Лечение урогенитального кандидоза должно быть комплексным, поэтапным, включать не только избавление от грибка, но и ликвидацию предрасполагающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний. Если рецидивы грибковой инфекции возникают у женщины регулярно, это серьезный повод для обследования на эндокринные и другие хронические заболевания. Важно учитывать тот факт, что при хронических генитальных кандидозах обычно поражаются близлежащие органы и системы организма – мочевой пузырь, кишечник. Поэтому для достижения полного излечения и предупреждения повторного заражения необходимо принимать противогрибковые препараты не только местно, но и внутрь. Лечение больных с хроническими и рецидивирующими формами представляет значительные трудности. Сначала проводится целенаправленное противогрибковое лечение с учетом бактериологических посевов. На втором этапе предпринимаются меры, улучшающие общий и местный иммунитет. Иногда назначаются так называемые пробиотики – бактериальные препараты, содержащие живые культуры полезных бактерий, которые препятствуют росту патогенной микрофлоры и грибов. В дальнейшем назначаются препараты, способствующие восстановлению нормальной кислотности влагалища у женщин. Проводится коррекция микрофлоры кишечника. Обязательным является лечение полового партнера. Дозировки и длительность курса лечения подбирается строго индивидуально, исходя из многих факторов здоровья женщины. В процессе лечения, а желательно и в последующем, должна соблюдаться диета, ограничивающая, прежде всего сахар, ограничивающая углеводы, молоко, дрожжевой хлеб, пиво и обеспечивающая достаточное поступление с пищей белка, витаминов и минералов. Для лечения острых форм заболевания обычно применяется местное лечение. При хроническом (рецидивирующем) урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяется один из препаратов общего действия. Препараты эконазола нитрата: Гино-Певарил 50–1%-ный вагинальный крем и вагинальные суппозитории по 50 мг в течение 2 недель; Гино-Певарил 150 – по 1 вагинальной суппозитории 1 раз в день в течение 3 суток. Препараты флуконазола: дифлюкан (капсулы 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г), флюмикон (капсулы 0,15 мг), микосист (капсулы 0,15 г), микомакс (0,05 г, 0,1 г, 0,15 г) – однократно перорально в дозе 150 мг. Препараты клотримазола: канестин (вагинальные таблетки 0,1 г) по 2 таблетке в течение 8 дней, клотримазол (2%-ный вагинальный крем) 1 раз в день 7–10 дней. Препараты миконазола: гино-дактарин 0,1 г (вагинальные свечи) – в задний свод влагалища на ночь однократно 7–10 дней. Препараты кетоконазола: низорал, ороназол (таблетки 0,2 г): 1 таблетка 2 раза в сутки перорально во время еды 5 дней. Суппозитории "Ливарол" по 1 свече в день (400 мг кетоконазола) 3–5 дней. Препараты натамицина: пимафуцин – таблетки (100 мг натамицина); вагинальные свечи 0,1 г; 2%-ный крем в тубах 30 г (1 г крема – 0,02 г натамицина). Крем – на пораженную поверхность 1–4 раза в сутки 7–10 дней. Таблетки – по 1 таблетке 4 раза в сутки 10–20 дней; суппозитории – по 1 шт. ежедневно 3–6 дней. Препараты изоконазола: гино-травоген 0,6 г (вагинальные шарики): шарик – в задний свод влагалища, в положении лежа на спине, на ночь однократно; травоген 0,01 г (крем): на пораженные участки 1 раз в сутки до исчезновения симптомов. Лечение беременных: предпочтительно использовать вагинальные суппозитории – препараты изоконазола, клотримазола, миконазола, натамицина, свечи "Йодоксид" (в 1-м триместре беременности). Препараты рекомендуется назначать на срок не более 7 дней. Лечение детей: пимафуцин (раствор для местного применения во флаконах 20.0 мл; 1 мл содержит 0,025 мг натамицина). При вагинитах – 0,5–1,0 мл препарата 1 раз в сутки до исчезновения симптомов. Пероральные формы – 1/2 таблетки 2–4 раза в сутки. Низорал, ороназол (таблетки 0,2 г): перорально во время еды 2 раза в сутки из расчета 4–8 мг/кг массы тела (при массе тела свыше 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым). Дифлюкан – назначают старше 1 года из расчета 1–2 мг/кг массы тела в сутки.
Прогноз
Критериями излеченности урогенитального кандидоза являются исчезновение клинических проявлений заболевания, отрицательные результаты микробиологического исследования. Сроки наблюдения устанавливаются индивидуально в зависимости от длительности, характера клинических проявлений, распространенности урогенитального кандидоза. Возможен хронический рецидивирующий характер заболевания, реинфекция, кандидоносительство, сохранение факторов, способствующих развитию заболевания. Профилактика
Больных урогенитальным кандидозом следует информировать о том, что их половым партнерам рекомендуется обследование, при необходимости – лечение. Больным рекомендуется воздерживаться от половых контактов до излечения или применять барьерные методы предохранения.
Глава 12. Герпес половых органов
Генитальный герпес – наиболее частая и клинически значимая форма герпетической инфекции.
Этиология и патогенез
Чаще всего герпес половых органов вызывается ВПГ типа 2, реже – ВПГ типа 1. Внедрение вируса происходит через слизистые оболочки и кожные покровы, в дальнейшем наблюдается поэтапное вовлечение в патологический процесс половых органов. Инфекция ВПГ не может быть излечена полностью; вне рецидива вирус находится в латентном состоянии в нервных ганглиях. Выявление антител к ВПГ свидетельствует об инфицировании человека. При этом даже в отсутствие симптомов инфицированный человек может заражать своих половых партнеров. Частота рецидивов у мужчин и женщин одинакова, у мужчин они более длительны, у женщин более острая симптоматика.
"Пробуждению" генитального герпеса способствуют ряд факторов: снижение защитных свойств иммунной системы, переохлаждение и перегревание организма; наличие сопутствующих заболеваний; медицинские манипуляции: аборты, введение внутриматочной спирали.
Эпидемиология
Герпес половых органов широко распространен во всех слоях населения. Во многих случаях отсутствуют факторы риска и маркеры ИППП. Для герпеса половых органов характерен половой путь передачи инфекции. Большинство случаев заражения происходят от лиц с бессимптомным течением заболевания. Возможно заражение новорожденных во время родов, особенно при первичном герпесе половых органов у матери. В период вирусемии у беременных инфицирование плода происходит гематогенным путем, во время родов – контактным. Изредка встречается аутоинокуляция и больничная инфекция (например, герпетическое поражение пальца и герпетический конъюнктивит). Заболевание встречается в любом возрасте. Чаще всего заражаются люди в возрасте 25–35 лет. У женщин выше вероятность заражения по сравнению с мужчинами. Возможно, это связано с большей площадью поверхности, при половом контакте. Иногда выявляют сведения о половом контакте с новым партнером или о герпесе половых органов у постоянного полового партнера. У гомосексуалистов и бисексуальных мужчин антитела к ВПГ типа 2 выявляют чаще по сравнению с гетеросексуальными мужчинами. Герпес половых органов (как и другие ИППП, проявляющиеся язвами или воспалительными изменениями половых органов) увеличивает риск передачи и заражения ВИЧ-инфекции при половых контактах.
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра учитывают следующие формы инфекции.
А 60 – Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (herpes simplex).
А 60.0 – Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта.
А 60.1 – Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки.
А 60.9 – Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.
Классификация
Первичный герпес половых органов – это первый эпизод заболевания у больного, у которого на момент проявления заболевания нет антител к ВПГ типов 1 и 2. Первичный герпес половых органов протекает тяжело и длительно (2–3 недели). Характерен регионарный лимфаденит, возможны неврологические и общие симптомы. В 20–40% случаев первичный герпес половых органов обусловлен ВПГ типа 1. Первый эпизод непервичного герпеса половых органов – это первый эпизод заболевания у больного, у которого на момент заболевания есть антитела к ВПГ другого типа. В большинстве случаев первый эпизод непервичного герпеса половых органов обусловлен ВПГ типа 2 при наличии антител к ВПГ типа 1. Общие симптомы при этом бывают редко. Около 40% случаев первого эпизода непервичного герпеса половых органов на самом деле является впервые выявленным рецидивом. Рецидив герпеса половых органов – это второй и последующие эпизоды, обусловленные реактивацией ВПГ одного и того же типа. Для рецидивов характерно легкое течение в отсутствие регионарного лимфаденита, неврологических и общих симптомов. В 90% случаев рецидив герпеса половых органов обусловлен ВПГ типа 2. Бессимптомная инфекция – большинство случаев герпеса половых органов (включая первичный, первый эпизод непервичного, рецидив) протекают бессимптомно. При этом возможно истинное бессимптомное течение и течение с невыявленными или неправильно расцененными симптомами. Бессимптомная инфекция встречается как у лиц, у которых никогда не было герпеса половых органов, так и у лиц, у которых уже был герпес половых органов. Методом посева ВПГ выявляют в 2–7% дней в течение первого года после первого эпизода герпеса половых органов, в 1–3% дней в течение второго и последующих годов. При использовании полимеразной цепной реакции эти показатели выше.
Также выделяют атипичный герпес в 20% всех случаев генитального герпеса, при котором специфические проявления герпетической инфекции скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего кандидоза).
Клиническая картина
Инкубационный период обычно от 2 до 10 суток, иногда до 3 недель. В большинстве случаев герпес половых органов протекает бессимптомно. Однако у многих лиц с бессимптомным течением заболевания можно выявить минимальные или неспецифические симптомы, на которые больной не обращает внимания. Герпес половых органов является самой частой причиной язв половых органов в развитых странах. У мужчин инфекция персистирует в мочеполовом тракте, у женщин – в канале шейки матки, влагалище и уретре. Выявляют красные папулы, везикулы, пустулы, язвы и корки. Высыпания располагаются группами; обычный размер элементов сыпи составляет от 2 до 5 мм. Тем не менее возможны высыпания любых размеров и формы.
При первичном герпесе половых органов наблюдают множественные двусторонние высыпания на половых органах или в перианальной области. У мужчин часто встречается уретрит, сопровождающийся болью при мочеиспускании. У женщин возможен эрозивный цервицит. Высыпания на коже в течение 7–15 суток претерпевают следующие изменения: папула – везикула – пустула – язва – корочка. Высыпания на слизистых быстро изъязвляются и сопровождаются сильной болью. Возможны паховый лимфаденит, боль при мочеиспускании, выделения из мочеиспускательного канала или влагалища. Нередко встречаются неврологические симптомы, обусловленные поражением крестцовых нервов (задержка мочи, запоры, парестезии). Кроме того возможны лихорадка, недомогание, головная боль, светобоязнь и ригидность затылочных мышц.
Первый эпизод непервичного герпеса половых органов характеризуется менее обильными высыпаниями по сравнению с первичным герпесом половых органов. В отсутствие лечения высыпания разрешаются в течение 10–14 суток. Паховый лимфаденит наблюдают редко. Выделения из мочеиспускательного канала, боль при мочеиспускании общие и неврологические симптомы встречаются редко.
Рецидив герпеса половых органов характеризуется немногочисленными высыпаниями, обычно односторонними. У 90% инфицированных ВПГ типа 2, у которых первичный герпес или первый эпизод непервичиого герпеса проявлялся клинически, возникают рецидивы, которые также проявляются клинически. При этом в течение первого года после первичного герпеса или первого эпизода непервичного герпеса у мужчин в среднем возникает 5 рецидивов, у женщин – 4 рецидива. У 40% больных рецидивы возникают 6 и более раз в год. У 20% больных рецидивы возникают 10 и более раз в год. У лиц, инфицированных ВПГ типа 1, рецидивы реже проявляются клинически. Рецидивы, как правило, возникают на одном и том же месте. У многих больных за 1–2 суток до появления высыпаний отмечаются продромальные явления. Эволюция элементов сыпи (папула – везикула – пустула – язва – корочка) занимает 7–10 суток. Возможны атипичные язвенные высыпания. Паховый лимфаденит и неврологические симптомы бывают редко. Упорное течение язв наблюдают у ВИЧ-инфицированных и лиц с иммунодефицитами другой природы. Иногда встречается асептический менингит, вызванный ВПГ типа 2.
Наиболее тяжелым последствием герпеса половых органов является герпес новорожденных, который может вызвать смерть ребенка или стойкие неврологические нарушения. Риск герпеса новорожденных наиболее высок при первичном герпесе половых органов у матери в третьем триместре беременности. Определение антител к ВПГ у беременных и их половых партнеров снижает риск герпеса новорожденных. Если у беременной нет антител к ВПГ, а у полового партнера есть, им рекомендуют воздержаться от половых контактов в 3-м триместре беременности. При появлении симптомов герпеса половых органов непосредственно перед родами необходимо кесарево сечение.
Диагностика
При типичных высыпаниях диагноз основан на клинической картине. В неясных случаях показано выявление возбудителя. С этой целью применяют выделение вируса в культуре клеток, полимеразную цепную реакцию, иммунохимический анализ (например, ИФА). Отрицательный результат упомянутых методов не исключает герпес половых органов. Определение антител к ВПГ типа 2 показано при атипичных высыпаниях, а также при отрицательном результате выделения вируса в культуре клеток. Кроме того, исключают сифилис, мягкий шанкр и другие причины язв половых органов. Дифференциальный диагноз проводят также с чесоткой, контактным дерматитом, пузырчаткой. Правильной постановке диагноза помогут сбор анамнеза, диагностические тесты, гистоморфологическое исследование.
Лечение
Противовирусные препараты ускоряют разрешение высыпаний и снижают риск рецидива, но не могут полностью уничтожить вирус. Лечение уменьшает выделение возбудителя, но не может полностью прекратить его. Эффективность противовирусных препаратов в снижении риска заражения при бессимптомном течении заболевания не выяснена.
Основой лечения служит прием ацикловира, валацикловира или фамцикловира. При этом валацикловир и фамцикловир характеризуются лучшей биодоступностью по сравнению с ацикловиром. Противовирусные препараты ускоряют разрешение высыпаний, снижают риск рецидива и уменьшают выделение возбудителя, но не могут полностью уничтожить вирус. Местное применение противовирусных препаратов малоэффективно.
При первичном герпесе половых органов и первом эпизоде непервичного герпеса половых органов лечение уменьшает длительность заболевания и показано во всех случаях, даже при легком течении. Рекомендуемые схемы лечения: фамцикловир, 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7–10 суток; валацикловир, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7–10 суток; ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 суток.
При тяжелом течении показано лечение в стационаре. Назначают синтетические нуклеозиды валацикловир, фамцикловир (в стандартных дозировках), также ацикловир, 5–10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5–7 суток. Общая продолжительность лечения составляет 7–14 суток.
При рецидивах противовирусные препараты, назначенные в течение 1 суток после начала рецидива, ускоряют разрешение высыпаний. Лечение, начатое в продромальном периоде, может предотвратить появление высыпаний. Профилактическое лечение снижает частоту рецидивов на 70–80%. Оно показано при тяжелом течении рецидивов; рецидивах, сопровождающихся стрессом, тревогой или депрессией; частоте рецидивов более 6 в год. Через 1 год профилактического лечения следует сделать перерыв для того, чтобы оценить частоту и тяжесть рецидивов и выяснить целесообразность дальнейшего профилактического лечения. Рекомендуемые схемы лечения рецидивов: фамцикловир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 суток; валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней; ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-ти суток.
Рекомендуемые схемы профилактического лечения: фамцикловир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки; валацикловир, 500 мг внутрь 1 раз в сутки; или 1 г внутрь 1 раз в сутки при рецидивах более 10 в год; ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки.
При болезненных высыпаниях применяют мази с анестетиками. Обязательно больным рекомендуют прием иммуномодуляторов, адаптогенов. Для профилактика рецидивов заболевания (особенно при наличии иммунодефицитного состояния) используют герпетическую вакцину. Высыпания при герпесе половых органов следует обмывать водой 2–3 раза в сутки. Рекомендуется носить свободное хлопчатобумажное белье.
Прогноз
Больному надо сказать о вероятности рецидивов; о возможности заражения половых партнеров в отсутствие симптомов заболевания (особенно в первые 6–12 месяцев после первичного герпеса или первого эпизода непервичного герпеса половых органов).
Профилактика
Необходимо обследование всех половых партнеров. Определение к ВПГ обоих типов выявляет бессимптомную инфекцию. Больным следует рассказать о возможных симптомах заболевания, даже минимальных. При возникновении симптомов необходимо быстрое обследование и лечение. Предупреждают о том, что профилактическое лечение, существенно снижает частоту рецидивов; о том, что к кесареву сечению прибегают далеко не у всех женщин с рецидивирующим герпесом половых органов; рекомендуют пользоваться презервативами (особенно в течение первого года после первичного герпеса половых органов или первого эпизода непервичного герпеса половых органов). Профилактическое лечение ацикловиром, начатое незадолго до предполагаемых родов, позволяет избежать кесарева сечения беременным с рецидивирующим герпесом половых органов. Массовые обследования для выявления ВПГ беременным не проводят.
Глава 13. Инфекция впч (вирус папилломы человека) и остроконечные кондиломы
Папилломавирусную инфекцию урогенитального тракта , которая в частности проявляется остроконечными кондиломами, долгое время считали доброкачественным заболеванием. В настоящее время ее относят к наиболее распространенным ИППП в мире.
Этиология и патогенез
Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время известно более 100 типов этого вируса. Все типы ВПЧ делят на две большие группы в зависимости от ассоциации каждого типа с предраковыми заболеваниями и раком половых органов. Типы ВПЧ "низкого риска" прежде всего 6 и 11, вызывают остроконечные кондиломы, но мало ассоциируются с предраковыми заболеваниями и раком половых органов. Типы ВПЧ "высокого риска", особенно 16, 18, 31 и 45, ассоциируются с дисплазией шейки матки и раком шейки матки, заднепроходного канала, вульвы и полового члена. Многочисленные эпидемиологические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что типы ВПЧ "высокого риска" служат непосредственной причиной предраковых заболеваний и рака половых органов. В подавляющем большинстве случаев инфекция ВПЧ любого типа протекает бессимптомно.
Инфекция ВПЧ считается пожизненной, однако ряд исследований свидетельствует о возможном самоизлечении и заражении ВПЧ других типов. При этом реинфекция ВПЧ того же типа происходит редко, что объясняют приобретенным иммунитетом.
Эпидемиология