Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивным параличом, спинной сухоткой) проводится по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведении 2 курсов лечения вместо одного, с последующим ликворологическим контролем через 6 месяцев. При отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения.
Использование преднизолона в начале терапии показано у больных прогрессивным параличом, у которых может происходить обострение психотической симптоматики на фоне лечения. Отдельного внимания заслуживает методика лечения по поводу гумм головного или спинного мозга. При этой патологии применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией показано в течение всего 1-го курса лечения (2 недели); оно улучшает эффект лечения. Лечение преднизолоном может на несколько дней предшествовать началу пенициллинотерапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания. Своевременное выявление и адекватное лечение гумм головного и спинного мозга может приводить к полному излечению (необходим контроль ликвора и МРТ). Прогрессивный паралич и спинная сухотка наиболее резистентны к терапии. Как правило, наилучший эффект состоит в отсутствии прогрессирования заболевания.
Альтернативные методы лечения сифилиса
Одним из предпочтительных препаратов резерва является доксициклин, который применяют по 0,1(чего?) 2 раза в день. Продолжительность превентивного лечения – 10 дней, лечение первичного сифилиса – 15 дней, вторичного и скрытого раннего – 30 дней.
Тетрациклин применяют в суточной дозе 2,0 г (по 0,5 г 4 раз в сутки). Следует обратить внимание на соблюдение равных интервалов между приемами препарата (6 ч). Длительность лечения такая же, как и при применении доксициклина.
Могут быть применены полусинтетические пенициллины – оксациллин или ампициллин. Эти препараты вводят внутримышечно по 1 млн ЕД на инъекцию (доза разводится в 5–6 мл дистиллированной воды) 4 раза в сутки. Длительность превентивного лечения – 10 дней, лечения больных первичным сифилисом – 14 дней, вторичным и скрытым ранним – 28 дней. Детям с непереносимостью пенициллина нередко удается провести лечение полусинтетическими пенициллинами, сохраняя ту же продолжительность лечения, что и при применении растворимого пенициллина с профилактической целью.
Цефтриаксон назначают при превентивном лечении по 0,25 г ежедневно в течение 5 дней, при первичном сифилисе но 0,25 г ежедневно в течение 10 дней, при вторичном и раннем скрытом сифилисе по 0,5 г ежедневно в течение 10 дней. Для больных поздним скрытым и нейросифилисом рекомендуется ежедневная доза препарата 1,0–2,0 г, вводимая в одну инъекцию, в течение 14 дней. В тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4,0. Методика профилактического лечения цефтриаксоном у детей полностью не отработана. Из литературных данных известно, что лечение проводят в течение 10 дней, в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в одной инъекции.
Азитромицин рекомендуют под строгим клинико-серологическим контролем. При ранних формах сифилиса суточная доза препарата составляет 0,5 г (на один прием), а длительность лечения-10 дней.
Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно проводится так же, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с диагнозом.
Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель (первичный сифилис)
Методика № 1.
Применяется прокаин-пенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД, ежедневно в течение 10 дней, либо новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней.
Методика № 2.
Лечение проводят натриевой солью пенициллина по 1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в сутки в течение 10 дней.
Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель (вторичный и скрытый ранний)
Методика № 1.
Лечение проводится прокаин-пенициллином по 1,2 млн ЕД на инъекцию ежедневно в течение 20 дней либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день в течение 20 дней.
Методика № 2.
Лечение осуществляется растворимым пенициллином (натриевой солью) по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней.
Профилактическое лечение беременных
Методика № 1.
Лечение проводится прокаин-пенициллином, по 1,2 млн ЕД ежедневно в течение 10 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Методика № 2.
Лечение осуществляется натриевой солью бензилпенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней.
Профилактическое лечение детей
Профилактическое лечение ребенка в связи с недостаточным лечением матери, отсутствием у нее негативации КСР (МР) к моменту родов или серорезистентностыо проводится по одной из следующих методик.
Методика № 1.
Лечение проводят натриевой солью бензилпенициллина по 100 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в течение 10 дней. Суточная доза делится на 6 инъекций.
Методика № 2.
Лечение проводят новокаиновой солью пенициллина в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом в 12 ч, или прокаин-пенициллином в той же суточной дозе, вводимой в одной инъекции, продолжительность лечения – 10 дней.
Методика № 3.
Лечение проводится зарубежными дюрантнымн препаратами пенициллина – экстенциллином или ретарпеном, в разовой дозе из расчета 50 000 ЕД/кг массы тела 1 раз в неделю, всего 2 инъекции.
Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом – манифестным и скрытым (при отсутствии патологии в ликворе)
Методика № 1.
Лечение проводят натриевой солью бензилпенициллина в дозе 100 000 ЕД/кг массы тела в сутки, разделенной на 6 инъекций каждые 4 ч, длительность терапии – 14 дней.
Методика № 2.
Для лечения пользуются новокаиновой солью бензилпенициллина, в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 ч, или прокаин-пенициллином в той же суточной дозе, вводимой ежедневно в течение 14 дней.
Методика № 3.
Лечение доношенных детей при отсутствии выраженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) специфическое. Может проводиться зарубежными дюрантными препаратами пенициллина (экстенциллином или ретарпеном) в разовой дозе 50 000 ЕД/кг массы тела 1 раз в неделю, на курс 3 инъекции. Каждая доза делится пополам и вводится в 2 ягодицы.
Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом – манифестным и скрытым (при наличии патологии в ликворе либо без ликворологического обследования)
Лечение может быть проведено натриевой, новокаиновой солыо пенициллина или прокаин-пенициллином по вышеуказанным методикам № 1, 2 (при отсутствии патологии в ликворе). Не рекомендуется применение дюрантных препаратов пенициллина. При непереносимости бензилпенициллина следует использовать полусинтетические пенициллины – оксациллин, ампициллин – в той же суточной дозировке, что и растворимый пенициллин, которую разделяют на 4 внутримышечных инъекции в сутки. Продолжительность лечения та же, что и при применении бензилпенициллина.
При непереносимости всей группы пенициллинов целесообразно применение цефтриаксона в суточной дозе 80–50 мг/кг массы тела, при длительности лечения 14 дней.
Лечение позднего врожденного сифилиса
Методика № 1.
Лечение проводится прокаин-пенициллином в суточной дозе из расчета 50 тыс ЕД на 1 кг массы тела I раз в сутки в течение 28 дней; через 2 недели – повторный курс лечения в течение 14 дней. Может использоваться новокаиновая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, при такой же длительности терапии.
Методика № 2. Применяется водорастворимый пенициллин в суточной дозе из расчета 50 тыс. ЕД на 1 кг массы тела, разделенной на 6 инъекций в сутки, в течение 28 дней; через 2 недели – повторный курс лечения в течение 14 дней.
Превентивное лечение и терапия приобретенного сифилиса у детей проводится по методикам лечения взрослых в соответствии с диагнозом и исходя из возрастных дозировок антибиотиков. Необходимо лишь учесть, что детям до 2 лет противопоказано лечение отечественными бициллинами, а препараты тетрациклина не используют у детей до 8 лет.
Клинико-серологический контроль после окончания лечения
Взрослые и лети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 месяца после лечения.
Больные первичным серонегативным сифилисом находятся под контролем также в течение 3 месяцев.
Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (МРП), состоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 месяцев, в течение которых необходимо провести 2 обследования. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуализированной в зависимости от результатов лечения.
Для больных поздними формами сифилиса, у которых КСР после лечения нередко остается положительным, предусмотрен обязательный 3-летннй срок клинико-серологического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР (МРП) исследуют 1 раз в 6 месяцев в течение 2-го и 3-го года. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) исследуют 1 раз в год.
Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться под наблюдением в течение 3 лет. Результаты лечения контролируются с помощью серологических исследований сыворотки крови в сроки, указанные выше, а также обязательным ликворологическим обследованием в динамике. Первый ликворологический контроль следует провести через 6 месяцев после лечения и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и серологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения (на успех лечения антибиотиками можно рассчитывать только до тех пор, пока сохраняется патология в ликворе). Уровень белка в ликворе изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных серологических тестах уже не служит показанием для проведения дополнительного курса лечения.
Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкости проводится 1 раз в 6 месяцев в пределах 3 лет наблюдения после установления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении резидуального клинического дефекта, является показанием к снятию с учета.
Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом контроле в течение 3 лет.
Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но сами не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты – КСР (МРП), РИТ, РИФ. Если в это время КСР, РИТ и РИФ отрицательны и клинические обследования не выявили патологии, то обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3-месячном возрасте отмечена какая-либо патология или позитивность серологических тестов, то повторное обследование проводят в 6-месячном возрасте, а затем в годовалом.
Дети, получившие специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, как взрослые, получившие лечение по поводу, соответственно, ранней или поздней формы приобретенного сифилиса, но не менее 1 года.
Детям, получившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клинико-серологический контроль проводят так же, как и взрослым.
При возникновении клинического или серологического рецидива больные подлежат обследованию терапевта, невропатолога, окулиста, оториноларинголога; целесообразно провести спинномозговую пункцию. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше 6 месяцев.
Серорезистентность и дополнительное лечение
Серорезистентность – это сохранение стойкой позитивности КСР (МРП) после полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса. Серорезистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение года после окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МР остаются стойко положительными без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное лечение.
Если через год после полноценного лечения негативация РСК (МРП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций, и наблюдение продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК, то наблюдение можно продолжить еще на 6 месяцев. При отсутствии дальнейшего снижения позитивности РСК проводят дополнительное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики КСР в сроки от 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, однократно.
Дополнительное лечение должно проводиться по методикам, обеспечивающим достаточно высокий уровень концентрации антибиотика в организме. Поэтому предпочтительно применение растворимого пенициллина или препаратов средней дюрантности.
Методика № 1. Лечение проводится в стационаре растворимым пенициллином в дозе 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 20 дней.
Методика № 2. Лечение проводится амбулаторно прокаин-пенициллином по 1,2 млн ЕД 1 раз в день в течение 20 дней либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в cyтки в течение 20 дней.
Методика № 3. В исключительных случаях лечение может быть проведено дюрантными препаратами пенициллина по методикам, рекомендованным для вторичного и раннего скрытого сифилиса.
Методика № 4.
Лечение проводят цефтриаксоном по 1,0 г внутримышечно через день. Общее количество – 10 инъекций.
Лечение по поводу серорезистентности у детей проводят аналогично, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка.
Снятие с учета
По окончании клинико-серологического наблюдения проводится полное серологическое РСК (МР), РИТ, РИФ (РПГА, ИФА) и по показаниям – клиническое обследование пациентов специалистами (терапевтом, невропатологом, окулистом, оториноларингологом). Ликворологическое обследование при снятии с учета показано пациентам, лечившимся по поводу нейросифилиса. При снятии с учета детей, получивших лечение по поводу врожденного сифилиса, рекомендуется консультация педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постановка РСК (МР), РИТ, РИФ (РПГА, ИФА). Дети, имевшие патологию в ликворе, должны пройти ликворологическое обследование.
В качестве критериев излеченности можно учитывать полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям; данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях – состояние внутренних органов и нервной системы); результаты лабораторного (серологического, при показаниях ликворологического) исследования.
К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулаторное лечение – после регресса клинических симптомов заболевания. Дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений.
Прогноз
При своевременном выявлении заболевания, подборе адекватной терапии прогноз благоприятный. Однако процент пациентов с серорезистентностью в общей структуре пролеченных больных занимает не последнее место. Это связано не только с индивидуальной иммунной настроенностью организма больных, но и с несоблюдением врачебных рекомендаций по образу жизни.
Профилактика
Индивидуальная профилактика сифилиса и других ИППП может быть осуществлена самостоятельно лицом, подвергшимся опасности заражения венерическим заболеванием в результате случайной половой связи. Аутопрофилактика проводится с помощью индивидуальных портативных (карманных) профилактических средств в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией. К числу таких средств относятся хлоргексидин биглюконат (гибитан), цидипол, мирамистин и др. Личная профилактика проводится круглосуточно также в пунктах индивидуальной профилактики, имеющихся в кожно-венерологических диспансерах. Профилактика проводится мужчинам с помощью 2–3%-ного водного раствора протаргола, вышеупомянутых гибитана, цидипола и т. д. Для женщин используют 1–2%-ный раствор азотнокислого серебра, гибитан, цидипол. Профилактика в значительной мере обеспечивается также использованием барьерных методов контрацепции – презервативов.
Глава 3. Донованоз
Донованоз (паховая гранулема, гранулема венерическая) входит в число 5 классических венерических болезней. В настоящее время донованоз встречается редко, даже в развивающихся странах.
Этиология и патогенез
Возбудитель донованоза – Calymmatobacterium granulomatis – представляет собой грамотрицательную бациллу. По своим микробиологическим характеристикам она близка к Klebsiella spp. Поэтому ряд авторов предлагают переименовать Calymmatobacterium granulomatis в Klebsiella granulomatis. Лишь совсем недавно добились роста Calymmatobacterium granulomatis при культивировании на специальных питательных средах. Вероятно, это будет способствовать лучшему пониманию патогенеза донованоза и разработке новых методов его диагностики. Бактерии (тельца Донована) паразитируют внутри макрофагов и легко выявляются в соскобах ткани при окраске по методу Романовского – Гимзы.
Эпидемиология
Заболевание встречается преимущественно в странах с тропическим климатом. Основной путь передачи инфекции – половой. Допускается возможность неполового заражения, о чем свидетельствует локализация высыпаний вне половых органов у некоторых больных. Иногда половые партнеры больных донованозом не заражаются в течение нескольких лет. Возможно заражение во время родов. Заболевание встречается в любом возрасте. Чаще всего болеют люди в возрасте 20–40 лет. Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин может быть от 1 : 1 до 6 : 1. В эндемических очагах мужчины болеют чаще женщин. Заболеваемость не зависит от сексуальной ориентации. У гомосексуалистов и лесбиянок донованоз встречается редко. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра – А 58, Паховая гранулема.
Клиническая картина