В настоящее время МЛТ рекомендуется как срочное вмешательство с целью устранения симптоматики, профилактики рецидивов и повторных расстройств, коррекции психологических проблем для вторичной профилактики симптомов, а также устранения непрямых последствий депрессии (Weissman & Markowitz, 1994). Поддерживающая терапия МЛТ обычно проводится раз в месяц в виде 50-минутной сессии.
3.2 Краткосрочная мультимодальная психотерапия (КМП)
Основоположником метода является А. Лазарус. В 1967 г. Лазарус изложил достоинства технического эклектизма в психотерапии: "Я давно убеждён, что психотерапевт, который хочет, чтобы его работа с широким кругом проблем была эффективной, должен обладать гибкостью, быть разносторонне образованным и использовать технически эклектичный подход. Психотерапевт, не забывающий в своей деятельности об этике, может пользоваться разными техниками, которые кажутся ему полезными, независимо от их происхождения. Но одновременно с этим он должен с большой осторожностью подходить к использованию породивших эти техники теорий. Психотерапевтические процедуры могут быть эффективными по причинам, не имеющим ничего общего с их теоретической подоплёкой. Полезные техники можно почерпнуть из любого источника. Таким образом, психотерапевт, придерживающийся технического эклектизма, использует большое количество разнообразных методов воздействия, оставаясь при этом, приверженцем определённой теоретической структуры, правильность которой может быть подвергнута проверке и опровергнута".
Теоретическая основа и сущность метода (КМП)
Мультимодальная психотерапия представляет собой применение принципов и техник, основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а также клиническом опыте. Основное внимание уделяется внутриличностному функционированию и межличностным взаимодействиям в социальных и семейных системах. Для достижения устойчивых положительных изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющий справляться с жизненными трудностями. Индивид должен обладать ощущаемой им самим эффективностью "Я". Тщательная оценка предполагает изучение BASIC I.D. клиента. В своей основе человек – биохимическая и нейрофизиологическая единица. Следовательно, полноценное лечение заключается в коррекции дезадаптивного и девиантного поведения, неприятных чувств, негативных ощущений, нежелательных фантазий, дисфункциональных убеждений и биохимического дисбаланса.
3.3 Краткосрочная стратегическая терапия
В основе метода КСТ лежат психотерапия М. Эриксона, теория систем и исследование семьи и коммуникаций (Нардоне Дж., Вацлавик П., 2006).
М. Эриксон использовал гипноз как психосоциальный и межличностный феномен. Основой теории системного подхода в психотерапии послужило представление, что понятие причинности, принятое в классических психологических концепциях, является линейным и односторонним. С точки зрения системного подхода анализ индивида как предмета в себе, вне его отношений с другими людьми и вне контекста его ситуации невозможен. Кроме того, все субъекты коммуникаций посылают и получают обратную связь, которая и определяет круговорот информации и взаимовлияний между ними. В результате возникает причинность кругового типа. Г. Бейтсон и Д. Джексон (1956) применили принципы системного подхода к изучению семей, один из членов которых страдал психическим расстройством. В результате была создана теория, согласно которой в основе психических нарушений лежит дисфункциональное общение пациента с остальными членами его главной референтной группы. Соответственно фокус психотерапевтической работы стал смещаться с изучения прошлого субъекта и интрапсихического анализа на исследование его межличностного взаимодействия в настоящем.
Стратегическая терапия представляет собой краткосрочное терапевтическое вмешательство, ориентированное на исчезновение симптомов и на решение проблем (проблемы), представленных пациентом. Этот подход не является поведенческой терапией, но представляет собой реструктурирование и модификацию способа восприятия реальности пациентом и соответствующих поведенческих реакций.
Стратегические терапевты исходят из того убеждения, что решение проблемы требует ломки круговой системы взаимодействий, поддерживающей проблемность ситуации, и модификации восприятия и представлений о мире, которые вынуждают человека к дисфункциональным реакциям.
Существует два подхода в стратегической терапии: модель Хейли и модель MRI (П. Вацлавик и др.). Дж. Хейли (1973) разработал подход, концентрирующий на функции симптома или проблемного поведения. Симптомы понимают как метафорические послания, сигнализирующие о наличии проблем в отношениях, и одновременно как неадекватные способы их решения. Патологические системы описываются в терминах плохо функционирующих семейных иерархий, которые нуждаются в преобразовании.
Модель MRI концентрируется на процессе как замкнутом круге, когда попытки разрешить возникшие трудности не дают результата из-за ригидной системы убеждений субъекта. Считается, что если удаётся разорвать порочный круг, человек приобретает новые возможности.
В основе стратегического подхода лежит представление, что человеческие проблемы возникают и существуют благодаря двум основным вещам: 1) конструктам, которые определяют, как мы оцениваем наш прошлый опыт и предвидим будущее, то есть набор стереотипов интерпретаций реальности; 2) повторяющимся шаблонам поведения.
Дж. Нардонэ и П. Вацлавик (2006) приводят основные характеристики краткосрочной стратегической психотерапии.
Стратегический подход прямо обращается к современной конструктивистской философии. Он основывается на констатации невозможности любой отрасли науки предложить какое-то одно абсолютно верное и окончательное объяснение реальности. Напротив, эта реальность в значительной степени определяется пунктом наблюдения исследователя и используемых инструментов. По словам К. Поппера (1983), никакая теория не может найти подтверждение внутри себя самой с помощью своих собственных инструментов и избежать при этом "невозможности фальсификации". В фокусе внимания стратегического психотерапевта находятся отношения, которые каждый человек переживает с собой, другими людьми и с окружающим миром. Заданной целью является хорошее функционирование людей не в общих терминах нормальности, а в категориях их индивидуальной реальности и личного опыта.
Задача психотерапевта заключается не в анализе глубинных причин проблемы с целью выявления скрытых истин, а в том, чтобы понять, как действует проблема и как можно изменить затруднительную для субъекта ситуацию. Терапевтическое вмешательство состоит в сдвиге точки зрения субъекта с её изначально ригидной и дисфункциональной позиции на позицию более гибкую и адаптивную.
На уровне терапевтических процедур и процессов стратегический подход является результатом применения в области клинической практики математической теории логических типов (К. Рассел и др., 1913); теории систем и кибернетики (Р. Виннер, 1947; Г. Бейтсон, 1967; К. Форстерс, 1974). Он также основан на концепции круговой причинности, обратной связи между причиной и следствием и принципе прерывистости изменений и роста. За основу берётся убеждение, что система не может найти решения проблемы, потому что производит внутри себя изменения, которые не затрагивают саму систему (изменения первого типа). Решением проблемы являются только изменения второго типа, связанные с выходом из системы, скачком на другой уровень, что неминуемо приводит к изменению самой системы.
Большая часть психотерапевтических направлений исходит из предпосылки, что действие следует за мыслью, а следовательно, чтобы изменить неправильное поведение или проблемную ситуацию, нужно сначала изменить мышление пациента, и только после этого можно изменить его действия. Со стратегической точки зрения, которая является позицией радикального конструктивизма, для изменения проблемной ситуации следует сначала изменить действие и как результат этого – мышление пациента, а точнее его точку зрения или "рамку" восприятия реальности. Труды Ж. Пиаже убедительно показывают, что обучение происходит в процессе, который направлен от опыта к осознанию.
Таким образом, стратегический психотерапевт прагматически ориентируется на действия и на приоритетную ломку системы дисфункционального взаимодействия, которую пациент переживает в отношениях с самим собой, с другими людьми и окружающим миром. Считается, что понимание истинных причин проблемы на начальных этапах терапии нежелательно, поскольку повышает сопротивление пациента изменениям. Любая система подчиняется принципу гомеостаза, а значит, сопротивляется изменениям. Поэтому осознание изменений прежде, чем они произойдут, препятствует необходимым для разрешения проблемы системным сдвигам. К позитивным изменениям ведут действия, которые потом укрепляются и осознаются.
3.4. Краткосрочная позитивная психотерапия
Краткосрочная позитивная психотерапия (SFT) возникла в США в Центре краткосрочной семейной терапии в г. Милуокки. Инсоо Ким Берг в 1980-х гг. сформулировала три "философских правила SFT": 1) не чините то, что не сломано (ориентация психотерапии на конкретный заказ пациента); 2) узнав, что работает, делайте это ещё (увеличить период достигаемого успеха намного легче, чем овладеть новыми и непривычными формами поведения); 3) если что-то не работает, то не повторяйте это опять, а делайте что-нибудь другое.
С. Де Шазер (2000) считает, что когда начинается психотерапия клиент использует слова (карту), для того чтобы описать свою проблемную реальность (территорию). Поскольку психотерапия имеет дело с настоящим и будущим, разговоры о решениях важнее, чем разговоры о проблеме. В Финляндии SFT активно используется за пределами клиники и носит название "Разговор о решении". В России SFT традиционно называют "краткосрочная позитивная психотерапия".
Б.А. Бараш (1993) и А.М. Ялова (1997) сформулировали базовые постулаты КПТ.
Качество жизни является производным мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт, как правило, не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить "чёрное" видение своей жизненной ситуации на другое, более оптимистичное и жизнеутверждающее.
Конфронтация, то есть открытая борьба с проблемой, в большинстве случаев неэффективна. Каждая проблема имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – вот реальный путь к решению.
Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов, супружеских пар или семей. Жёсткое следование догмам концепции может привести к навязыванию клиентам нереалистичных и неэффективных решений. Опыт и интуиция психотерапевта и его клиентов подсказывают наиболее верные пути решения. Нет сопротивляющихся пациентов, есть концептуальные или технически ригидные психотерапевты.
Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями близких людей, что не способствует терапевтическому сотрудничеству. Гораздо конструктивнее выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, которыми располагают клиенты и их окружение.
Сущность метода КПП опирается на приведенные выше постулаты:
1) позитивный подход – опора на ресурсы пациента;
2) использование только позитивного подкрепления;
3) убеждение терапевта в мудрости пациента;
4) опора на интуицию;
5) утилизация имеющихся симптомов и проблем;
6) экономичность и краткосрочность;
7) ориентация на будущее клиента;
8) сотрудничество;
9) гласность;
10) экоцентризм;
11) использование юмора как средства дистанцирования клиента от проблемы;
12) отношение к симптому как адаптивному стереотипу;
13) подстройка к пациенту и техническая пластичность в работе с ним.
С. де Шазер (1985) отметил следующие пути, ведущие к конструированию решений:
• сфокусированность на цели;
• сфокусированность на проблеме;
• сфокусированность на решении;
• сфокусированность на исключениях;
• выбор или спонтанность.
Построение решения опирается на следующие идеи.
1. Небольшие изменения ведут к обширным переменам (подчёркивается возможность системных сдвигов при воздействии на один из элементов системы).
2. Каждое решение уникально в силу уникальной индивидуальности каждого клиента.
3. Решения проистекают из бесед – изменения рождаются по ходу беседы о решениях.
4. Язык является нашей реальностью – следует говорить о настоящих, а не прошлых проблемах пациента.
3.5 Рационально-эмотивная психотерапия
Основоположником рационально – эмотивной психотерапии является А.Эллис. Теория РЭТ базируется на четырёх постулатах.
1. Выделяется три взаимосвязанные сферы функционирования человека: мышление, эмоции и поведение. Изменение в одной из сфер отражается на двух других. Изменение в мышлении изменяет эмоции и поведение.
2. В основе патологических нарушений эмоций лежат так называемые иррациональные суждения (когнитивные ошибки по А. Беку).
3. Сформировавшиеся иррациональные суждения – это самоподдерживающиеся автономные структуры и механизмы, которые поддерживают их в настоящем, как правило, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому РЭТ фокусируется больше на анализе настоящего, чем на изучении прошлого.
4. Иррациональные суждения могут быть идентифицированы и изменены, что собственно и является главной целью рационально-эмотивной психотерапии.
А. Эллис подчёркивал необходимость дифференцировать два типа когниций. Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, о том, что человек воспринял в мире. Оценочные когниции отражают отношение к этой реальности. Для их обозначения Эллис использовал термин belief (B) – убеждение, вера. В рационально-эмоциональной психотерапии предполагается, что дескриптивные когниции обязательно соединены с оценочными когнициями связями разной степени жёсткости. С этой точки зрения, не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Расстройства в эмоциональной сфере, ряд психопатологических симптомов является результатом нарушений в когнитивной сфере (таких как сверхгенерализации, ложные выводы и жёсткие установки). Эти нарушения Эллис назвал иррациональными установками. Если иррациональные установки не реализуются, они приводят к длительным, неадекватным ситуации эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешают достижению целей. У здоровых индивидов имеется рациональная система оценочных когниций (RB), которую можно определить как систему гибких связей между дескриптивными и оценочными когнициями. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определённого развития событий, поэтому приводит к умеренным эмоциям.
Для описания роли когниций в возникновении эмоциональных и поведенческих расстройств в РЭТ используется модель АВС, где А обозначает активирующее событие (activating experience); В – рациональные или (и) иррациональные суждения (beliefs); C – последствия (consequences), которые могут быть эмоциональными или поведенческими.
Работа психотерапевта, придерживающегося РЭП, сводится к опознанию иррациональных установок, затем к конфронтации с ними и пересмотру их, закреплению функционирования гибких рациональных установок. РЭТ показана пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установку между ним и психотерапевтом партнёрских отношений.
3.6 Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ)
Ф. Шапиро в 1987 г. разработала оригинальный психотерапевтический метод – десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ). В основе метода лежит модель ускоренной переработки информации, согласно которой у человека существует особый психофизиологический механизм, получивший название информационно-перерабатывающей системы, обеспечивающий поддержание психического равновесия (Шапиро Ф., 1995). При активации этой адаптивной системы происходит переработка любой информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами и проблемами выживания. Эти процессы в норме происходят во время REM – фазы сна, сопровождающейся быстрыми движениями глазных яблок. При блокаде информационно-перерабатывающей системы происходит ретенция психотравмирующего материала. Нейрональные структуры, хранящие в неизменном виде дисфункциональный материал, изолируются от других участков коры головного мозга. Поэтому активная психотерапевтическая информация не может получить должного отклика у пациента. Под воздействием различных триггеров психотравмирующая информация активируется в виде визуальных образов, звуков, физических ощущений, вкуса, запаха, аффекта, представлений и убеждений, связанных с травматическим опытом.
Суть метода состоит в искусственной активизации процесса ускоренной переработки и нейтрализации травматических воспоминаний, а также любой другой негативной информации, заблокированной в нейронных сетях мозга. Предполагается, что движения глаз либо альтернативные формы стимуляции (поочерёдное постукивание по ладоням рук или щелчки пальцами то у одного, то другого уха), используемые в ходе процедуры ДПДГ, запускают процессы, аналогичные происходящим во сне в фазе быстрых движений глазных яблок. Метод обеспечивает быстрый доступ к травматическому материалу, который подвергается ускоренной переработке.
При ДПДГ происходят быстрые изменения, что отличает метод от других форм психотерапии. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что инсайты происходят при соединении двух разделённых нейрональных сетей – восстановление связи между изолированной нейросетью, в которой хранится травматический материал, и другими нейрональными структурами мозга. В результате многочисленных исследований ДПДГ в настоящее время установлено, что движение глаз являются лишь одной из форм билатеральной стимуляции и не является неотъемлемой частью лечения.