Донованоз представляет собой хроническое, медленно прогрессирующее заболевание. Тем не менее иногда оно вызывает тяжелые деструктивные изменения. Возможна диссеминация инфекции, которая обычно приводит к поражению печени и костей. Донованоз может вызвать шейный лимфаденит у грудных детей (в возрасте до 6 месяцев), что скорее всего обусловлено заражением во время родов. Инкубационный период обычно от 2 недель до 3 месяцев. Донованоз проявляется безболезненной язвой на половых органах, также возможны множественные высыпания. При длительном течении поражение может быть очень обширным. Регионарные лимфатические узлы увеличены редко при этом заболевании; общих симптомов обычно нет.
Классификация
Существуют четыре формы донованоза: язвенно-гранулематозная, бородавчатая, некротическая и склеротическая формы. Язвенно-гранулематозная форма проявляется язвами с грануляционной тканью; очаги поражения легко кровоточат. Бородавчатая форма характеризуется вегетациями, напоминающими бородавки. Некротическая проявляется глубокими язвами и обширным некрозом тканей. Для склеротической формы характерно образование рубцовой ткани. Возможна стриктура уретры. При этой форме донованоза обычно поражается половой член и вульва; реже перианальная область, еще реже – другие участки кожи. Склеротическая форма может напоминать рак половых органов. Регионарные лимфоузлы увеличиваются редко. Для донованоза характерны псевдобубоны – крупные подкожные узлы, похожие на воспаленный лимфоузел. При длительном течении описана самоампутация полового члена. Возможна диссеминация инфекции, которая приводит к поражению печени и костей; донованоз может вызвать лимфаденит у грудных детей (в возрасте до 6 месяцев).
Диагностика
Диагноз основан на клинической картине, результатах гистологического исследования, данных анамнеза о половых контактах, результатах методов, позволяющих исключить другие заболевания. Основным методом диагностики донованоза служит гистологическое исследование пораженных тканей. Микроскопия мазка-отпечатка или измельченного препарата, окрашенных по Гимзе, выявляет тельца Донована в виде округлых коккобацилл, расположенных в цитоплазматических включениях макрофагов. Есть сообщения о применении полимеразной цепной реакции в диагностике донованоза. Дифференциальный диагноз проводят с мягким и твердым шанкрами, туберкулезом.
Лечение
О чувствительности возбудителя к назначенному препарату судят по эффективности лечения. Лечение любым препаратом следует проводить не менее 3 недель или до полного разрешения высыпаний (до 3 месяцев). К препаратам выбора относятся триметоприм/сульфаметоксазол, 800/160 мг внутрь 2 раза в сутки; доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки. К препаратам резерва относятся ципрофлоксацин, 750 мг внутрь 2 раза в сутки; эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки; азитромицин, 1 г внутрь 1 раз в неделю в течение 4 недель.
Прогноз
При адекватно подобранном лечении прогноз благоприятный. Эффективность антимикробной терапии ниже у ВИЧ-инфицированных.
Профилактика
Необходимо выявление и лечение половых партнеров. Профилактика сводится к использованию презервативов при случайных половых контактах.
Глава 4. Лимфогранулема венерическая
Лимфогранулема венерическая (Никола – Фавра болезнь, лимфогранулематоз венерический) – 4-я венерическая болезнь, вызываемая хламидиями.
Этиология и патогенез. Возбудителем является Chlamydia trachomatis серогрупп L1, L2 и L3. Серологически дает перекрестные положительные реакции с другими типами. Гистологически отмечается неспецифическое воспаление с полями некроза, окруженными эпителиоидными клетками, и зоной гранулематозной реакции ткани с большим количеством плазматических клеток.
Эпидемиология. Заболевание чаще встречается в странах тропического климата. В России наблюдаются единичные случаи (завозные). Лимфогранулема венерическая передается половым путем.
Классификация. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра – А 55 – Хламидийная лимфогранулема (венерическая).
Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 5 до 21 дня (чаще около 10 дней). Заболевание проявляется маленьким папуловезикулярным элементом на месте внедрения инфекции (обычно на половых органах), который быстро исчезает и может быть не замечен. Через некоторое время (обычно 1–4 недели) увеличиваются регионарные лимфатические узлы (паховые, малого таза). В отдельных случаях заболевание спонтанно регрессирует через несколько месяцев, но чаще принимает хроническое течение с формированием пахового синдрома, отмечаемого чаще у мужчин. Лимфатические узлы вначале твердые, напряженные, болезненные, вскоре сливаются, спаиваются с кожей с развитием зон флюктуации и вскрываются с выделением серозно-гнойного, с геморрагическим компонентом экссудата. У женщин чаще наблюдается ректальный синдром, так как первичное поражение чаще локализуется во влагалище. Лимфатические узлы малого таза воспаляются с вовлечением в процесс окружающих тканей и развитием парапроктита и проктита, которые приводят к структурам прямой кишки чаще на расстоянии 5–10 см от анального отверстия и множеству фистулезных ходов. Генитальный синдром может встречаться у обоих полов, проявляясь отеком половых органов, который может развиться через несколько недель или лет после инфицирования и привести к слоновости вульвы и т. д. Комбинация элефантиаза с фистулезными ходами в области малого таза, ягодиц, половых органов, прямой кишки и стриктурами уретры, прямой кишки и так далее называется эстиоменом. Нередко такой процесс сопровождается деформацией половых органов ("саксофонный" половой член и др.). Возможны боли в суставах, небольшая лихорадка, спленогепатомегалия. В 2–10% случаев наблюдаются узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема и другие экзантемы в периоды обострения процесса.
Диагностика. Диагноз основывается на клинических данных, подтвержденных РИФ с использованием моноклональных антител или биопсии лимфатического узла. При венерической лимфогранулеме титр реакции связывания комплемента обычно не менее 1 : 128. Выявление антител к Chlamydia trachomatis помогает в диагностике женского бесплодия. Дифференциальный диагноз проводят с пиодермией, туберкулезом, сифилисом, паховой гранулемой, лимфогранулематозом.
Лечение. В терапии используют хлортетрациклин – по 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней, доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 дня; эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки 21 день. По показаниям – хирургическое лечение (инцизия или эксцизия лимфатических узлов и т. д.).
Прогноз. Своевременная терапия предотвращает осложнения венерической лимфогранулемы.
Профилактика. Необходимо выявление и лечение половых партнеров.
Глава 5. Мягкий шанкр
Мягкий шанкр (язва венерическая, шанкроид) – венерическое заболевание, проявляющееся в основном болезненными мягкими язвами на половых органах.
Этиология и патогенез
Возбудитель – стрептобацилла Петерсена – Дюкрея. Haemophilus ducreyi грамотрицательны; в мазке располагаются в виде цепочек или "стаек рыб". Возбудители попадают на поврежденную кожу и слизистую оболочку половых органов; отмечаются случаи бациллоносительства. Болезнь иммунитета не оставляет.
Эпидемиология
Распространен в Юго-Восточной Азии, Америке, Африке. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще всего болеют люди 25–35 лет. Характерен половой путь передачи инфекции. Мягкий шанкр несколько чаще выявляется у мужчин, чем у женщин.
Классификация
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра – А 57 – Шанкроид.
Клиника
Инкубационный период длится 3–4 дня. На месте внедрения возбудителя образуются пустулы, быстро превращающиеся в язвы. Язвы обычно множественные, болезненные, имеют островоспалительный характер, неправильные очертания, неровное глубокое дно с обильным слизисто-гнойным отделяемым и мягкие ярко-красные подрытые края. Иногда инфекция проникает в регионарные лимфатические сосуды и узлы, в связи с чем развиваются лимфангиты и лимфадениты с образованием гнойных свищей. Спустя 2–3 месяца процесс заканчивается рубцеванием. У ослабленных больных отмечается затяжное течение. Половина больных отмечает болезненные и увеличенные регионарные лимфатические узлы.
Диагностика
Выявление возбудителя основано на посеве отделяемого язв или содержимого лимфатических узлов. Чувствительность метода составляет 60–80% и зависит от правильности взятия материала, среды для посева и опыта персонала лаборатории. В научно-исследовательских целях применяют полимеразную цепную реакцию, чувствительность которой выше чувствительности посева. Каждому больному показана микроскопия в темном поле и серологические реакции на сифилис (для исключения сифилиса), а также посев на ВПГ (для исключения герпеса половых органов).
Диагноз основан на выявлении возбудителя, данных клинической картины, эпидемиологической обстановки по мягкому шанкру и результатов исследований, позволяющих исключить сифилис и герпес половых органов.
Лечение
Применяют сульфаниламиды или антибиотики (в средних дозах в течение 10 дней). Следует помнить о быстром развитии резистентности возбудителя к антибиотикам, особенно к препаратам тетрациклина. Этиотропное лечение – эритромицин 2 г в сутки или комбинированные препараты (бактрим, бисептол) по 2 г 2 раза в сутки; курс лечения – 7–12 дней в зависимости от проявлений заболевания. Очень эффективен азитромицин, этот препарат излечивает инфекцию при однократном приеме 1,0 г. При подозрении на смешанную инфекцию с целью достоверного диагноза антибактериальную терапию начинают препаратами, не обладающими трепонемоцидной активностью (гентамицин, сульфаниламиды). После окончания лечения проводят обследование для исключения сифилиса.
Прогноз
У ВИЧ-инфицированных с мягким шанкром лечение любыми антибиотиками (особенно цефалоспоринами и фторхинолонами) менее эффективно.
Профилактика
Необходимо выявление и лечение половых партнеров, исключение мягкого шанкра у больных с язвами на половых органах.
Глава 6. Гонорея
Гонорея – одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем.
Этиология и патогенез
Гонококки – специфические паразиты человека, описанные Альбертом Нейссером (1879) – грамотрицательные диплококки (Neisseria gonorrhoeae, Diplococcus gonorrhoeae), представляющие собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии. Гонококковое воспаление приводит к дегенерации и инфильтрации эпителия мочеполовых органов. При длительном течении заболевания в подслизистом слое образуется сначала поверхностный, а затем более глубокий инфильтрат из лимфоидных элементов, который может замещаться рубцовой тканью. Спаечный адгезивный процесс, локализующийся в трубах, может приводить к трубному бесплодию.
Эпидемиология
Заболевание регистрируется у лиц обоего пола в любом возрасте. 80% случаев гонореи приходится на женщин 15–29 лет и мужчин 15–34 года. Средний возраст больных гонореей на несколько лет выше среднего возраста больных хламидийной инфекцией. Инфицирование происходит при половых контактах с больным гонореей. Дети могут инфицироваться при прохождении плода через родовые пути матери, больной гонореей, нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми, путем прямого полового контакта. Социальная значимость гонореи обусловлена высоким уровнем ее заболеваемости, частыми осложнениями и неблагоприятным влиянием, которое она оказывает на демографические показатели, существенно повышая частоту мужского и женского бесплодия. Классификация
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10го пересмотра учитывают следующие формы гонококковой инфекции.
A 54.0 – Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит).
A 54.1 – Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает: гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез).
A 54.2 – Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает: эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин).
A 54.3 – Гонококковая инфекция глаз (включает: конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных).
A 54.4 – Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (включает: артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит).
A 54.5 – Гонококковый фарингит.
A 54.6 – Гонококковая инфекция аноректальной области.
A 54.8 – Другие гонококковые инфекции (включает: абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи).
Клиническая картина
У мужчин, больных гонореей, как правило, появляются субъективные симптомы заболевания, вынуждающие их обращаться за медицинской помощью, у женщин гонорея нередко протекает субъективно бессимптомно, что может приводить к позднему выявлению заболевания и развитию осложнений. Гонококковая инфекция локализованная – поражение слизистой оболочки нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования парауретральных и придаточных желез или ротоглотки, прямой кишки, органа зрения без осложнений. У мужчин клиническая картина локализованной гонококковой инфекции (уретрит или цистит, проктит, конъюнктивит, фарингит) зависит от характера, степени тяжести воспалительного процесса и может характеризоваться дизурией, гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, болью в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, нарушениями эрекции и оргазма. Субъективно бессимптомная гонококковая инфекция уретры встречается менее чем у 10% мужчин. У женщин клинические проявления локализованной гонококковой инфекции характеризуются симптомами уретрита, цервицита, цистита, вульвовагинита. Пациентки могут предъявлять жалобы на дизурию, вагинальные выделения гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, диспареунию, боль в нижней части живота. Более чем у половины пациенток с гонореей отмечается субъективно асимптомное течение гонореи. В зависимости от топического диагноза при объективном обследовании у лиц обоего пола могут обнаруживаться гиперемия, отечность в области наружного отверстия уретры, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойный характер уретрального отделяемого. Осмотр вульвы и влагалища у женщин выявляет гиперемию, отечность слизистой оболочки, слизисто-гнойные цервикальные или вагинальные выделения. При гонококковом цервиците отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, нередко с цирцинарной эрозией. Гонококковое поражение прямой кишки встречается значительно чаще у женщин, чем у мужчин, причем особенно часто ее находят при гонококковой инфекции у девочек. Пути инфицирования у мужчин и женщин различны. Среди мужчин инфекция развивается обычно у гомосексуалистов или в результате образования свища в прямой кишке при гонококковом абсцессе простаты или семенных пузырьков. У женщин – либо генитоанальный половой контакт, либо в результате непосредственного контакта вагинальных выделений с анальным отверстием. При данной локализации инфекции могут наблюдаться зуд, жжение в заднем проходе, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета. При локализации процесса выше ануса наблюдаются болезненные позывы к дефекации, боль при испражнениях, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры, субфебрильная температура. Объективные симптомы – гиперемия, гнойное отделяемое в складках анального отверстия могут наблюдаться у 50–60% больных аноректальной гонореей. Гонококковое поражение ротоглотки может протекать как изолированно, так и в сочетании с гонореей урогенитального тракта и других локализаций. Гонококковый фарингит – вследствие орогенитальных половых контактов, при этом происходит инфицирование глотки и других органов ротовой полости: миндалин, десен, языка, небных дужек с язычком. Клинически гонококковый фарингит зачастую протекает асимптомно и обнаруживается лишь при бактериологическом исследовании. Изредка пациентов могут беспокоить сухость в глотке, боль, усиливающуюся при глотании, "першение" в глотке. Однако при осмотре возможно обнаружение гиперемии и отечности слизистой оболочки ротоглотки, также могут встречаться участки, покрытые налетом желто-серого цвета. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов и субфебрильная температура. Миндалины и небный язычок могут быть увеличены в размере и гиперемированы. Гонококковый гингивит может сопровождаться кровоточивостью десен и появлением неприятного запаха изо рта. Подобные нераспознанные асимптомные формы становятся крайне важными с эпидемиологической точки зрения и могут быть причиной диссеминации гонококковой инфекции в популяции. Гонококковая инфекция структур глаза , как правило, сопровождается резкой болезненностью, слезотечением, припухлостью век, светобоязнью, появлением обильного гнойного отделяемого в углах пораженного глаза. Аутоинфицирование возможно при несоблюдении правил личной гигиены, лимфо– и гематогенном распространении инфекции (при диссеминации процесса). Гонококковая инфекция с системными проявлениями включает в себя поражение с одной или несколькими локализациями: нижних отделов мочеполовой системы с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, верхних отделов мочеполовой системы; органов малого таза у женщин; ротоглотки, прямой кишки, структур глаза с осложнениями; диссеминированный процесс (поражение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, желудочно-кишечной систем, кожи; сепсис). При поражении парауретральных желез удается пропальпировать плотные болезненные образования величиной с просяное зерно. Воспаленные бульбоуретральные железы определяются пальпаторно по обеим сторонам срединной линии промежности в виде чувствительного болезненного уплотнения. В большинстве случаев поражение бульбоуретральных желез уретры бывает односторонним, чаще слева. Субъективные симптомы зависят от характера, степени тяжести воспалительного процесса и могут характеризоваться как местными симптомами: дизурией, гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, болевыми ощущениями при эрекциях, болью в области промежности, так и общими явлениями интоксикации. Гонококковое воспаление придатка яичка (эпидидимит) возникает в результате инфицирования гонококками придатка яичка (из предстательной части уретры через семявыносящий проток или, минуя его, через лимфатические сосуды). Обычно эпидидимит развивается остро, характеризуется появлением боли в области придатка яичка и паховой области. Объективно: придаток увеличен, плотный и болезненный при пальпации, охватывает яичко сверху, сзади и снизу; нарастают симптомы интоксикации.