Следует помнить одно из важных положений КСП: "Проблемы появляются, воспринимаются, удерживаются и усугубляются благодаря тем же способам, которые использует человек для преодоления своих жизненных трудностей".
Непрямые предписания
Предписывается сделать что-либо с целью произвести эффект, отличный от того, о котором сообщают пациенту. Используют техники сдвига симптома. Например, пациенту с фобией при её возникновении предписывается детально записывать свои ощущения и мысли в тот момент, чтобы потом принести свои записи психотерапевту. Задание вызывает тревогу и чувство неловкости, в силу чего оно не выполняется и порождает чувство вины. Однако пациенты с удивлением отмечают уменьшение симптомов фобии. Происходит смещение внимания с симптома с симптома на "неудобное задание", что частично нейтрализует проявление симптома. Непрямые предписания играют важную роль в начале лечения, поскольку позволяют обходить сопротивление и способствуют быстрому разрушению ригидных дисфункциональных реакций пациента.
Парадоксальные предписания
В терапии парадокс охватывает ясное сообщение, направленное пациенту, которое так или иначе представлено в рамках другого, выраженного прямо или косвенно относительно противоположного сообщения. Это приводит пациента к дилемме – принять одно из них означает игнорировать второе. В эриксоновской терапии используются различные парадоксальные процедуры: рефрейминг, одобрение сопротивления, помещение пациента в ситуацию двойной связки. М. Эриксон и Э. Росси (1978) выделяют несколько типов двойных связок:
• Выбор без выбора: "Ты хочешь войти в транс сейчас или немного позже?".
• Сложный тип двойной связки, когда рекомендации даются сознанию, но на самом деле вызывают изменения на бессознательном уровне: "Если твоё бессознательное хочет войти в транс, то вверх поднимается твоя правая рука, в противном случае – вверх поднимется левая рука".
• Двойная связка, связанная со временем: "Ты хотел бы избавиться от своей привычки уже на этой неделе или на будущей? А может быть, я тороплю события, и ты хотел бы отвести на это больше времени, скажем, недели три-четыре?".
• Обратная двойная связка – категорический запрет пациенту откровенничать, что часто позволяет выявить скрываемый им материал.
• Двойная связка абсурда: "Ты бы хотел искупаться перед тем, как лечь в постель, или предпочёл бы одеть пижаму в ванной?".
Рефрейминг – изменение рамки в отношении утверждения, чтобы придать ему другой смысл. Выделяют рефрейминг контекста – изменение контекста утверждения с целью придать ему другой смысл: "В каких условиях это было бы подходящей реакцией?". И рефрейминг содержания – придание утверждению другого смысла путём перевода внимания на другую часть содержания, задавая вопрос: "Что ещё могло бы это значить?".
Предписание симптома.
Согласно Дж. Зейгу (1980), симптом – это сообщение, состоящее из ряда элементов, и психотерапевт может предписать пациенту любой из этих элементов. Выделяются следующие элементы симптома:
• Когнитивный (мысли, сопутствующие проявлению симптома).
• Аффективный (чувства, сопутствующие проявлению симптома).
• Поведенческий (поведение, сопутствующее проявлению симптома).
• Контекстуальный (контекст, в котором пациент переживает симптом).
• Релятивный (влияние симптома на окружение пациента).
• Связанный с позициями (позиция пациента в отношении симптома).
• Символический (объект, символизирующий симптом).
Дж. Зейг (1980) предложил пять техник, применение которых увеличивает шансы реализации директивы, предписывающей симптом.
1. Обоснование парадокса. Использование пояснений, как правило, не раскрывающих истинной сути задания, но придающих ему определённый смысл.
2. Косвенное применение метода. Симптом предписывается амбивалентным способом, например: "На этой неделе ничего не делайте со своей проблемой, чтобы мы получили возможность убедиться в том, насколько она серьёзна!" Данную технику можно применять относительно любого элемента симптома.
3. Предписание симптома таким образом, чтобы пациент мог отбросить некоторые указания психотерапевта. Перечисляется целый ряд условий, касающихся контекста, в котором должен проявлять себя симптом. В таком случае пациент может растратить сопротивление, отказываясь выполнять несущественную часть задания.
4. Использование любопытства пациента, который узнаёт, что в определённое время и в определённом месте он получит специальное задание (например, по телефону).
5. Вызывание мелких изменений в симптоме. Необходимо определить, какие аспекты симптома являются для пациента наиболее важными. Например, он может концентрироваться на чувствах, связанных с симптомом, но при этом никогда не вспоминать о сопутствующих мыслях. В этом случае психотерапевт предписывает ему когнитивный аспект симптома, так как изменение, воспринимаемое пациентом как мелкое и незначительное, вызовет наименьшее сопротивление.
Предписание симптома можно выразить в следующих метафорах (П.Вацлавик и др., 1974):
• "Афишируй себя вместо того, чтобы скрываться" (мелкие изменения могут привести к значительным результатам).
• "Прежде чем человек научится сдерживать симптом, он должен узнать, что его можно вызвать".
• Симптом так или иначе ещё проявит себя, поэтому лучше, если Вы сможете контролировать его".
Симптом следует запланировать таким образом, чтобы он был разыгран до того, как он возникнет спонтанно.
Техники сдерживания служат для облегчения достижения изменений или закрепления достигнутых результатов.
• Негативные последствия изменений. "Вы действительно готовы сделать это? По нашему мнению, в этом заключается большой риск, и даже опасность. Данный тип поведения сопутствовал Вам на протяжении большей части жизни, поэтому Вам следует хорошенько всё обдумать, прежде чем Вы решитесь от него отказаться ". Это провокация, рассчитанная на вызов сопротивления в отношении неизменности. Данный приём используется при затянувшихся проблемах и при сильном сопротивлении.
• Торможение и запрещение изменений: "Не пытайтесь измениться быстрее, чем Вы можете" или "Зачем Вам изменять то, что и так неплохо работает?". Пациенту напоминают о значении достижения мелких изменений.
• Капитуляция. Психотерапевт склоняет пациента к прекращению борьбы с симптомом, а затем предписывает ему его: "На протяжении всей следующей недели и не пытайтесь бороться с симптомом, просто обращайте внимание на то, что будет происходить. Мне бы хотелось услышать от Вас детальный отчёт".
• Техника мнимого запрета. Пациенту запрещают тренироваться в поведении, в котором тот хотел бы кое-что изменить.
Предвидение рецидива. Как правило, психотерапевт сначала предписывает парадоксальный рецепт, и, если он оказывается эффективным, симптом быстро исчезает. Следующим шагом является предвидение рецидива. Пациент информируется о том, что симптом скоро вновь проявит себя. Предвидя рецидив, его помещают в ситуацию терапевтической двойной связки. Терапевт должен демонстрировать пессимизм.
Предписание рецидива – последняя форма сдерживания. Иногда лучше предписать рецидив, нежели только предвидеть его. После выполнения каждого предписания всегда необходимо провести переопределение результата и похвалить пациента за проявленные им способности.
Завершение лечения. Целью заключительной сессии является консолидация всех позитивных изменений, которые ведут к обретению личной самостоятельности субъекта. Для этого подытоживают достигнутые результаты, объясняют суть использованных стратегий, подчёркиваются способности субъекта.
Принципы парадоксальной интервенции
• Использование симптома в качестве союзника с позитивным значением.
• Установление связи между симптомом и другими членами системы – предписывание симптому позитивной функции.
• Изменение вектора симптома – пациент должен сознательно разыграть симптом, что позволяет личности обрести над ним контроль.
• Парадоксальную интервенцию следует повторять в течение всего терапевтического процесса, чтобы не допустить рецидива. Используют один или несколько парадоксальных методов, причём наиболее эффективна следующая последовательность интервенций: переформулирование – предписание симптома – предвидение рецидива – предписание рецидива.
• Парадоксальная интервенция должна принуждать пациента к тому, чтобы он в той или иной форме выполнял задание. Например, ему рекомендуют демонстрировать симптом всякий раз, когда возникает некая ситуация Х. Может быть заключено письменное соглашение, которое пациент должен регулярно перечитывать.
Эффективность терапии в группе невротических пациентов колеблется от 67 до 95 %, а у лиц с партнёрскими проблемами достигла 100 %. Всего положительный исход лечения был зарегистрирован в 83 % случаев, а процент рецидивов на протяжении одного года последующего наблюдения был низок.
4.4. Краткосрочная позитивная психотерапия (КПТ или КПП)
Показания. Краткосрочная позитивная психотерапия используется практически при всех поведенческих расстройствах и в любых психотерапевтических форматах. Особенно ценна КПТ при адаптационных расстройствах. Разговор на языке решений делает этот метод психотерапии эффективным и при хронических психических расстройствах (К. Мартинес и др., 1994).
Техники КПП
1. "Волшебная палочка". Чтобы преодолеть ограничения, налагаемые действительностью, и установить цель терапии, пациенту можно предложить пофантазировать. Терапевт спрашивает: "Если бы у меня в руке была волшебная палочка, и я взмахнул бы ею… Как сейчас выглядит Ваша жизнь? Какие изменения произошли? Заметно ли это другим людям?".
2. "Воспоминания из будущего". Эта техника стимулирует к созданию положительных образов. Опишите, как выглядит Ваша жизнь в отсутствии проблемы. Благодаря чему стала возможна эта перемена?
3. "Работа с объяснениями". Ориентированные на действие объяснения дают возможность пациенту посмотреть на свою проблему, как на случайность или плохую привычку. "Хорошие" объяснения могут основываться на предположении, что проблема помогает человеку в достижении чего-то или научении чему-то. Задаются вопросы: " Какое самое необычное объяснение проблеме Вы можете придумать? Как бы могли объяснить эту проблему люди в другой культуре?". Психотерапевт избегает согласия или несогласия с объяснениями пациента. Это достигается с помощью мета-вопросов: "Итак, Вы думаете, что причина проблемы в том, что Ваш муж пьёт. Если бы это было действительно так, помогло бы это в решении проблемы или только всё ухудшило?".
4. "Ревизия прошлого". Проблемное решение увеличивает внутренние ресурсы пациента: "Как Вы думаете, пережитые трудности закаляют человека, или делают его слабее?".
5. "Маленькие ступеньки большой лестницы". Использование метафоры: "Если, спускаясь по лестнице, мы захотим сразу перепрыгнуть через целый лестничный пролёт, то, вероятно, просто разобьёмся. Но если переходить со ступеньки на ступеньку, то сможем спуститься по лестнице без проблем".
6. "Линия проблемы". Данная техника преследует сразу несколько задач. Нарисовав линию на листе бумаги и разделив её на десять частей, психотерапевт может предложить: " Предположим, что в точке начала этой линии находится самое плохое положение вещей, а в конце – самое лучшее. Где Вы находитесь сейчас? Если клиент говорит: "Всего-навсего на троечке", – терапевт может способствовать активации достижимости цели, например: "Я бы сказал, что Вы прошли уже треть пути. Это немало". "Что надо сделать, чтобы продвинуться на шаг вперёд?" Тем самым идёт работа над конкретизацией путей решения проблемы.
7. "Ступени достижений". Для реализации решения необходимо не только предвидение результата и планирование, но и возможность на каждом этапе реализации проверить, действительно ли изменения идут в заданном направлении. Кроме того, важно ощущение достигаемого прогресса. Эта техника способствует определению ориентиров: " Предположим, что Вы стоите на первой ступени десятиэтажного дома. На каком этаже находится Ваша цель? Расскажите, чем Ваше положение отличается от предыдущего на каждом из этажей. Теперь опишите, чем отличается каждая из пяти (десяти) ступенек первого пролёта. А второго? Что Вы должны сделать для того, чтобы подняться на каждую из этих ступенек?". Надо учитывать, что слишком дробное планирование также вредно, как и слишком общее и схематичное.
8. "Проверка будущим". Техника позволяет сформировать у клиента ясное представление своего будущего, что иногда даёт для решения проблемы больше, чем все логические представления. " Предположим, Вы достигли того, что хотели. Какой будет Ваша жизнь через полгода после достижения цели, год после достижения цели, два года (три, пять лет)?" … "Теперь представьте, что Вы не стали ничего менять (или приняли другое решение, если необходимо выбрать из нескольких вариантов). Какой будет Ваша жизнь через полгода после достижения цели, через год после достижения цели, два года (три, пять лет)?".
9. "Чувство динамики". Даже если клиент ничего не предпринимал до обращения к психотерапевту, то он уже как минимум: 1) понял, что у него есть проблема; 2) пришёл к выводу, что необходимо что-то менять; 3) предпринял реальный и весьма конкретный шаг, направленный на разрешение проблемы, – обратился за психотерапевтической помощью. Обо всём этом необходимо сказать клиенту.
10. "Незамеченный ресурс". Данная техника повышает ощущение собственных возможностей и способствует инвентаризации ресурсов. " На Вашем месте многие люди оказались бы в гораздо худшем положении. Как Вы сумели удержаться на таком уровне?" Что помогло Вам?".
11. " Сплетня о проблеме". Осветить проблему с разных точек зрения, всесторонне её изучить позволяет следующая интервенция: " Если бы Вашей проблеме сейчас рассказали Ваши жена (муж), мать (отец), брат (сестра), друг (подруга), что бы они о ней рассказали?".
12. "Театр в табакерке". Эта техника позволяет увидеть проблему "сверху", в целом, и тем самым снизить преувеличенное клиентом значение происходящего и ощущение бессилия. " Если бы Вы сейчас наблюдали сверху спектакль, в котором были показаны Вы, Ваша проблема, люди, которые Вас окружают, как бы это выглядело? Опишите, что Вы видите?".
13. "Проблема как друг". Позволяет выключить слепое сопротивление проблеме, блокирующее её разрешение, и занять позицию "сотрудничества" с проблемой. Наполнить смыслом переживаемые страдания или дискомфорт, ощутить ценность происходящего клиент может, ответив на следующие вопросы: "Многие думают, что проблемы и страдания не напрасны. А что думаете Вы? Для чего проблема появилась в Вашей жизни? Чему она хочет Вас научить?".
14. "Совет другу". Делегировав свою проблему другому человеку и имея возможность рассматривать её уже со стороны, клиент может с большей лёгкостью найти подходящее решение. "Если бы такая проблема была у Вашего друга, чтобы Вы ему посоветовали? Какие рекомендации могли бы дать? Как ему лучше разрешить проблему?".
15. "Вторая сторона медали". Данной техникой задаётся объективное, "объёмное" восприятие ситуации, активизируются ресурсы: "Медаль не может быть только с одной стороной. Там, где есть плохое, обязательно должно быть хорошее. Что бы это могло быть? Что есть хорошего в Вашем нынешнем положении?".
16. "Фокусирование на прогрессе". Тема прогресса используется как трамплин для продвижения к новым решениям: "Вы сказали, что сейчас Ваша ситуация несколько лучше. Как Вы объясняете эту перемену? Поскольку явно наметился прогресс, как Вы думаете, чем он обусловлен?".
17. "Использование случайностей". Позволяет подчеркнуть скрытые от сознания умения и ресурсы клиента: "Вы говорите, что несколько раз случайно получалось так, что целый день проблема будто отсутствовала. Опишите хотя бы один из этих дней шаг за шагом. Давайте проанализируем, какова Ваша роль в этих "случайностях".
18. "Признание вклада других лиц". Вызывает у клиента размышления о вкладе, которые внесли другие люди в решение его проблемы. Техника автоматически отменяет все осуждения в их адрес и поощряет чувство уважения и благодарности, усиливая тем самым сотрудничество. Она помогает клиентам развивать более тёплые, поддерживающие отношения с их семьями, друзьями, знакомыми, сослуживцами. "Предположим, Вы захотели бы поблагодарить всех тех людей, которые до сих пор Вам помогали. Чтобы Вы сказали каждому из них? Когда Вы достигаете своей цели, кого ещё кроме себя Вы сможете поблагодарить за Ваши достижения?".
Шаги техники, ориентированной на решение
1. Поставьте проблемы в ясных и чётких категориях.
2. Задайте вопрос: "Как Вам удалось существовать с этой проблемой до сих пор?".
3. При хронических проблемах: "Бывают дни, часы, когда становится легче?".
4. Ключевой вопрос: "Если бы ночью случилось чудо – Вы проснулись, а проблемы больше нет, как бы Вы узнали, что это произошло?".
5. Оценка баллов по шкале, где 0 – проблема в максимальной выраженности, а 10 – максимум того, что можно считать её решением. Обязателен вопрос: "А где бы Вас поставили другие (мать, отец, муж, друзья)?".
6. Что бы помогло Вам сдвинуться по этой шкале на 1 балл? Всё, что люди находят – материал для последующей работы.
7. Комплименты. Человек, подавленный проблемой, страдает от сниженной самооценки. Поэтому надо его похвалить, поддержать. Если трудно ухватить суть происходящего, то хвалят максимально неопределённо: "Я не могу этого объяснить, но мне кажется, что мы сделали что-то очень важное сейчас".
8. Домашнее задание. Оно делает работу более значимой. Если трудно предложить конкретное задание – можно дать неопределённое.
В дальнейшем необходимо время от времени возвращаться к шкале самооценки и спрашивать: "А где Вы сейчас находитесь?". Это позволяет психотерапевту лучше ориентироваться в достигнутых результатах, а пациенту осознавать положительную динамику.