Чаще всего пациент не предъявляет жалоб. При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не изменены, но в то же время могут быть несколько увеличены, болезненны, открывание рта происходит в полном объеме. Общее состояние больного не нарушено. Температурной реакции организма не выявляется. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу, как правило, выявляются в виде ее некоторого отека и гиперемии. Может отмечаться появление безболезненного выбухания кости при проведении пальпаторного исследования слизистой оболочки соответственно очагу поражения. Возможно обнаружение на слизистой оболочке свищевого хода, иногда с выбухающими грануляциями, или рубцов. При осмотре причинного зуба характерно наличие кариозной полости или пломбы. Зуб, как правило, в цвете изменен. При проведении зондирования корневых каналов выявляется наличие болевых ощущений. При электроодонтодиагностике определяется снижение показателей возбудимости пульпы до 160 мкА. Важным моментом является проведение рентгенологического обследования. На рентгенограмме выявляются изменения со стороны периодонтальной щели, которая имеет четкие границы, округлую форму, более плотное костное вещество по периферии. Размер гранулемы не превышает 5 мм.
При обострении хронического гранулематозного верхушечного периодонтита пациент будет предъявлять жалобы на ноющую боль причинного зуба, которая является постоянной, усиливается при оказании давления на зуб и даже при легком прикосновении к нему.
При объективном исследовании конфигурация лица не изменена, открывание рта происходит в полном объеме. Лимфоузлы увеличены, при проведении их пальпаторного исследования определяется болезненность. Общее состояние больного нарушено, характерна температурная реакция. Изменения слизистой оболочки соответственно причинному зубу выявляются в виде ее гиперемии и отека. Также измененной будет слизистая в области переходной складки, подъязычной области, неба. При проведении пальпаторного исследования слизистой в этой области характерно появление резких болевых ощущений. Характерным является симптом вазопареза. При осмотре причинного зуба отмечается наличие кариозной полости или пломбы. Отмечается гнилостный запах. Проведение зондирования выявляет болевую реакцию. При проведении перкуссии определяется резкая болезненность причинного зуба.
При постановке диагноза хронической формы верхушечного периодонтита необходимо провести диагностику его форм друг с другом и с такими нозологиями, как острая форма верхушечного периодонтита, гангренозная форма хронического пульпита, средний кариес.
Лечение периодонтитов
Лечение острых форм периодонтитов
При лечении острого периодонтита в стадии интоксикации предусматривается проведение 1 посещения, лечение острого периодонтита в стадии экссудации требует 2-х посещений.
Острый периодонтит в стадии интоксикации . После адекватного обезболивания с применением методик проводниковой или инфильтрационной анестезии производятся препарирование кариозной полости зуба с обязательным удалением всех нежизнеспособных инфицированных тканей, раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы, расширение устьевой части корневых каналов с последующим удалением пульпы из корневой части, медико-инструментальная обработка корневых каналов с их последующим пломбированием.
При лечении острого периодонтита в стадии экссудации во время первого приема производят те же мероприятия в пределах удаления распавшихся тканей пульпы из корневых каналов. После этого производят раскрытие верхушечного отверстия для создания возможности оттока экссудата и отпускают больного до второго посещения. Необходимым моментом являются рекомендации больному, согласно которым он перед приемом пищи должен сделать ватный шарик и плотно ввести его в кариозную полость, прикрыв таким способом полость зуба от попадания в нее пищевых остатков. Тампон следует удалять из полости после приема пищи и последующего полоскания полости рта.
При втором посещении следует произвести опрос больного с выявлением его жалоб или их отсутствия, сбором анамнестических данных относительно состояния зуба, который был подвергнут стоматологическому вмешательству. При благоприятном течении больной не предъявляет жалоб, болевых ощущений в причинном зубе не отмечает. Кроме того, необходимы проведение осмотра очага поражения с выявлением наличия или отсутствия в корневом канале экссудата, проведение перкуссии зуба, осмотр окружающих зуб тканей. При благоприятном течении в корневом канале экссудат должен отсутствовать, перкуссия должна быть безболезненна и окружающие ткани не изменены, без явлений гиперемии и отека. При соблюдении всех этих условий возможно проведение медико-инструментальной обработки корневых каналов с их последующим пломбированием. При остром экссудативном периодонтите многокорневого зуба желательным является проведение так называемой проверки на герметизм. Для ее проведения необходимо в корневой канал ввести лекарственное вещество на ватной турунде, поставить временную пломбу и следующее посещение провести через 2–3 дня. При оттоке экссудата возникнут болевые ощущения. В этом случае необходимо убрать временную пломбу и оставить зуб открытым еще на некоторое время, по истечении которого опять произвести проверку на герметизм. В случае отсутствия болевых ощущений канал можно пломбировать.
Лечение хронических форм периодонтитов может позиционироваться как консервативное, хирургическое и консервативно-хирургическое.
Противопоказаниями для проведения консервативного метода лечения периодонтитов являются следующие клинические ситуации. Во-первых, в случае если явления воспалительного характера не становятся менее выраженными, а наоборот, нарастают, сопровождаются развитием септической реакции, от проведения консервативного лечения нужно однозначно отказаться. Во-вторых, радикулярная киста, размер которой превышает 2 см в диаметре, требует проведения хирургического лечения, терапевтическое лечение в этом случае нецелесообразно. То же касается и кист, которые распространились в полость гайморовой пазухи или полость носа. Нецелесообразно и проведение терапевтического лечения хронического периодонтита зуба, обладающего III степенью подвижности. В зубах с хорошо и плохо проходимыми корневыми каналами тактика лечения будет несколько различаться.
Если каналы причинного зуба являются хорошо проходимыми, показано проведение односеансного метода лечения всех форм хронического периодонтита, а также обострившихся форм.
Производят препарирование кариозной полости зуба с обязательным удалением всех нежизнеспособных инфицированных тканей, раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы под ванночкой антисептика, расширение устьевой части корневых каналов с последующим удалением пульпы из корневой части под ванночкой антисептика, медико-инструментальную обработку корневых каналов, введение ватной турунды с лекарственным веществом и последующее временное пломбирование. Рекомендуется следующее посещение провести через 2–3 дня. В случае отсутствия болевых ощущений канал можно пломбировать.
В том случае, если корневые каналы причинного зуба являются плохо проходимыми, показано проведение лечения с использованием резорцин-формалинового метода, депофореза гидроксида меди.
Резорцинформалиновый метод пломбирования корневых каналов . Производят препарирование кариозной полости зуба с обязательным удалением всех нежизнеспособных инфицированных тканей, раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы под ванночкой антисептика, расширение устьевой части корневых каналов, проведение девитализации ткани пульпы в корневых каналах. После этого приступают к собственно резорцин-формалиновому методу. Производят его импрегнацию не менее 3–4 раз. В первые 2–3 посещения проводят импрегнацию корневых каналов с применением резорцин-формалиновой жидкости, в состав которой не включают катализатор. В последнее посещение импрегнацию необходимо проводить с применением резорцинформалиновой жидкости, в состав которой включают катализатор, а затем проводить пломбирование корневых каналов в той их части, которая доступна для обработки с использованием резорцин-формалиновой пасты. Многократная импрегнация необходима по той причине, что пульпа в процессе мумификации уменьшается в объеме, создаются пространства, требующие заполнения.
Для проведения импрегнации необходимо произвести приготовление резорцинформалиновой жидкости. Для этого нужно смешать формалин в количестве 5–6 капель и резорцин до насыщения формалина. Эту смесь помещают на предварительно высушенную поверхность зуба в области корневых устьев и нагнетают в глубь каналов трехкратно. После проведения импрегнации необходимо закрыть полость зуба временной пломбой. Через 2 дня импрегнацию повторяют, ее тоже производят трехкратно. В третье посещение возможно проведение трехкратной импрегнации корневых каналов резорцин-формалиновой жидкостью или этой же жидкостью, но с добавлением катализатора. В качестве катализатора применяют кристаллический хлорамин (добавляют 2–3 кристалла). После этого проводят пломбирование корневых каналов в той их части, которая доступна для обработки с использованием резорцинформалиновой пасты. Резорцинформалиновую пасту готовят путем соединения резорцинформалиновой жидкости с оксидом цинка. Проведение депофореза гидроксида меди-кальция Производят препарирование кариозной полости зуба с обязательным удалением всех нежизнеспособных инфицированных тканей, раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы под ванночкой антисептика, расширение устьевой части корневых каналов, девитализацию ткани пульпы в корневых каналах. Осуществляют медико-инструментальную терапию корневых каналов на 2/3. Производят промывание корневого канала сначала дистиллированной водой, затем суспензией гидроксида кальция и гидроксида меди. Зуб изолируется, высушивается, в его корневые каналы вносится разбавленная суспензия гидроксида меди-кальция и производится депофорез. Отрицательный электрод вводится в корневой канал на глубину 4–8 мм, положительный помещается за противоположной щекой. Производят повышение силы тока до определенных величин, затем – постепенное снижение и повторное увеличение. За 1 посещение общая сила тока на каждый канал должна составить 5 мкА/мин. Следующее посещение по проводимым мероприятиям не будет отличаться от первого, при третьем общая сила тока должна составить 15 мкА на каждый канал. После проведения всех сеансов депофореза производят пломбирование проходимой части корневого канала.