При кариозной полости, относящейся к третьему классу по Блеку, тактика также может отличаться. При наличии кариозных полостей небольшого размера в условиях, позволяющих полноценно провести обработку кариозной полости, возможно проведение препарирования только в области контактной поверхности. При неудовлетворительных условиях для обработки кариозной полости предполагается проведение перехода ее на оральную поверхность зуба с созданием при необходимости дополнительной полости. Стенку дополнительной полости, расположенную наиболее близко к режущему краю, необходимо тем не менее не доводить до последнего ближе чем на 3 мм. Этим предупреждается вероятность скола твердых тканей зуба в области режущего края.
При препарировании кариозных полостей, относящихся по классификации Блека к четвертому классу, создание дополнительной полости представляется обязательным. Это связано с тем, что разрушение затрагивает достаточно большое количество твердых тканей. При наличии двух кариозных полостей в области контактных поверхностей возможно их объединение. При этом желательно использовать дополнительные средства для фиксации пломбы (например, парапульпарные штифты).
Наличие кариозной полости, относящейся к пятому классу по классификации Блека, является достаточно проблематичным для осуществления фиксации пломбировочного материала. Достаточно часто при этом классе применяется создание дополнительных удерживающих пунктов. Возможно, например, создание углублений в области соединения дентина и эмали.
2. Медикаментозная обработка сформированной полости
Медикаментозная обработка кариозной полости необходима для удаления из нее опилок, образовавшихся в процессе препарирования, микроорганизмов, которые будут препятствовать качественному наложению пломбы. Для этого используются различные лекарственные средства, различающиеся по групповой принадлежности, по своему действию.
Хлорсодержащие препараты широко используются в стоматологической практике. К этой группе препаратов относятся хлорамин и гипохлорид натрия. Хлорамин подвергается расщеплению на хлор и кислород. В дентинных канальцах это способствует их очищению, растворению органических веществ, в них содержащихся. Кроме того, хлорамин оказывает разрушающее воздействие на микроорганизмы. Гипохлорид натрия распадается на хлор и хлорноватистую кислоту. Последняя в свою очередь распадается на кислород и соляную кислоту, за счет чего происходит обработка дентинных канальцев. Хлор и кислород оказывают разрушающее воздействие на микроорганизмы.
Перекись водорода при ее соприкосновении с тканями зуба выделяет кислород в атомарном виде. Этим обеспечивается механическая обработка дентинных канальцев.
Фурацилин разрушающе воздействует на кокковую флору. Йодинол обладает бактерицидным, фунгицидным действием.
После проведения медикаментозной обработки полости ее необходимо высушить струей отраженного воздуха (для этого можно использовать стоматологическое зеркало) и приступить к ее пломбированию.
3. Пломбирование кариозной полости
При наличии кариозной полости, классифицируемой как глубокий кариес, пломбирование начинают с постановки лечебной и изолирующей прокладок. Лечебная прокладка тонким слоем накладывается только в проекции рогов пульпы. Она при глубоком кариесе является обязательной, поскольку обеспечивает купирование воспалительных процессов, которые, как упоминалось выше, уже имеются при глубоком кариесе. Кроме того, наложение лечебной прокладки способствует укреплению слоя пограничного с пульповой камерой дентина и формированию заместительного дентина, который способствует защите пульпы. Лечебная прокладка выполняет также защитную функцию за счет того, что имеет определенное значение потенциала водородных ионов, который свидетельствует о резко щелочной реакции материала (рН 10–12). За счет нормализации процессов, протекающих в пульпе, обеспечивается также обезболивающее действие.
Изолирующая прокладка накладывается на всю полость до эмалево-дентинной границы. Она способствует предотвращению воздействия на пульпу зуба различного рода раздражителей, которые могут оказывать на нее действие из окружающей среды или из материала постоянной пломбы. Кроме того, изолирующая прокладка создает дополнительные условия для удержания пломбировочного материала в сформированной полости.
Лекция № 7 Пломбировочные материалы, используемые для пломбирования кариозных полостей
Существует большое количество пломбировочных материалов, которые используются для пломбирования кариозных полостей. Все их можно разделить на три большие группы.
Первая группа представлена пломбировочными материалами, используемыми для временного пломбирования кариозной полости, – временными пломбировочными материалами. Вторая группа представлена постоянными пломбировочными материалами. Третью группу составляют материалы, используемые для постановки лечебных и изолирующих прокладок.
1. Временные пломбировочные материалы
Временные пломбы могут быть наложены в следующих клинических ситуациях: при лечении глубокого кариеса, лечении пульпита с помощью биологического метода, при необходимости временного пломбирования корневых каналов. Показано наложение временной пломбы при возможности различных результатов проведенного лечения в сомнительных ситуациях, при наличии большого риска развития осложнений, при необходимости нанесения на дно кариозной полости или в корневые каналы лекарственного вещества и т. д.
Временные пломбировочные материалы используются для временного закрытия кариозной полости. Особенную необходимость они представляют при лечении осложнений кариеса, но тем не менее их применение возможно и при лечении кариозного процесса.
Наиболее часто используемым представителем этой группы является материал "Дентин-паста", который в своем составе содержит порошок, состоящий из соединений цинка в виде его оксида и сульфата, каолина, и гвоздичное масло, которые соединены друг с другом. Материал уже готов к использованию и имеет вид пасты. Применение этого пломбировочного материала является достаточно удобным, его наложение и экстирпация не вызывают значительных трудностей, он достаточно недорог. Кроме того, гвоздичное масло, входящее в его состав, является антисептиком, что обеспечивает возможность дополнительной антисептической обработки дентинных канальцев кариозной полости. В то же время эвгенол препятствует созданию хорошего сцепления между композиционным материалом и твердыми тканями зубов, препятствует созданию его правильной структуры постоянного пломбировочного материала.
Искусственный дентин представляет собой порошок, состав которого аналогичен составу порошка "Дентин-пасты". Для получения массы при временном пломбировании кариозной полости искусственным дентином необходимо смешать порошок с дистиллированной водой. Водный дентин так же, как и "Дентин-паста", достаточно удобен в применении, его наложение и экстирпация не вызывают значительных трудностей, он достаточно недорог. Преимуществом его является большая, чем у "Дентин-пасты", изоляция полости, что особенно важно при лечении пульпитов методом девитальной экстирпации, когда особенно важным является предупреждение проникновения препаратов мышьяка в ротовую полость. В то же время прочностные характеристики искусственного дентина уступают аналогичным у "Дентин-пасты", поэтому при необходимости длительного присутствия временной пломбы в полости рта его использование нецелесообразно. Водный дентин не содержит эвгенола, в связи с чем является безопасным при использовании в качестве постоянных пломбировочных материалов-композитов. Эти временные пломбировочные материалы используются наиболее часто.
Материал Provicol не содержит антисептика эвгенола. За счет включения в состав материала соединений кальция возможно достижение стимуляции образования заместительного дентина и обеспечение процессов реминерализации твердых тканей зубов. В качестве временных пломбировочных возможно, кроме того, использовать такие материалы, как гуттаперча, цемент на основе соединений цинка и эвгенола, различные светоотверждаемые материалы. Главным недостатком этих материалов является их значительная стоимость, в связи с чем их применение достаточно ограниченно. Применяются они гораздо реже, чем более доступные "Дентин-паста" и искусственный дентин.
2. Материалы, используемые для постановки лечебных и изолирующих прокладок
Материалы для лечебных прокладок показаны при лечении глубокого кариеса, острого очагового пульпита биологическим методом, при случайном вскрытии пульповой камеры в процессе лечения глубокого кариеса. Материалы для изолирующих прокладок широко применяются при лечении среднего, глубокого, осложненного кариеса для изоляции пломбировочного материала, находящегося в корневых каналах зубов, от материала постоянной пломбы, для улучшения условий фиксации, сцепления постоянного пломбировочного материала со стенками кариозной полости.
Материалы для лечебных прокладок
Все материалы для лечебных прокладок можно разделить на различные группы в соответствии с тем или иным признаком. Во-первых, по типу отверждения их принято разделять на материалы светового и химического отверждения. По числу составляющих компонентов материалы для лечебных прокладок подразделяются на двухкомпонентные (химического отверждения) и однокомпонентные (химического и светового отверждения). Двухкомпонентные материалы состоят из двух компонентов, смешиваемых в процессе использования, однокомпонентные уже готовы к употреблению и не требуют смешивания.
Лечебные прокладочные материалы используются при лечении глубокого кариеса. В этом случае они накладываются точечно на дентин, располагающийся над рогами пульпы. При лечении пульпита биологическим методом производится наложение большего количества материала.
Существуют лечебные прокладки, основными действующими компонентами которых являются гидроксид кальция, соединения цинка и эвгенол, комбинированные лечебные прокладки.
Материалы, основным компонентом которых является гидроксид кальция, могут иметь вид водной суспензии, материалов химического и светового отверждения, лаков. Все они имеют резко выраженную щелочную среду, чем обусловлено их противовоспалительное, обезболивающее, стимулирующее действие.
Водная суспензия представляет собой нетвердеющий материал, состоящий из порошка, основой которого является гидроксид кальция, смешанного с водой. Возможно наличие в его составе веществ, обладающих рентгеноконтрастными свойствами. Необходимо помнить о том, что контакта суспензии с воздухом быть не должно, потому что в этом случае происходит утрата материалом лечебных свойств. Другим отрицательным моментом является то, что со временем происходит его рассасывание. Это приводит к необходимости с определенной периодичностью производить ее повторное помещение на дно полости в области рогов пульповой камеры до тех пор, пока не произойдет образование в значительной степени заместительного дентина. Применение водной суспензии препаратов гидроокиси кальция приводит к необходимости отказаться в этом случае от применения в качестве пломбировочного материала минеральных цементов, содержащих в своем составе минеральные кислоты. Кислоты реагируют с гидроокисью кальция, в результате чего происходит утрата лечебных свойств материала вследствие их взаимодействия в реакции нейтрализации. Представителями материалов на основе водной суспензии гидроксида кальция являются Calasept, Calcium, Calcicur, Calcipulpe.
Применение лака на основе гидроокиси кальция несколько менее эффективно. Возникают некоторые трудности в процессе эксплуатации. Представителями этой группы является "Contrasil".
Эффективность светоотверждаемых кальций-содержащих материалов также невысока. К этой группе относятся такие материалы, как "Кальцесил LC", "Эстерфил LC", "Calcimol LC".
Лечебные прокладки на основе соединений кальция, имеющие форму цементов химического отверждения, позиционируются как наиболее удачные. Положительные свойства этих материалов являются наиболее выраженными по сравнению с остальными, их легче использовать, они меньше растворяются, не требуют такой периодичности замены, как препараты в виде водной суспензии. В то же время следует помнить о том, что при нанесении материала лечебной прокладки в значительном количестве существенно повышается и вероятность разрушения, растрескивания ее в процессе жевания, уменьшения срока службы постоянной пломбы. Представителями этой группы материалов являются "Кальцесил", Dycal, Life, Calcimol, Septocalcine Ultra.
Лечебные прокладочные материалы на основе соединений цинка и эвгенола представляют собой цементы, которые затвердевают в течение достаточно длительного времени – до полусуток. Применение этих прокладочных материалов при планировании последующей постановки постоянной пломбы из композиционного материала является нежелательным, поскольку происходит нарушение сцепления постоянного пломбировочного материала с твердыми тканями зуба и материалами прокладок и нарушение характеристик структуры композита. Это определяется наличием в составе этих материалов эвгенола. Представителями этой группы материалов являются Kalsogen Plus, Cavitec, Zinoment.
Также лечебные прокладочные материалы могут быть комбинированными и содержать в своем составе совершенно различные компоненты. Эти компоненты выбираются непосредственно врачом в зависимости от тех или иных особенностей данной клинической ситуации, необходимости достижения того или иного результата. В состав комбинированных лечебных прокладок могут быть включены вещества, способствующие образованию вторичного дентина. К ним относят такие вещества, как глицерофосфат кальция, гидроокись кальция, порошок из дентина, из костной ткани и др. Противовоспалительные лекарственные вещества также могут быть включены в состав прокладок. Они могут быть представлены лекарственными веществами гормональной природы (глюкокортикоиды – гидрокортизон, преднизолон и др.) или относиться к нестероидным противовоспалительным средствам (индометацин, средства на основе салициловой кислоты и др.).
Лекарственные вещества, воздействующие на микроорганизмы, могут быть представлены также антисептическими средствами (гипохлорид натрия, хлоргексидин, димексид и др.), химиотерапевтическими средствами (метронидазол, антибактериальные препараты).
Возможно включение в состав прокладок препаратов протеолитических ферментов, представителями которых являются стоматозим, имозимаза и др.
Кроме того, в состав комбинированных лечебных прокладок могут быть включены обезболивающие препараты (например, новокаин), различные масляные препараты (персиковое, гвоздичное масло и др.), масляные растворы витаминов и т. д.
Изолирующие прокладки
Изолирующий прокладочный материал наносится на твердые ткани полости до уровня эмалево-дентинной границы. Выделяют базовую и тонкослойную (лайнерную) прокладки. Базовая прокладка имеет толщину более 1 мм. Она предотвращает воздействие на пульпу зубов температурных, химических раздражителей, обеспечивает формирование необходимой формы кариозной полости, достижение оптимальных условий для обеспечения сцепления пломбировочного материала со стенками кариозной полости. Это обеспечивает увеличение срока службы поставленной пломбы, уменьшает вероятность ее выпадения, риск развития вторичного кариеса и т. д. Лайнерная прокладка не предотвращает воздействия на пульпу зубов термических раздражителей. Химические раздражители при наличии тонкослойной прокладки не могут оказать воздействия на пульпу. Лайнерная прокладка также обеспечивает создание оптимальных условий для сцепления пломбировочного материала со стенками кариозной полости.
В качестве материалов для изолирующих прокладок применяют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные цементы, а также изолирующие лаки.
Цинк-фосфатный цемент выпускается в виде порошка и жидкости. Порошок преимущественно состоит из оксида цинка и оксида магния, в основе жидкости цемента – ортофосфорная кислота, соединения алюминия, цинка. При смешивании компонентов цемента необходимо прибавлять порошок к жидкости небольшими частями, соотношение составляющих должно быть определенным (на 1 часть жидкости должно быть взято 2,5 части порошка или на 4–6 капель – 1 г). Замешивание материала желательно проводить на гладкой поверхности стекла металлическим шпателем. Цинк-фосфатный цемент имеет достаточно хорошие манипуляционные свойства, быстро приобретает определенную твердость, имеет неплохие прочностные характеристики. При смешивании порошка и жидкости цемента происходит экзотермическая реакция, что приводит к неблагоприятному воздействию на пульпу температурных раздражителей. Также возможно воздействие на пульпу входящей в состав цемента кислоты, что тоже крайне нежелательно. Это создает необходимость отказа от постановки прокладки из цинкфосфатного цемента при глубоком кариесе, потому что совершенно определенной является избежание действия на пульповую камеру термических и химических раздражителей, которые могут привести к развитию воспаления в пульпе зуба. Модифицированные цинк-фосфатные цементы могут содержать в своем составе соединения серебра и меди либо соединения фтора. Эти разновидности позиционируются как обладающие бактерицидными свойствами. В то же время эти цементы значительно больше воздействуют на пульпу в процессе замешивания за счет своей высокой кислотности. Кроме того, они заметно больше растворяются в полости рта, и прочностные характеристики их более низкие по сравнению с обычными цинк-фосфатными цементами. Также выделяют группу гидрофосфатных цементов, для замешивания которых используется дистиллированная вода, а ортофосфорная кислота включена в состав порошка. Представителями цинк-фосфатных цементов являются "Фосфат-цемент", "Унифас", Adgesor, Argil, "Фосцин бактерицидный", "Висфат-цемент" и др.
Поликарбоксилатные цементы состоят из порошка и жидкости. Порошок преимущественно состоит из оксида цинка и оксида магния, жидкость представляет собой сополимер акриловой кислоты в сочетании с органической кислотой.
Положительными свойствами поликарбоксилатных цементов являются их достаточно высокие прочностные характеристики, значительно меньшее их негативное воздействие на пульпу зубов, хорошие показатели сцепления цемента с твердыми тканями зубов, а также обработанными в пескоструйном аппарате металлами. Неблагоприятным свойством цемента является чувствительность к ротовой жидкости, под действием которой происходит его растворение. Кроме того, цемент реагирует с воздухом, в результате чего его свойства претерпевают изменения. Для предупреждения этого взаимодействия необходимо хранение материала в герметично закрытой таре. Этим же объясняется и требование смешивать компоненты цемента только перед его использованием. Смешивание компонентов поликарбоксилатного цемента – порошка и жидкости – желательно производить на гладкой стороне стекла. Необходимо взять 2 части порошка и 1 часть жидкости и смешивать с жидкостью сначала половину порошка цемента, а затем добавить его остальную часть. После замешивания материал имеет вязкость, густоту, блестящую поверхность. Критериями того, что цемент для использования стал непригодным, являются утрата им первоначального блеска, появление так называемых тянущихся нитей. Существует группа поликарбоксилатных цементов, для замешивания которых в качестве жидкости используется дистиллированная вода. Представителями поликарбоксилатных цементов являются такие материалы, как Durelon, Carboxylate Cement, Carboco, Aqualox.