
На раннем этапе вмешательства (сессии 1–4) создаётся рабочий альянс и идентифицируются проблемные межличностные аспекты, наиболее полно отражающие текущие взаимоотношения пациента с окружающими. Выбирая фокус терапии, имеет смысл проанализировать основные события в жизни пациента за последние шесть месяцев, поскольку течение депрессии со временем сильно меняется. Начальные предпосылки текущего эпизода могут быть совершенно не связаны с недавними или текущими симптомами и затруднениями пациента; это особенно характерно для пациентов с дистимическим расстройством. На ранних сессиях МЛТ решаются три задачи: обзор депрессивной симптоматики; выяснение межличностных проблем и присвоение пациенту роли больного.
1) Обзор депрессивной симптоматики
Имеет значение вся депрессивная симптоматика, а не только отдельные симптомы. Следует в первую очередь использовать критерии депрессивного эпизода.
Основные симптомы:
♦ снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
♦ отчётливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
♦ снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы:
♦ снижение способности к сосредоточению и вниманию;
♦ снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
♦ идеи виновности и уничижения;
♦ мрачное и пессимистическое видения будущего;
♦ идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
♦ нарушенный сон;
♦ нарушенный аппетит;
♦ снижение либидо.
2) Выяснение межличностных проблем
Цель – составить представление о значимых для пациента людях в прошлом и настоящем. Подлежит оценке, как качество, так и количество взаимоотношений. Используют генограммы или графики наподобие "солнечной системы", в которых пациент помещается в центре, как солнце, а на концентрических орбитах, в зависимости от близости отношений, располагаются родственники и друзья. Ставятся вопросы: "С какими людьми вы встречались вчера или на этой неделе?", постепенно переходя к прошлым событиям. Обращается внимание на ключевые взаимоотношения с близкими людьми, на разрыв взаимоотношений в связи со смертью близких людей или изменением социального статуса. Качество взаимоотношений можно оценить, задав вопрос о том, кого бы они взяли с собой на необитаемый остров и почему. Следует оценить вероятность пациента получить как эмоциональную, так и действенную поддержку. Имеются ли в окружение пациента люди, способные оказать оба вида поддержки? Наблюдается ли преобладание одного вида поддержки над другой? Приходится ли пациенту жить в негативном окружении? Имеются ли прерванные или дистантные взаимоотношения?
3) Присвоение пациенту роли больного
Принятие роли больного позволяет человеку временно избавиться от некоторых своих обязанностей. Это помогает преодолеть усталость и трудности концентрации внимания, характерные для депрессии. Аналогия с другим заболеванием помогает пациенту признать серьёзность своего состояния. Перфекционизм в контексте депрессивной симптоматики может иметь чрезвычайно разрушительные последствия, поэтому необходимо, чтобы пациент принял роль больного и переложил часть своих обязанностей на окружающих.
Выбор фокуса психотерапии при депрессии
В фокусе психотерапии при депрессии находятся скорбь, межличностные конфликты, смена ролей и дефицит навыков межличностного общения. Выбор фокуса помогает психотерапевту и пациенту наилучшим образом использовать ограниченное время вмешательства. Важно установить, когда в ближайшем прошлом симптомы были наиболее выражены, и сопоставить этот факт с межличностным функционированием пациента. Недавнее усиление симптоматики часто указывает на соответствующую проблемную зону. Если пациент и психотерапевт не могут сойтись во мнениях относительно фокуса вмешательства – в таких случаях лучше согласиться с пациентом.
Промежуточные сессии МЛТ (с 4-й по 12-ю) проходят в работе над выбранной областью. На промежуточном этапе исследуются дисфункциональные аспекты конкретной сферы с использованием специфических для каждого из фокусов стратегий. Психотерапевтические задания на среднем этапе вмешательства включают предоставление поддержки, прояснение когнитивно-аффективных маркеров, предшествующих межличностных проблем, активное решение межличностных проблем.
Скорбь
При МЛТ скорбь выбирается в качестве фокуса вмешательства только в случае фактической смерти близкого человека. Психотерапевт, работающий со скорбью, помогает пациенту реактивировать процесс скорби. Это болезненный для пациента процесс. Психотерапевт соглашается с пациентом, но заверяет его, что проработка этих чувств поможет преодолеть депрессию. Когда этот процесс завершён, фокус психотерапии смещается на помощь пациенту в поиске смысла жизни и новых отношений, восполняющих утрату.
Ролевые конфликты
Конфликты могут иметь различные формы – это могут быть "скандалы" или "тихие конфликты" при соблюдении внешней благопристойности. Задача психотерапевта – выявить конфликт, уточнить его этап и помочь пациенту наметить план действий по его разрешению.
В конфликте выделяют три этапа: переговоры, тупик и разрыв отношений. Часто переговоры "подогревают" холодные и трудные взаимоотношения и вызывают обострение конфликта. При "тупиковой ситуации" в качестве оружия используется молчание или ненужные косвенные или невербальные взаимодействия, а также отсутствие осмысленного обсуждения многих аспектов взаимоотношений. Разрыв отношений является первым шагом в МЛТ, однако, если переговоры безрезультатны, психотерапевт помогает пациенту идти дальше.
Задачи вмешательства в том случае, если фокусом МЛТ выбран конфликт, заключаются в его выявлении, планировании действий и оценке стилей коммуникации. Специфические стратегии включают установление связи между симптомами депрессии и существующим конфликтом, уточнение этапа конфликта и изучение нереципроктных ролевых ожиданий. Отсутствие взаимности в отношениях характеризуется различием в ожиданиях, ценностях и задачах отношений. В некоторых случаях эти противоречия непримиримы.
Не менее важно исследовать проявляющиеся во время конфликта стереотипы поведения. Также необходимо составить представление о факторах, поддерживающих конфликт, и о том, не получает ли пациент в результате этого конфликта каких-либо вторичных выгод. Имеет смысл проанализировать допущения, лежащие в основе конфликта и прояснить эти допущения. Прояснение допущений часто помогает наладить взаимоотношения.
Смена ролей
Жизненные переходы часто сопровождаются сменой ролей в результате тех или иных жизненных событий (создание семьи, поступление на работу). Такие изменения могут быть желанными, нежелательными или нейтральными. Задача вмешательства при выборе в качестве фокуса смены ролей (переходов) заключается в том, чтобы помочь пациенту погоревать об утрате старой роли и принять новую роль. Большинство людей переживают снижение самооценки, когда вступают в новую роль. Они чувствуют себя недостаточно компетентными, потому что овладение всеми необходимыми навыками требует времени.
Стратегии МЛТ при работе с переходами включает обзор депрессивной симптоматики и увязывание её с конкретным переходом. Психотерапевт помогает пациенту освоиться с новой ролью. Изучение позитивных и негативных аспектов новой и старой роли – ключевая стратегия МЛТ при работе с переходами. Вторая стратегия заключается в том, чтобы поощрять пациента к переживаниям всех связанных с обеими ролями чувств. На протяжении курса МЛТ пациент должен освоиться с новой ролью; это часто подразумевает налаживание новых взаимоотношений или расширение уже существующих с целью перенять опыт у тех, кто уже владеет соответствующими навыками.
Дефицит межличностного общения
Задачи при терапии дефицита межличностного общения заключаются в том, чтобы помочь пациенту повысить качество и количество межличностных контактов. В ходе МЛТ проводится обзор депрессивной симптоматики, которая увязывается с присущим пациенту ощущением изолированности от окружающих. Обновляются прошлые взаимоотношения взамен утраченных. Когда социальное окружение пациента сильно ограниченно, терапевтические взаимоотношения могут стать фокусом вмешательства. В отличие от психодинамических подходов, в МЛТ не анализируется природа переноса, помимо работы с дефицитом общения. Исключение составляют случаи, когда перенос нарушает терапевтические взаимоотношения. В таких случаях этот вопрос подлежит изучению независимо от фокуса психотерапии.
Фокусируясь на дефиците общения, психотерапевт подвергает взаимоотношения пациента всестороннему изучению с учётом как позитивных, так и негативных аспектов. Пациенты с ограниченными социальными контактами получают от МЛТ гораздо меньшие результаты по сравнению с теми, у которых социальная поддержка достаточно выражена.
Заключительный этап МЛТ при депрессии
Заключение психотерапии планируется. Но это время утраты. Для многих пациентов со скорбью, прекращение терапевтических взаимоотношений даёт хорошую возможность проработать "состояние утраты". На этапе завершения решается следующие задачи: а) пациенту необходимо напомнить о его сильных сторонах и стратегиях совладания с депрессией, которые он освоил; б) пациенту важно уметь выявлять "ранние предвестники" депрессии; в) пациенту всегда необходимо иметь наготове план действий по получению квалифицированной помощи в случае необходимости. При завершении МЛТ обязательно проводится обзор межличностных отношений с обсуждением важности расширения социальных контактов при обострении симптомов депрессии.
Заключительный этап вмешательства (12–16 сессии) посвящён интеграции основных межличностных аспектов, которые обсуждались на начальных сессиях, особое внимание уделяется обнаружению и поддержанию новых стратегий межличностного общения. Кроме того, разрабатывается план обращений за помощью в случае возникновения в будущем депрессивных эпизодов.
4.2 Практика мультимодальной психотерапии по А. Лазарусу
Краткосрочная мультимодальная терапия по А. Лазарусу укладывается в рамки от 1 до 15 сеансов продолжительностью в 1 час, которые могут проводиться с частотой от нескольких раз в неделю до нескольких раз месяц. Короткий формат психотерапевтической помощи предполагает соблюдение нескольких важных принципов.
1. Необходимо определить наличие существенных проблем в каждой из семи модальностей BASIC I.D.
2. Совместно с клиентом выбирают три или четыре основные проблемы, которые требуют особого внимания.
3. При необходимости проводят медицинское обследование и, если требуется, назначаются необходимые психотропные средства и другие лекарства.
4. По возможности применяются наиболее адекватные (эмпирически доказавшие свою эффективность) техники работы с особыми проблемами.
В краткосрочной мультимодальной психотерапии господствует принцип конкретности, который находит своё отражение в первичном интервью с клиентом (А. Лазарус, 2001). Используются следующие вопросы:
1) каковы жалобы клиента, и в чём заключаются их основные последствия?
2) что, по всей вероятности, предшествовало возникновению жалоб?
3) кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента?
4) достаточно ли ясно, что клиент ожидает от терапии?
5) каковы сильные стороны и положительные качества клиента?
6) почему клиент обратился за помощью именно в данный момент?
7) как выглядит клиент? Каковы его физические характеристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой?
8) появляются ли у клиента какие-либо психотические симптомы?
9) наблюдается ли склонность к самообвинениям, к депрессии, суицидальным или преступным наклонностям?
10) возможно ли установить взаимоудовлетворяющие отношения между клиентом и терапевтом или же его следует направить к другому специалисту?
11) предполагают ли личностные и поведенческие особенности клиента необходимость использования жёстко определённого стиля общения (например, холодного или тёплого, формального или неформального, поддерживающего или конфронтационного)?
12) существуют ли достаточные основания надеяться на успешное лечение?
Оценка BASIC I.D. (А. Лазарус, 2001)
B (поведение): Что мешает человеку почувствовать себя счастливым и реализовать свой потенциал (неадаптивное поведение, самаразрушающие действия)? Что необходимо клиенту увеличить или уменьшить? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать?
A (эмоции): Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют у клиента? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, сниженным настроением или с их комбинациями, и в какой степени они выражены (например, раздражение в сравнении с яростью, печаль в сравнении с глубокой меланхолией)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции – определённые мысли, представления, межличностные конфликты? Как человек реагирует (ведёт себя), когда испытывает определённые эмоции? Важно найти взаимосвязь между процессами – как влияет поведение на эмоции человека и наоборот? Как это влияет на другие модальности?
S (ощущения): Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (например, тактильных, обонятельных, вкусовых удовольствиях) сообщает человек? (Здесь же следует анализировать индивида как чувственное и сексуальное существо, поскольку усиление удовлетворения в половой жизни является распространённой терапевтической целью).
I (представления): Какие фантазии и образы доминируют? Какой "Я"-образ сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные и навязчивые образы (например, воспоминания о травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями мышления, поведения, эмоционального реагирования, межличностными отношениями?
C (когниции): Можем ли мы определить главные установки, ценности, убеждения, мысли индивида? Какие "должен", "обязан", "следует" доминирует у человека? Есть ли определённые дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают нормальному функционированию?
I (межличностные отношения): Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он хочет, желает и получает от них? Что он, в свою очередь, даёт им и делает для них? Какие отношения приносят ему особое удовольствие или причиняют боль?
D (лекарства/биология): Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Какие особенности имеются у человека в отношении диеты, веса, сна, физических нагрузок, употребления алкоголя и наркотиков?
После проведения первичного интервью и оценки BASIC I.D. клиента выстраивается модальный профиль, в котором перечислены основные жалобы в каждой из семи исследуемых областей, а также предполагаемая терапия.
Модальный профиль при депрессивных расстройствах