Диагностика основана на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis, однако при постановке диагноза не опираются исключительно на клинику по следующим причинам: указанные клинические симптомы могут быть проявлениями других инфекций урогенитального тракта; классический и патогномоничный для трихомониаза "клубничный" симптом встречается у небольшого процента пациенток; пенистые выделения, которые можно связать с активным ростом трихомонад, наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин.
В настоящее время применяют четыре лабораторных метода определения Trichomonas vaginalis: микроскопический, культуральный, иммунологический и генодиагностический.
Лечение
Следует проводить при обнаружении Т. vaginalis независимо от наличия или отсутствия у обследуемых признаков воспалительного процесса. Лечение трихомоноза проводится по назначению и под контролем врача и длится от нескольких дней до 1 месяца. Как правило, применяют противотрихомонадные средства общего действия. При непереносимости противотрихомонадных средств общего действия или противопоказаниях к их применению, а иногда и при остром течении для ускорения разрешения воспалительного процесса проводят местное лечение препаратами нитазола, трихомонапида, октилина и т. д.
Используются следующие препараты: тинидазол – 2,0 г однократно перорально; метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней, орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5 дней. При рецидивирующем течении целесообразно применять вакцину "Солкотриховак" – 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом в 2 недели, затем через 1 год 0,5 мл однократно. При наличии показаний рекомендуется назначать патогенетическую и местную терапию. Из местнодействующих препаратов используют: метронидазол – вагинальные шарики (таблетки) по 0,5 г назначаются 1 раз в сутки интравагинально в течение 6 дней, орнидазол – вагинальные таблетки по 0,5 г вводятся во влагалище однократно в течение 3–6 дней. Лечение беременных: метронидазол (исключая первый триместр беременности) в дозе 2,0 г перорально однократно. Метронидазол назначают детям в возрасте от 1 до 5 лет перорально по 1/3 таблетки, содержащей 250 мг, 2–3 раза в сутки; 6–10 лет – по 0,125 г 2 раза в сутки; 11–15 лет – по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Для лечения острых и хронических трихомонадных вагинитов рекомендуют вагинальные суппозитории – "Йодоксид" по 1 суппозитории 1–2 раза в день в течение 7–14 дней; и "Гексикон" по 1 свече 1–2 раза в день в течение 10 суток.
Прогноз
К установлению критериев излеченности мочеполового трихомониаза приступают через 7–10 дней после завершения лечения с помощью микроскопического и культурального методов исследования. Больных урогенитальным трихомониазом следует информировать о необходимости обследования и лечения половых партнеров, воздержания от половых контактов до излечения. При своевременном обращении и соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз благоприятный. При хроническом течении риск осложнений велик.
Профилактика
Общим обязательным условием успешного лечения является одновременность лечения для обоих супругов, даже в тех случаях, когда трихомонады у одного из них не обнаружены. В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещается. Лиц, бывших в половых контактах, необходимо выявлять и привлекать к лечению, т. е. проводятся такие же профилактические мероприятия, как при гонорее.
Глава 9. Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз (гарднереллез, анаэробный вагиноз) – широко распространенное инфекционное заболевание женщин, в основе которого лежит нарушение микробиоциноза влагалища, усиленный рост аэробной и анаэробной микрофлоры, замещающей лактобациллярную микрофлору.
В 1955 г. Gardner H. L. и Dukes C. D. описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с "неспецифическим бактериальным вагинитом". При нарушении микрофлоры влагалища у женщин с "неспецифическим бактериальным вагинитом" отмечалось снижение количества молочнокислых бактерий и колонизация влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1963 г. этот микроорганизм переименовали в Corynebacterium vaginalis, а в 1980 г. он был вновь переименован в Gardnerella vaginalis в честь H. L. Gardner. Так, начиная с 1980 г. неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам – заболеваниям, вызываемым G. vaginalis. Однако позднее было установлено, что G. vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 47% здоровых женщин, и что эти микроорганизмы являются не единственными возбудителями данного заболевания. В 1984 г. на 1-м международном симпозиуме по вагинитам после анализа всех клинических, микроскопических и микробиологических данных, накопленных за предыдущее десятилетие, ввиду отсутствия воспалительной реакции в стенках влагалища (клинической и морфологической), отсутствия увеличения числа лейкоцитов в вагинальном отделяемом было предложено современное название заболевания – бактериальный вагиноз.
Этиология и патогенез
К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при гарднереллезе и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания. Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой комплекс изменений, как в качественном, так и в количественном соотношении, в вагинальной микрофлоре, которые характеризуются:
1) резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н2О2;
2) увеличением количества G. vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий – Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также M. hominis и несколько реже U. urealyticum;
3) небольшим количеством грибов рода Candida.
Резкое снижение уровня Н2О2-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. На фоне понижения количества лактофлоры происходит колонизация влагалища G. vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах достигающих 107–109 (КОЕ/мл) исследуемого материала. Среди бактерий рода Bacteroides, которые обнаруживаются у 53–97% больных БВ, чаще всего выделяют B. bivies, B. disiens и группу B. melaninigenius. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выделяются в 29–95% случаев, чаще других выделяют P. anaerobius, P. prevotii, P. tetradius и P. asacharalyticus. Бактерии рода Mobiluncus, которые, как и G. vaginalis, одно время считались единственными возбудителями гарднереллеза, обнаруживают у 8–35% больных с бактериальным вагинозом и всегда в очень высоких количествах – 1010 и более. Факультативно-анаэробные микроорганизмы (E. coli, E. fecalis, S. epidermidis и др.) выделяются в 23,4% случаев. Уровень облигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны G. vaginalis и с другой – облигатно-анаэробными бактериями.
Результаты исследований, показавшие возникновение нарушений функциональной активности лейкоцитов в присутствии G. vaginalis, объясняют отсутствие существенной лейкоцитарной реакции у пациенток с гарднереллезом. Однако, это не единственная причина супрессии лейкоцитов. Сукцинат, являющийся продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides, также присутствующих в больших количествах в вагинальных образцах, полученных от женщин с БВ, ингибирует хемотаксическую способность лейкоцитов и их фагоцитирующую способность. Таким образом, функции лейкоцитов подавляются синергестическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов. Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины в свою очередь преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах "тухлой рыбы" вагинальному отделяемому при БВ. Обнаружение небольшого количества грибов рода Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении при гарднереллезе бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антагонистом для мицетов ввиду продукции самых разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы невозможным.
Провоцирующими моментами данного процесса могут явиться следующие факторы: прерывание беременности; длительное использование внутриматочных контрацептивов; использование антибактериальных препаратов; перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта; нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи; обострение различных хронических заболеваний.
У 60% женщин, страдающих гарднереллезом, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактериоз кишечника), что позволяет предполагать наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе.
Эпидемиология БВ в настоящее время во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G. vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствуют следующие факторы: высокая частота обнаружения G. vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали или пероральные контрацептивы; высокая частота обнаружения G. vaginalis и развитие клинических симптомов заболевания у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма. С другой стороны, в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами у которых обнаружены G. vaginalis. В ряде отечественных и зарубежных работ говорится, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Она составляет 17–19% в группах планирования семьи, 24–37% среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15–37% – у беременных женщин и у 61–87% среди пациенток с патологическими белями. У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, заболевание встречается в 62% случаев. Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи гарднереллеза, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микробов не достаточно для того, чтобы вызвать данное заболевание. Скорее всего, для развития БВ необходимо наличие и предраспологающих факторов, о которых упоминалось выше. Передается она при половом контакте и встречается как у женщин, так и у мужчин. У последних чаще всего длительное время она может находиться в скрытом состоянии, т. е. не вызывая симптомов заболевания. Это наиболее широко распространенное состояние у женщин репродуктивного возраста.
Клиническая картина
БВ характеризуется отсутствием воспалительных изменений, присущих инфекционно-воспалительным заболеваниям аналогичной локализации, этиологическим агентом которых могут быть как условно-патогенные микроорганизмы (P. aeruginosa, S. aureus, U. urealyticum и т. д.), так и строгие патогены (N. gonorhoeae, C. trachomatis и т. д.), при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и появление специфических антител. Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом – жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% больных. Выделения чаще умеренные, реже – обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать. Выделения при бактериальном вагинозе серовато-белого цвета, гомогенны, без комков, имеют специфический "рыбный запах", который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает БВ от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом. Если возбудитель проникает в уретру, то наблюдаются жжение и рези при мочеиспускании. Эти жалобы встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Может поражаться не только слизистая влагалища, но и матка с ее придатками (трубами, яичниками). При этом появляются боли внизу живота большей или меньшей интенсивности, в результате чего могут иметь место далеко идущие последствия, такие, как нарушение менструального цикла, сопровождающееся длительными кровотечениями, преждевременные роды у беременных, заражение плода от инфицированной матери, хориоамнионит, послеродовой эндометрит, а иногда и бесплодие. В то же время, в ряде случаев у части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов.
Диагностика
Лабораторное подтверждение диагноза осуществляется измерением ph влагалищного отделяемого, постановкой амино-теста, методом микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и нативных препаратов с определением ключевых клеток. Выделение чистой культуры Gardnerella vaginalis нецелесообразно, поскольку этот микроорганизм обнаруживается у здоровых женщин. Диагноз считается обоснованным при наличии хотя бы 3 из 4 признаков: 1) гомогенные сливкообразные выделения, адгезированные на слизистой оболочке влагалища и имеющие неприятный запах;
2) выявление ключевых клеток (слущенные клетки плоского эпителия, покрытые грамвариабельными микроорганизмами);
3) положительный амино-тест (рыбный запах при смешивании в равных количествах отделяемого влагалища и 10%-ного раствора КОН);
4) ph влагалищного отделяемого > 4,5.
Лечение
Пациентки не всегда нуждаются в терапии, но из-за опасности возникновения тяжелых инфекционных осложнений при беременности, гинекологических заболеваний, хирургических вмешательств на органах малого таза у инфицированных женщин необходимо лечение. Препаратом выбора является метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 суток. Также используются метронидазол, 0,75%-ный гель – вводится с помощью стандартного аппликатора в дозе 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 суток; клиндамицина фосфат – 2%-ный вагинальный крем вводится с помощью стандартного аппликатора в разовой дозе 5 г интравагинально 1 раз в сутки 7 дней. Из вагинальных суппозиториев рекомендуют "Йодоксид" по 1 суппозитории 1–2 раза в день в течение 7–14 дней; и "Гексикон" по 1 свече 1–2 раза в день в течение 10 суток.
Прогноз
При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный.
Профилактика
Обследование полового партнера на ИППП показано при впервые возникшем бактериальном вагинозе (особенно при нескольких половых партнерах или недавней смене полового контакта). Во время лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать использование барьерных методов контрацепции. Лечение мужчин половых партнеров женщин с БВ не считается обязательным.
Глава 10. Микоплазмоз урогенитальный
Микоплазмоз урогенитальный – является одной из причин постгонорейных инфекций, обуславливая патологию мочеполового тракта и тазовых органов.
Этиология и патогенез