Из других средств, применяющихся местно при лечении эпидермофитии стоп, укажем еще жидкости, содержащие уксусную кислоту. Г. К. Андриасян предложил пользоваться следующим составом: Urotropini 10,0; Glycerini 20,0; Sol. acidi acetici 8% 70,0. 3. Г. Бережной применяет более концентрированные растворы – Jodi puri, Natrii jodati aa 2,0; Glycerini 20,0; Sol. acidi acetici 20% (40–60–80%) ad 100,0. Применять столь концентрированные растворы уксусной кислоты можно лишь с очень большой осторожностью. Уксусная кислота наряду с метиловым спиртом, ацетоном, фенолом и крезолом является составной частью иногда применяющейся при лечении эпидермофитии стоп жидкости Лесовых, получаемой путем сухой возгонки какой-либо породы дерева в специальном аппарате (В. А. Величко).
Довольно широкое применение при лечении эпидермофитии стоп получили препараты, содержащие ундециленовую кислоту (ненасыщенная жирная кислота). В разных странах эти препараты имеют разные названия. Г. Н. Першин, С. Н. Милованова и А. Л. Микерина синтезировали препарат под названием ундецин, содержащий 8% ундециленовой кислоты, 8% ее медной соли, 4% парахлорфенилового эфира глицерина и 80% эмульсионной мазевой основы. Чехословацкий препарат с ундециленовой кислотой носит название микосептин. О терапевтической эффективности ундецина сообщили Л. А. Нерадов, А. М, Ариевич и О. В. Тюфилина и др. А. М. Ариевич получал лучшие результаты при курсовом лечении (2–3 курса) с 2–3-недельными перерывами. При первом курсе мазь втирается 2 раза в день, в дальнейшем – 1 раз в день.
При эпидермофитии стоп иногда оказываются эффективными смазывания пораженных участков нитрофунгином (чехословацкий препарат), представляющим собой раствор, содержащий 1 часть 2-хлор-4-нитро-фенола, 10 частей трифенил-гликоля и 89 частей 50%-ного спирта. При выраженных воспалительных явлениях применяют вдвое разбавленный (дистиллированной водой) раствор нитрофунгина. Б. И. Ильин не рекомендует пользоваться нитрофунгином в случаях эпидермофитии, осложненной вторичной инфекцией или экзематизацией.
По мнению В. В. Винниченко, нитрофунгин, как и ундецин, не имеет преимуществ перед обычно применяемыми при эпидермофитии стоп средствами.
К. И. Баткина рекомендовала при сквамозной эпидермофитии подошв пользоваться 50%-ным салицилово-мелилотовым пластырем, В. И. Казаков отмечал благоприятные результаты у больных дисгидротической эпидермофитией при применении присыпки из чистого уротропина. Б. С. Ябленик, Б. С. Драбкин, Б. П. Бакшт и Е. А. Юмашина сообщили об эффективности при эпидермофитии бензойного альдегида (компонент фитонцидов черемухи).
Кроме перечисленных средств иногда применяются и многие другие, в частности паста Теймурова (Ac. borici, Boracis aa 5,0; Ac. salicylici 1,0; Zinci oxydati, Talc" veneti aa 20,0; Urotropini, Formalini aa 2,5; Plumbi acetici 0,2; Glycerini 8,0; Aq. des-till. 5,0; 01. Menthae gtt. V), амиказол и др. С. Ростовцев рекомендует пользоваться следующей мазью: Ac. salicylici, ol. terebmthini alF 4,0; Vaselini fl. 22,0. Это средство можно применять лишь при отсутствии выраженных воспалительных явлений.
В. Игошин рекомендует при эпидермофитии стоп ванночки с горчицей. Hogler – с 3,5%-ным раствором медного купороса.
Профилактика эпидермофитии стоп предусматривает, во-первых, дезинфекцию полов, деревянных настилов, скамеек, тазов, шаек в банях, душевых, бассейнах, а также дезинфекцию обезличенной обуви; во-вторых, регулярные осмотры банщиков и лиц, занимающихся в плавательных бассейнах, для выявления больных эпидермофитией и раннего их лечения; в-третьих, проведение санитарно-просветительной работы. Населению необходимо разъяснять правила личной профилактики эпидермофитии:
1) ежедневно мыть ноги на ночь (лучше холодной водой с хозяйственным мылом) и тщательно их вытирать;
2) не реже чем через день менять носки и чулки;
3) не пользоваться чужой обувью;
4) иметь для бани, душа, бассейна собственные резиновые сандалии или тапочки. Для закаливания кожи подошв рекомендуется хождение босиком по песку, траве в жаркое время года.
Руброфития (рубромикоз) – наиболее часто встречающийся микоз стоп, поражающий кожу и ногти стоп, а также гладкую кожу и пушковые волосы любых участков кожного покрова, включая кожные складки, кожу и ногти рук.
Этиология и патогенез. Возбудитель – Trichophyton rubrum – на среде Сабуро образует колонии, выделяющие ярко-красного цвета пигмент, диффундирующий в питательную среду, при микроскопии которых обнаруживают тонкий мицелий и микроконидии грушевидной формы. Попав на кожу, возбудитель может длительное время находиться в роговом слое, не вызывая клинических симптомов. Развитию заболевания способствуют повышенная потливость, несоблюдение гигиены кожи, заболевания эндокринной системы и обмена веществ, снижение иммунологической реактивности. Наиболее частые пути распространения инфекции такие же, как при всех микозах стоп.
Клиническая картина. При классической форме поражения стоп кожа подошв застойно гиперемирована и слегка или умеренно лихенифицирована; диффузно утолщен роговой слой; кожный рисунок усилен; поверхность кожи сухая, покрыта, особенно в области кожных борозд, муковидными чешуйками. Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые поверхности стоп и их тыл; ногти закономерно вовлекаются в микотический процесс. Субъективно больной не испытывает какого-либо беспокойства. Руброфития стоп, как и эпидермофития, начинается стертой формой, которая затем при прогрессировании микоза трансформируется в более активные его проявления. Непременный спутник руброфитии стоп – поражения ногтей. Причем в отличие от эпидермофитии стоп, поражающей обычно лишь ногти I и V пальцев стоп, при рубромикозе поражаются все ногтевые пластины (и ног, и рук).
Различают три типа поражения ногтей: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический.
При нормотрофическом типе изменяется окраска ногтей: в их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до желтого; постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и неизмененную толщину.
Для гипертрофического типа кроме измененного цвета (ногти буровато-серые) характерны нарастающий подногтевой гиперкератоз; ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза; частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе.
Онихолитический тип характеризуется тусклой буровато-серой окраской пораженной части ногтя, ее атрофией и отторжением от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть долгое время остается без существенных изменений.
Руброфития не ограничивается пределами стоп, чем резко отличается от эпидермофитии стоп. Ее локализация вне стоп, характер клинических проявлений и их распространенность подвержены очень широким вариациям.
Можно выделить руброфитию кистей и стоп, гладкой кожи, кожных складок и ногтей. Инфицирование происходит в результате лимфогематогенного распространения грибов из очагов руброфитии стоп, простого переноса руками или при мытье; в редких случаях происходит первично при внедрении грибов извне.
При руброфитии кистей и стоп преимущественно поражаются ладони. Проявления микоза вполне аналогичны таковым на подошвах, за исключением скудного шелушения, что объясняется частым мытьем; нередко наблюдается одностороннее поражение. Ногти кистей подвергаются таким же изменениям, как и на ногах; возможно первичное поражение ногтей в результате интенсивного и длительного расчесывания очагов руброфитии стоп. Руброфития гладкой кожи может локализоваться на любых участках тела, включая лицо; чаще поражаются ягодицы, бедра и голени. При типичных вариантах микоз проявляется розовыми или розово-красными с синюшным оттенком пятнами округлых очертаний, четко отграниченными от здоровой кожи; поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул, покрытых мелкими пузырьками и корочками. Пятна сначала небольшие (до размера монет различного достоинства), увеличиваясь в размерах путем периферического роста и слияния друг с другом, образуют обширные очаги с фестончатыми контурами, занимающие иногда целые области кожного покрова. В процесс могут вовлекаться пушковые волосы (грибы располагаются внутри пораженных волос, которые теряют блеск, становятся тусклыми, обламываются). Иногда вокруг пораженных волос формируются узелки, дополняющие клиническую картину руброфитии гладкой кожи.
Руброфития крупных складок (пахово-бедренных, подмышечных), часто распространяется далеко за их пределы, сопровождается зудом.
Диагноз руброфитии основывается на клинической картине, данных микроскопического исследования чешуек, пушковых волос, ногтей. Окончательно подтверждает диагноз культуральное исследование. Очаги руброфитии гладкой кожи дифференцируют с псориазом, красным плоским лишаем, герпетиформным дерматитом Дюринга, красной волчанкой и др.
Лечение. При рубромикозе ладоней и подошв лечение необходимо начинать с отслойки роговых масс. Для этого пользуются кератолитическими мазями и лаками. Правильно проведенная отслойка является залогом успешною лечения фунгицидными средствами. Как ладони, так и подошвы обрабатывают поочередно. После горячей мыльно-содовой ванны (2–3 ч. л. соды и 20–30 г мыла на 1 л воды) накладывают под компрессную повязку 20–30%-ную салициловую мазь или мазь, содержащую 6% молочной и 12% салициловой кислоты. Через 48 ч накладывают на сутки 5–10%-ную салициловую мазь. При обработке подошвы больные должны пользоваться костылями, иначе при ходьбе мазь будет смещаться с пораженного участка кожи. В амбулаторных условиях лучше использовать молочно-салициловый коллодий: в течение 3 дней ежедневно смазывать кожу подошв равномерным слоем. После применения кератолитических средств вновь назначают мыльно-содовую ванну и скальпелем или браншей ножниц удаляют роговые массы. Если очистить от них кожу полностью не удалось, на 2–3 дня накладывают 5%-ную салициловую мазь. По завершении отслойки применяют фунгицидные мази и растворы. Целесообразно втирание мазей и смазывание растворами чередовать каждые 3–4 дня или мази втирать на ночь, а раствором смазывать днем. Раз в неделю больной должен принимать ванны для рук или ног.
Лечение очагов руброфитии, локализующихся вне ладоней и подошв, проводится с самого начала фунгицидными средствами. Учитывая возможность поражения пушковых волос, одновременно назначают гризеофульвин: по 6 таблеток в сутки при массе тела до 70 кг, 7 таблеток – при массе 70–80 кг, 8 таблеток – при массе свыше 80 кг. В течение 1-го месяца гризеофульвин принимают ежедневно, затем через день, с 3-го месяца – 2 раза в неделю. Лечение заканчивается спустя месяц после получения первого отрицательного анализа на наличие грибков.
По разрешении клинических явлений необходимо провести противорецидивное лечение и дезинфекцию обуви, носков, чулок, перчаток, рукавиц и белья, как это делается при эпидермофитии.
Профилактика рубромикоза не отличается от профилактики эпидермофитии.
Дерматофитии
Паховая эпидермофития – дерматомикоз, поражающий эпидермис, реже ногти.
Этиология и патогенез. Очаги поражения локализуются преимущественно в паховых складках (epidermophytia inguinalis). Реже они наблюдаются в подмышечных впадинах и под молочными железами, поэтому данный микоз называют также эпидермофитией больших складок. Возбудитель – грибок Epidermophyton floccosum, в чешуйках кожи и частицах ногтей грибок выявляют в виде септированного ветвящегося короткого (2–4 мкм) мицелия и располагающихся цепочками прямоугольных артроспор. На среде Сабуро колонии имеют округлую форму, желтоватый цвет и пушистую консистенцию. Заражение происходит при пользовании общей ванной, через мочалки, белье, подкладные судна и клеенки, термометры. Способствует ему повышенное потоотделение. Нарушения правил гигиены могут привести к эпидемии микоза в лечебном учреждении. Болеют чаще мужчины.
Клиническая картина характеризуется появлением на коже шелушащихся розовых пятен до 1 см в диаметре, постепенно разрастающихся по периферии при одновременном уменьшении (вплоть до разрешения) воспалительных явлений в центре, в связи с чем формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные воспалительные пятна красного цвета, образующие при слиянии фестончатые очаги. Границы очагов резкие, подчеркнуты отечным ярким гиперемированным воспалительным валиком с пузырьками и мелкими пустулами на его поверхности. Наиболее часто поражаются паховые области (что отражено в названии микоза), мошонка, внутренние поверхности бедер, реже межъягодичная складка, подмышечные области, складки под молочными железами. Гораздо реже поражаются межпальцевые промежутки стоп и совсем редко – ногти. Беспокоит зуд.
Диагноз. Паховую эпидермофитию следует дифференцировать от эритразмы – заболевания, характеризующегося поражением рогового слоя кожи соприкасающихся поверхностей складок – бедренномошоночных, реже межъягодичной, подмышечных, под молочными железами, иногда между пальцами на стопах. Предрасполагающей причиной эритразмы является повышенное потоотделение. Очаги поражения представляют собой коричневатые, четко очерченные пятна. Как и при отрубевидном лишае, происходит разрыхление рогового слоя, которое обнаруживается или в виде едва заметного отрубевидного шелушения, или в результате поскабливания пятен, а также с помощью йодной пробы. Заболевание продолжается бесконечно долго, однако смазывание пораженной кожи 2%-ным спиртовым раствором йода, нитрофунгином или втирание 5%-ной эритромициновой мази быстро приводит к выздоровлению.
Лечение. Применяются 5–10%-ные серно-дегтярные мази, а также вилькинсоновская мазь пополам с цинковой пастой или вазелином или же смазывания слабой йодной настойкой. В случаях с резко выраженными воспалительными явлениями и сильной отечностью вначале рекомендуются холодные примочки с 0,25%-ным раствором азотнокислого серебра, уксуснокислым глиноземом или другими средствами. В подобных случаях назначают также общее лечение – хлористый кальций, аутогемотерапию и др. Имеются сообщения о благоприятном влиянии на течение паховой эпидермофитии гризеофульвина (Bertino и др.).
Микроспория – контагиозная дерматофития, поражающая гладкую кожу, волосистую часть головы, длинные и пушковые волосы.
Этиология и патогенез. Микроспория (microsporia) вызывается или антропофильными грибами, паразитирующими только на человеке, или зоофильными, паразитирующими как у человека, так и у животных (чаще всего кошек и собак). И те и другие возбудители (Microsporum) образуют вокруг волоса чехол из мелких спор, которые располагаются хаотично (мозаично). При надавливании на покровное стекло чехол распадается на отдельные кучки спор. Внутри волоса обнаруживаются небольшие скопления спор и септированные, ветвящиеся нити мицелия, расположенные по длине волоса.
Болеют преимущественно дети, в период полового созревания заболевание обычно самопроизвольно разрешается. Микроспория бывает, как правило, поверхностной. Инфильтративно-нагноительная форма и поражение ногтей наблюдаются крайне редко. В развитии заболевания имеют значение гиповитаминозы, иммунодефицитные состояния, несоблюдение правил личной гигиены. Инкубационный период составляет 3–7 дней.
Клиническая картина. При микроспории волосистой части головы формируются округлые, резко отграниченные крупные (диаметром до 2–3 см и более) очаги, поверхность которых покрыта наслоением довольно плотно сидящих отрубевидных чешуек серовато-белого цвета на фоне слабо выраженной эритемы. Наиболее характерным ее признаком является сплошное обламывание волос в очаге примерно на высоте 3–5 мм над кожей; пораженные волосы – это отчетливо заметно даже невооруженному глазу – окружены, как муфтой, серовато-белым налетом, состоящим, что выявляется при микроскопическом исследовании, из мелких (типа манной крупы) спор гриба, окружающих волос (эктотрикс). При микроспории волосистой части головы, вызываемой М. ferrugineum, возникают множественные очаги небольшой величины, неправильных очертаний, с нечеткими границами. Преимущественная локализация очагов поражения – краевая зона волосистой части головы с нередким распространением на гладкую кожу. Обламывание волос происходит на уровне 6–8 мм. Клинически микроспория гладкой кожи характеризуется слабовоспалительными розовыми шелушащимися пятнами диаметром 0,5–2 см с четкими границами, по мере их роста центральная часть пятен светлеет, а в периферической зоне могут быть видны немногочисленные папулезные и папуловезикулезные элементы. В дальнейшем в центре таких кольцевидных элементов может образоваться новое кольцо (двойное, тройное), высыпания растут и быстро диссеминируют по коже (особенно после мытья). Очаги поражения чаще локализуются на туловище, лице, верхних конечностях. Микотический процесс распространяется на пушковые волосы.
Диагноз. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет зеленоватое свечение пораженных волос в лучах Вуда – ультрафиолетовых лучах кварцевой лампы, пропущенных через стекло, импрегнированное солями никеля. Люминесцентный метод следует широко использовать при обследовании детей, имевших контакт с больным микроспорией, а также кошек и собак, подозреваемых в заражении. Обследование проводят в затемненном помещении.
Лечение микроспории проводят гризеофульвином в дозе 20–22 мг/кг массы тела ребенка. Пораженные волосы удаляют пинцетом под контролем люминесцентной лампы Вуда. Волосы вокруг очагов сбривают. Местно применяют 2–5%-ную настойку йода, салицилово (2%)-серно (5%)-дегтярную (5–10%) мазь, периодически проводят отслойку мазью Ариевича (в половинной концентрации). На участки гладкой кожи назначают также клотримазол, ламизил и другие противогрибковые мази.
Профилактика заключается в проведении осмотров детей в детских учреждениях с целью выявления случаев микроспории, лечении больных и обследовании контактных лиц с применением лампы Вуда, дезинфекции в очагах микроспории с установлением карантина, ветнадзоре за бродячими животными (кошками, собаками), санпросветработе с населением.
Трихофития – контагиозная дерматофития, поражающая гладкую кожу, волосистую часть головы, длинные и пушковые волосы, ногти. Различают трихофитии поверхностную и инфильтративно-нагноительную, являющиеся самостоятельными заболеваниями, вызываемыми различными возбудителями, имеющими различную эпидемиологию и клиническую картину.