4.5 Рационально-эмотивная психотерапия (РЭТ)
Рационально-эмоциональная психотерапия показана прежде всего пациентам, способным к интроспекции и анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним партнёрских отношений. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент.
Начало работы включает принятие философии РЭТ, информирование пациента о принципах РЭТ: "Эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка".
Сбор информации о клиенте и выбор проблемы. Используется формула АО – АС – В – С (где АО – объективное событие, АС – субъективно воспринятое событие, В – система оценки пациента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С – эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика).
Работа строится с учётом схемы А, В, С.
Первый этап (I – прояснение активирующего события) – кларификация, прояснение параметров события А, в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии – не поощрение больного к уходу от столкновения с событиями, не изменение его, а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка её и только после этого – принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях.
Следующий этап (II – работа над последствиями) – идентификация следствий (С). Цель этого этапа – выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. Причинами недостаточной дифференциации эмоций могут быть алекситимия или вторичная выгода от болезни. Для достижения цели этого этапа используется ряд приёмов: наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, говорящим о своём восприятии характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Обычно такое высказывание помогает пациенту осознать свои эмоции. Можно также использовать приёмы усиления отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела.
Следующий этап (III – идентификация установок). Выявление системы оценочных когниций облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно. Вербализации же их помогает ряд технических приёмов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предложений типа "У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли"; вопросы с проекцией в будущее время, например: "Предположим, что произойдёт самоё худшее, что же это будет?".
Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, выражающие крайнюю степень эмоциональной вовлечённости пациента ("ужасно", "потрясающе", "невыносимо" и т. п.), имеющие характер обязательного предписания ("необходимо", "надо", "должен", "обязан" и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события.
А. Эллис выделил 4 наиболее распространённые группы иррациональных установок, создающие проблемы:
1) катастрофические установки;
2) установки обязательного долженствования;
3) установки обязательной реализации своих потребностей;
4) глобальные оценочные установки.
Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающий понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.
Наиболее часто встречаются такие иррациональные идеи.
• Необходимо, чтобы тебя любили и одобряли все важные люди вокруг: "Если она (он) меня не любит, то это ужасно".
• Чтобы стать человеком стоящим, я должен быть очень компетентным и отвечать всем требованиям.
• Некоторые люди плохи и должны быть наказаны за это.
• Лучше уклониться от трудностей и уходить от ответственности: "Ничего не изменится, если я не сделаю этого".
• Ужасно, если вещи не там, где им положено быть.
Диспут (IV этап) – реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения или на уровне поведения.
Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения её в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент ещё более отчётливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Пользование приёмом вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки.
При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить её уровень, осознать, за счёт каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведённой, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведённых на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение её реализации в поведении, перевод своего поведения на другую рациональную установку).
Таким образом, в диспуте выделяются две фазы: 1) изучение и критическое обсуждение связанных с проблемой иррациональных установок; 2) замена иррациональных установок на рациональные.
Закрепление изменений (V этап). Новые рациональные убеждения должны стать привычными для пациента, должны воплотиться в его повседневных поступках. Для закрепления изменений используются домашние задания, такие как поведенческий тренинг, заполнение дневника самонаблюдения за мыслями в реальной ситуации, прослушивание записей прежних упражнений, упражнения с использованием воображения.
Упражнение по рационально-эмоциональной терапии
Главным в этом методе является умение выявить и понять иррациональные идеи пациента. Наше общество приучило нас не обращать внимания на многие иррациональные идеи, которые мы ежедневно слышим, поэтому надо научиться слушать людей и применять АВС – анализ к их высказываниям. Упражнение рассчитано на 1–2 недели.
1) В течение трёх дней посвятите своё время выслушиванию иррациональных идей. Заметьте иррациональную идею у приятеля, клерка, у члена семьи, просто перескажите ему эту идею без каких-либо комментариев или оценок. К примеру, вы слышите: "Инфляция такая высокая, что невозможно свести концы с концами" или "У меня ужасные дети, я должно быть плохая мать". Составьте список иррациональных идей, которые вы пересказали. Вы заметите, что факты, события как-то связаны с определёнными высказываниями, мыслями, поступками этих людей. Не обязательно эта связь носит логический характер.
2) Научившись выслушивать иррациональные идеи, вы наберёте двадцать самых интересных утверждений и примените к ним АВС – анализ (письменно). Например, фразу "У меня плохие дети, я должно быть плохая мать" разложите так:
А. Объективный факт. Дети плохо вели себя в магазине, разрушив пирамиду из консервных банок.
В. Личностные убеждения. Дети, которые разбрасывают товары в магазине – плохие. "Если бы я была хорошей матерью, мои дети так бы не поступали. Поэтому…
С. Эмоциональное следствие. Мать чувствует себя плохой, у неё чувство вины за детей.
Продолжайте практиковаться в АВС – анализе.
3) Попробуйте выявить собственные иррациональные идеи и подвергните их АВС – анализу. Затем попросите приятеля, у которого вы отметили иррациональные идеи, сесть с Вами рядом и детально объяснить их. Объясните ему АВС – схему и поработайте над иррациональной идеей, классифицируя паттерны мышления. Попробуйте это упражнение с другими людьми, которые согласны поделиться с Вами своими мыслями.
4) В качестве последнего шага попробуйте свои способности к АВС – анализу в ролевой консультации. Задайте клиенту "проблему", которая выражается в виде иррациональной идеи, почерпнутой из Ваших наблюдений. Затем, используя имеющийся багаж знаний, плюс микротехнику пересказа, попробуйте применить АВС – анализ, взяв на себя роль психотерапевта. Повторите упражнение, пока не будет достигнута необходимая лёгкость.
Следует отметить, что эффективность РЭТ не изменяется при сравнении вариантов РЭТ с акцентом на когнитивных или поведенческих техниках.
4.6 Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ) при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР)
При применении метода ДПДГ от пациента требуется воспроизведение многих аспектов травматического воспоминания, включая образы, которые ассоциируются с травматическим событием, аффективные и психофизиологические реакции, негативные представления о себе, возникающие вследствие пережитого травматического опыта, а также альтернативные позитивные представления о себе. Ф. Шапиро (1995) описывает ДПДГ как структурированный, комплексный метод лечения, включающий восемь стадий.
1. История пациента и планирование лечения . На этом этапе психотерапевт досконально оценивает готовность пациента и возможные помехи терапии (например, вторичные выгоды, получаемые в случае сохранения патологии, вызванной травмой), а также дисфункциональное поведение, симптомы и особенности заболевания. Затем психотерапевт определяет соответствующее травматическое воспоминание ("цели"), на которые впоследствии будет направлено лечение. План терапии ДПДГ включает работу не только с травматическими воспоминаниями, отражающимися в симптомах пациента, но и с тем, что напоминает пациенту о психотравмирующем событии в настоящем. Терапия также направлена на выработку навыков самокоррекции, которые могут пригодиться пациенту в будущем.
2. Подготовка . На этой стадии устанавливаются соответствующие терапевтические отношения. Пациенту представляют необходимую информацию о психической травме, рассказывают об основных идеях, лежащих в основе ДПДГ, обучают специальным навыкам совладания, предназначенным для проработки материала, связанного с психической травмой, помогают сохранить видение перспективы на случай реактивации травматических переживаний.
3. Диагностика . На этой стадии перед пациентом ставится задача структурировать и собрать воедино все компоненты травматического переживания. Этот процесс включает: а) определение образа, служащего источником беспокойства; б) идентификацию негативного представления, находящегося с первым в ассоциативной связи; в) выявление альтернативного позитивного представления; г) оценку значимости позитивного представления по 7-бальной Шкале соответствия представления (VoC); д) распознавание эмоций, связанных с травматическим переживанием; е) оценку субъективного уровня беспокойства по 11-бальной Шкале субъективной оценки беспокойства (SUD); ж) обнаружение связанных с травмой физических ощущений и их телесной локализации (например, спазмы в желудке).
4. Десенсибилизация и переработка . Это решающая стадия лечения, на которой пациента просят удерживать в сознании вызывающий беспокойство образ, негативное представление и физическое ощущение, ассоциирующееся с травматическим воспоминанием. В это время психотерапевт совершает движения пальцами перед лицом пациента на расстоянии около 30 см, задавая тем самым направление и темп движения глаз пациента. Альтернативной формой стимуляции может выступать постукивание по руке или звуковые сигналы. После завершения серии, состоящей приблизительно из двадцати движений глаз, пациента просят сделать несколько глубоких вдохов и выдохов и рассказать об изменениях в его образах, физических ощущениях, эмоциях и мыслях. Часто пациенты говорят, что у них возникли какие-то новые воспоминания, представления, чувства либо эмоции. После каждой серии движений глаз (или другой стимуляции) психотерапевт инструктирует пациента о том, на что обратить внимание при проведении следующей серии. Обычно терапевту рекомендуют давать минимум указаний, однако в ряде случаев, когда переработка травматического материала оказывается затруднена, от психотерапевта может потребоваться активное вмешательство и внесение некоторых корректив, если это может способствовать появлению когнитивных или эмоциональных изменений.
5. Утверждение позитивного представления . После того, как оценка уровня беспокойства пациента в отношении травматического переживания достигнет минимально возможных значений по SUD (нулевая отметка свидетельствует об отсутствии дискомфорта), пациента просят вновь оценить значимость позитивного представления по Шкале VoC. Его также просят удерживать в сознании выбранный в качестве цели образ, повторяя при этом про себя формулировку позитивного представления. Далее даётся очередная серия движений глаз и вновь измеряется степень значимости позитивного представления. Эта последовательность действий повторяется до тех пор, пока значение балла по VoC не станет как можно более близкой к отметке 7, что означает "полное соответствие". В рамках процедуры ДПДГ могут также прорабатываться специальные навыки совладания, направленные на воспоминания, эмоции, испытываемые в настоящий момент, а также оптимальные поведенческие реакции, которые могут пригодиться пациенту в будущем.
6. Соматическое состояние . На этой стадии пациента просят обратить внимание на любое проявление физического напряжения или дискомфорта. Подобные ощущения являются признаком незавершённости процесса переработки травматической информации. После этого пациента просят фиксировать внимание на этих физических ощущениях во время последующих дополнительных серий движений глаз.
7. Завершение . Цель этой стадии заключается в подготовке к завершению сессии. Из-за того, что актуализация травматических воспоминаний может вызвать сильный эмоциональный отклик, по окончанию каждой процедуры ДПДГ желательно использовать специальные техники завершения сеанса, такие, как релаксация или визуализация, чтобы помочь пациенту вернуться в состояние эмоционального равновесия. Пациента поощряют вести ежедневные записи о своих чувствах, мыслях и сновидениях, имеющих отношение к травме и проводимому лечению, а также выполнять дома специальные упражнения на самоконтроль.
8. Переоценка . Каждая новая сессия начинается с оценки того, насколько успешно была достигнута и закреплена цель прошлых сессий. Если травматический материал, избиравшийся в качестве предмета воздействия на одном из более ранних этапов, вновь вызывает у пациента беспокойство, необходимо ещё раз вернуться к его проработке. Для повторной проработки травматического воспоминания, актуальных размышлений пациента или его навыков могут быть назначены дополнительные сессии.
Стратегии, используемые при заблокированной переработке
• Изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движения глаз, с постепенным сдвигом их то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Большой успех даёт сочетание этих приёмов.
• Сосредоточение пациента на всех телесных ощущениях сразу или только на дискомфортных из них (отбросив образ и представление); в то время, как характер движений глаз подвергается систематическим изменениям.
• Стимулирование пациента к открытому выражению подавленных эмоций, невысказанных слов или свободному проявлению всех движений, ассоциирующихся у него с тем или иным физическим напряжением в теле. При этом выполняются серии движений глаз. Если пациент высказал какие-то слова между сериями, то потом надо повторить их во время следующей серии (несколько серий), пока он не сможет произнести их уверенно и без страха.
• С началом очередной серии движений пациенту предлагают надавить пальцем или всей рукой на то место тела, где локализуются, не меняясь, дискомфортные ощущения. Увеличение давления может привести к уменьшению негативных ощущений либо к появлению новых образов и мыслей, так или иначе связанных с травмирующим воспоминанием. Проявляющийся ассоциативный материал затем избирают в качестве предмета воздействия.
• Изменение точки фокусировки во время выполнения последующих серий движений. Пациента просят сосредоточиться на другой части образа травмирующего события либо сделать образ более ярким, уменьшить или увеличить его, превратить в чёрно-белый и т. д. Можно предложить пациенту припомнить звуковой стимул, вызывающий наибольшее беспокойство, и сконцентрироваться на нём.
• В слолжных случаях применяется когнитивное взаимопереплетение. Эта стимулирующая стратегия соединяет адаптивную информацию, исходящую от психотерапевта, с материалом, появляющимся в процессе психотерапии у пациента. Стимулирование переработки рекомендуется в следующих случаях:
А) "Мёртвая петля". После выполнения множества последовательных серий движений глаз у пациента продолжает сохраняться высокий уровень беспокойства с повторяющимися отрицательными мыслями, эмоциями и образами. Переработка остаётся заблокированной даже после того, как были использованы вышеописанные дополнительные приёмы.
Б) Дефицит информации. Жизненный опыт пациента, его образовательный уровень не обеспечивает его информацией, необходимой для адекватной оценки имеющихся проблем.
В) Недостаточная генерализация эффектов переработки. Не происходит перенесения положительных эффектов переработки одной цели на травматические ситуации, близкие к ней.
Г) Временной фактор. Сеанс подходит к концу, а пациент всё ещё находится в состоянии сильного эмоционального дискомфорта.
Варианты когнитивного взаимопереплетения:
• Психотерапевт сообщает пациенту новую информацию, которая позволяет повысить ему степень понимания драматических событий прошлого и собственной роли в них. Затем пациенту предлагают думать о сказанном ему и проводят серию движений глаз.