Лекция № 9 Заболевания пародонта
Заболевания пародонта можно классифицировать на следующие группы.
1. Гингивит – представляет собой воспалительный процесс в тканях десны, который не сопровождается нарушением структуры зубодесневого соединения.
2. Пародонтит – представляет собой воспалительный процесс в тканях десны, который характеризуется нарушением структуры зубодесневого соединения за счет того, что происходит разрушение тканей периодонта и кости.
3. Пародонтоз – заболевание, при котором в пародонте зубов развиваются процессы дистрофического характера.
4. Идиопатические заболевания пародонта .
5. Пародонтомы – поражения пародонта, которые имеют опухолевую природу.
Этиология
Заболевания пародонта возникают в ответ на действие местных и общих факторов.
К местным факторам можно отнести мелкое преддверие полости рта, аномалии прикрепления уздечек, несформированные контактные пункты при лечении кариеса, наличие кариозных полостей или несостоятельных пломб в пришеечной области зубов, несостоятельные ортопедические конструкции, аномалии положения зубов и т. д.
Общие факторы, которые приводят к развитию заболеваний пародонта, можно обозначить как общесоматические заболевания, в результате которых происходит нарушение кровоснабжения тканей пародонта. К таким факторам можно отнести патологию сердечно-сосудистой, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта и т. д.
Патогенез заболеваний пародонта связан с возникновением воспаления под действием на пародонтальные ткани микроорганизмов зубной бляшки. В ответ на повреждающий агент происходит выход из сосудистого русла клеток крови и их перемещение, поглощение агента, выброс медиаторов воспаления. Развивается комплекс сосудистых реакций. Нарушаются процессы клеточного дыхания, энергообмена. В зависимости от фазы воспаления, которая будет преобладать, выделяют три формы гингивита: катаральный – при выраженных явлениях экссудации, язвенно-некротический – при выраженных явлениях альтерации, гипертрофический – при выраженных явлениях пролиферации.
1. Гингивиты
Гингивит представляет собой воспалительный процесс в тканях десны, который не сопровождается нарушением структуры зубодесневого соединения.
Гингивиты можно классифицировать по следующим критериям.
В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют локализованную и генерализованную формы. Локализованная форма обусловлена действием на ткани пародонта местных факторов; воспалительный процесс чаще захватывает несколько зубов. При генерализованной форме общие и местные факторы отвечают за развитие воспалительного процесса; воспалительный процесс чаще захватывает весь зубной ряд.
В зависимости от тяжести воспалительного процесса выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания.
Катаральный гингивит
В зависимости от течения воспалительного процесса выделяют острую, хроническую формы и обострение хронической формы гингивита. При острой форме характерными являются жалобы на наличие болевых ощущений. При осмотре выявляются гиперемия десны, ее отек, наличие кровоточивости. При хронической форме пациент обычно жалоб не предъявляет. При осмотре выявляются гиперемия или цианоз десны, ее отек, наличие кровоточивости.
Лечение катаральной формы гингивита складывается из нескольких этапов.
Во-первых, необходимо обучение гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов.
Во-вторых, необходимо устранение этиологического фактора посредством проведения профессиональной гигиены полости рта, устранения местных причин гингивита. После этого проводят наложение пародонтальных повязок на область десневого края. В качестве лекарственных средств для пародонтальных повязок желательно применение НПВС с целью противовоспалительной терапии. Назначают общее лечение.
Язвенно-некротический гингивит возникает на фоне резко сниженной функции иммунной системы (может провоцироваться вирусными заболеваниями, стрессовыми ситуациями, переохлаждениями и т. д.), когда микроорганизмы, обитающие в полости рта в обычных условиях, становятся патогенными и приобретают способность вызывать развитие воспалительного процесса.
При острой форме характерными являются жалобы на наличие болевых ощущений в деснах, которые носят самопроизвольный характер и усиливаются во время приема пищи, наличие кровоточивости десны, неприятный запах изо рта, ухудшение самочувствия. При осмотре выявляется большое количество мягких и минерализованных зубных отложений, наличие на поверхности десны налета серо-желтого цвета, после удаления которого обнажается кровоточащая эрозивная поверхность. В анализе крови при этой форме отмечается увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ.
При хронической форме пациент обычно предъявляет жалобы на наличие болевых ощущений в деснах, кровоточивости десны, неприятный запах изо рта. При осмотре выявляется большое количество мягких и минерализованных зубных отложений, утолщение десневого края, который приобретает вид валика, наличие кровоточивости десны. Возможно выявление оголения шеек зубов.
Легкая степень тяжести язвенно-некротического гингивита определяется повышением температуры в пределах до 38 °C, средняя степень – от 38 до 39 °C, тяжелая – выше 39 °C.
Лечение язвенно-некротической формы гингивита складывается из нескольких этапов.
Проводится обезболивание в области очага поражения, удаление зубных отложений, некротизированных тканей сначала механическим путем, а затем – с использованием протеолитических ферментов. Назначается противомикробное лечение, которое предусматривает использование таких препаратов, как "Метрогил-дента", ируксоловая мазь и др. После очищения поверхности поражения от некротического налета показано назначение кератопластических средств для ускорения процессов эпителизации. Обязательным является устранение провоцирующих факторов. Назначается общее лечение с обязательным использованием таблетированной формы метронидазола (0,25 г 3 раза в день в течение 10–14 дней).
Гипертрофический гингивит представляет собой хроническую форму воспаления тканей десны.
Его классифицируют по распространенности воспалительного процесса, степени тяжести (при легкой степени наблюдается разрастание тканей десны в пределах до трети высоты коронки зуба, при средней степени – до половины, при тяжелой – более половины), по особенностям клинических проявлений (отечная и фиброзная).
При отечной форме гипертрофического гингивита характерными являются жалобы на увеличение размеров десны, наличие болевых ощущений в деснах, кровоточивости десны, неприятный запах изо рта. При осмотре выявляются увеличение размеров десны, которая закрывает коронку зуба, гиперемия и отечность десны, деформация десневых сосочков, наличие ложного кармана, кровоточивость десневого края.
Лечение гипертрофической формы гингивита складывается из нескольких этапов.
Необходимым является прекращение действия этиологического фактора, обучение гигиене полости рта с проведением контролируемой чистки зубов, проведение профессиональной гигиены полости рта, противоотечной и противовоспалительной, склерозирующей терапии, физиотерапевтического лечения.
При фиброзной форме гипертрофического гингивита характерными являются жалобы на увеличение размеров десны. При осмотре наблюдаются увеличение размеров десны, которая становится плотной, бугристая поверхность десны, наличие ложного кармана.
Лечение фиброзной формы гипертрофического гингивита складывается из нескольких этапов.
Необходимым является прекращение действия этиологического фактора, обучение гигиене полости рта с проведением контролируемой чистки зубов, проведение профессиональной гигиены полости рта, склерозирующей терапии, физиотерапевтического лечения, оперативного лечения – гингивэктомии.
2. Пародонтит
Представляет собой воспалительный процесс, который развивается в тканях пародонта и характеризуется разрушением тканей периодонта и кости. Это заболевание носит прогрессирующий характер.
В зависимости от места воспаления выделяют локализованную и генерализованную формы. Локализованная обусловлена действием на ткани пародонта местных факторов; воспалительный процесс чаще захватывает несколько зубов. При генерализованной форме общие и местные факторы ответственны за развитие воспалительного процесса; он чаще захватывает весь зубной ряд.
При локализованной форме пародонтита пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения в области десны, кровоточивость десен. Эти явления становятся более выраженными при приеме пищи, чистке зубов. При осмотре десна гиперемирована и отечна в области нескольких зубов, отмечается наличие минерализованных и неминерализованных зубных отложений, при зондировании выявляют пародонтальные карманы различной глубины, может выявляться подвижность зубов.
При генерализованной форме пародонтита изменения захватывают чаще всю челюсть.
Определение степени тяжести пародонтита производится на основании таких характеристик, как глубина пародонтального кармана, степень подвижности зубов, резорбции костной ткани. Генерализованный пародонтит имеет преимущественно хроническое течение.
При легкой степени тяжести пациенты предъявляют жалобы на кровоточивость десен, которая появляется при чистке зубов, реже – при приеме пищи. При осмотре выявляются отечность и цианоз десневого края, отмечается наличие минерализованных и неминерализованных зубных отложений. Выявляются пародонтальные карманы (преимущественно в области межзубных промежутков), глубина которых составляет 3–3,5 мм. На рентгенограмме выявляются разволокнение или отсутствие компактной пластинки кости, уменьшение высоты межзубных перегородок в пределах трети их высоты, костная ткань становится более прозрачной (явления остеопороза).
При средней степени тяжести пациенты жалуются на кровоточивость десен, возникающую при чистке зубов и при употреблении пищи. При осмотре выявляются отечность и цианоз десневого края, отмечается наличие минерализованных и неминерализованных зубных отложений. Выявляются пародонтальные карманы, глубина которых составляет до 5 мм. Зубы становятся подвижными (I, II степени). Возможно появление деформации зубных рядов. Выражена травматическая окклюзия. На рентгенограмме выявляется отсутствие компактной пластинки кости, уменьшение высоты межзубных перегородок в пределах от трети до половины их высоты.
При тяжелой степени тяжести пациенты жалуются на боль в деснах, их повышенную кровоточивость при чистке зубов и при употреблении пищи, возможны явления спонтанной кровоточивости, подвижность зубов. При осмотре выявляется отечность и цианоз десневого края, отмечается наличие минерализованных и неминерализованных зубных отложений. Выявляются пародонтальные карманы, глубина которых составляет более 5 мм. Зубы становятся подвижными (до III степени). Часто выявляются деформации зубных рядов. Выражена травматическая окклюзия. На рентгенограмме выявляется отсутствие компактной пластинки кости, уменьшение высоты межзубных перегородок в пределах более половины длины корня.
Лечение пародонтита складывается из ряда этапов: это профессиональная гигиена полости рта, обучение гигиене полости рта с проведением контролируемой чистки зубов; общее и местное медикаментозное лечение; замена несостоятельных пломб и протезов, эндодонтическое, хирургическое, ортопедическое лечение.
Профессиональная гигиена полости рта проводится после обезболивания, антисептической обработки полости рта, отграничения обрабатываемых зубов и их антисептической обработки. Существует несколько способов проведения удаления назубных отложений: инструментальный, физический и комбинированный.
При проведении инструментального способа удаления зубных отложений инструмент вводят под нижний край зубного камня и скалывают его. Последовательность проведения механического удаления назубных отложений: сначала с вестибулярной, затем – с апроксимальных и в заключение – с оральной поверхности. Инструментальная обработка сопровождается периодической антисептической обработкой пародонтальных карманов. В заключение производится полирование обработанных поверхностей зубов и покрытие их фторлаком.
Ультразвуковой метод удаления зубных отложений предусматривает использование эффекта кавитации. Ультразвук, распространяясь в жидкой среде, приводит к образованию пузырьков, которые вызывают колебания жидкости, которые и используются для удаления зубных отложений.
Пародонтальные повязки могут быть лечебными, изолирующими, клеевыми. Лечебные повязки оказывают противовоспалительное, обезболивающее действие, способствуют развитию пластических процессов в тканях пародонта. Приготовление лечебных повязок предусматривает смешивание порошка, масла и лекарственного вещества. Порошок представляет собой смесь оксида цинка и искусственного дентина.
Повязка наносится на высушенные десневой край и зубы, жевательные поверхности и режущий край которых оставляют свободными.
Изолирующие прокладки применяются для изолирования тканей пародонта, что требуется после проведения хирургических операций в области тканей пародонта, кюретажа пародонтальных карманов, профессиональной гигиены полости рта. Для обеспечения изоляции тканей пародонта применяются слепочные материалы "Стомальгин", "Репин" и др.
Хирургическое лечение применяется для устранения пародонтального кармана. Существуют различные операции для устранения пародонтального кармана. Выбор какой-либо из них зависит от его глубины.
Закрытый кюретаж проводится при пародонтальном кармане глубиной не более 3,5 мм. Методика его проведения предусматривает удаление поддесневого камня, грануляций, эпителия из пародонтального кармана под адекватной анестезией без проведения разреза в пределах слизистой и надкостницы.
Открытый кюретаж предусматривает проведение после адекватной анестезии разреза по вершинам межзубных сосочков, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, удаление из пародонтального кармана поддесневого камня, грануляций, тяжей эпителия, формирование десневого края, наложение швов.
Лоскутная операция проводится при наличии пародонтальных карманов более 5 мм.
Необходимым этапом пародонтита является проведение шинирования. Оно предполагает объединение зубов между собой. Это необходимо, поскольку шины фиксируют зубы и препятствуют их перемещению вследствие патологической подвижности. Кроме того, объединенные между собой зубы воспринимают жевательную нагрузку более равномерно, не наблюдается ее преимущественной концентрации в области отдельных зубов.
В связи с тем что при пародонтитах наблюдается изменение соотношения между внутри– и внеальвеолярной частями зуба и нагрузка на его пародонт воспринимается как чрезмерная, необходимым этапом лечения является проведение избирательного пришлифовывания зубов. Если этого не сделать, избыточная нагрузка будет приводить к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса. Выявление преждевременных контактов зубов желательно проводить с использованием так называемой окклюзиограммы (для ее изготовления необходимо накусить восковую пластинку в положении нижней челюсти в центральной окклюзии).
Важным моментом являются объяснение пациенту необходимости правильного ухода за полостью рта, рекомендации относительно гигиены полости рта, подбора зубной щетки и зубной пасты. Зубную щетку желательно использовать жесткую или средней жесткости. Зубная паста должна обладать противовоспалительным эффектом (например, "Пародонтол", Parodontax, Colgate Herbal и др.) либо препятствовать росту зубных отложений (Colgate Total, Blend-a-med Complete, Macleans).
Общее лечение при заболеваниях пародонта предусматривает применение различных лекарственных средств. При наличии ярко выраженных симптомов интоксикации, в предоперационный период, при наличии в анамнезе данных о тяжелых сопутствующих заболеваниях, язвенно-некротической форме гингивита показано назначение антибактериальных средств. В настоящее время в этих случаях назначают препараты тетрациклинового ряда, макролиды, линкомицин и иные в комплексе с противогрибковыми средствами (например, нистатином).
В связи с тем что микроорганизмы, а также частицы, образующиеся при их гибели, имеют антигенную природу и способствуют аллергизации организма, необходимым является назначение препаратов, обладающих десенсибилизирующим действием. Чаще всего с этой целью применяются антигистаминные препараты, такие как пипольфен, тавегил, супрастин и др.
Нестероидные противовоспалительные средства также необходимо назначать при заболеваниях пародонта в связи с тем, что они обладают противовоспалительным действием за счет предотвращения выработки простагландинов. Кроме того, НПВС обладают также некоторым обезболивающим эффектом.
Желательным при заболеваниях пародонта является также назначение витаминных препаратов и препаратов, обладающих иммуностимулирующим действием.
Кроме того, пациенты с заболеваниями пародонта должны находиться на диспансерном учете у стоматолога и осматриваться дважды в год, желательно весной и осенью.
3. Некариозные поражения зубов
Некариозные поражения зубов подразделяются по времени возникновения на две группы: возникающие до и после прорезывания. К некариозным поражениям, возникающим до прорезывания зубов, относят такие нозологии, как гипоплазия, гиперплазия, флюороз, наследственные и медикаментозно-токсические расстройства формирования твердых тканей зубов. К некариозным поражениям, которые появляются после прорезывания зубов, можно отнести дисколориты эмали и налеты, эрозию, клиновидный дефект, некроз эмали, патологическую стираемость твердых тканей зубов, гиперестезию, травму зубов, медикаментозно-токсические нарушения развития твердых тканей зубов.
Гипоплазия эмали и дентина представляет собой некариозное поражение твердых тканей зубов, возникающее до их прорезывания и проявляющееся в виде нарушения процесса формирования и минерализации твердых тканей зубов и в результате этого – нарушения их структуры.
Выделяют различные формы гипоплазии. На основании особенностей клинической симптоматики принято выделять пятнистую, волнистую, чашеобразную, бороздчатую и краевую формы. Кроме того, гипоплазия подразделяется на системную и местную формы.