Клиническая гастроэнтерология - Тамара Якубчик 16 стр.

3. цирроз печени;

4. гепатоцеллюлярная карцинома.

Причем главную роль в прогрессировании алкогольной болезни печени играет острый алкогольный гепатит, который может протекать на фоне стеатоза, хронического гепатита или цирроза печени. Именно острый алкогольный гепатит определяет тяжесть процесса и прогноз.

Морфологические варианты ХГ коррелируют с его степенью активности.

Компоненты гистологического индекса активности хронических гепатитов (Knodell, 1981)

В зависимости от гистологического индекса можно выделить 4 степени активности.

Стадии ХГ выделяют на основании выраженности и распространенности фиброза и цирроза.

Определение стадий хронического гепатита

Определение стадий хронического гепатита

Примечание: стадии фиброза (F) – оценка по системе METAVIR.

Для оценки степени активности ХГ используют также величину уровня АлАТ и клинические данные.

Таким образом, с учетом рекомендаций Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), предложений Desmet и соавт., (1995), современная классификация ХГ представляется в следующем виде.

Классификация хронического гепатита (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994, Desmet и соавт., 1995)

Этиология

1.Хронический гепатит В

2.Хронический гепатит D

3.Хронический гепатит С

4.Хронический гепатит G

5.Аутоиммунный гепатит

6.Лекарственно- Индуцированный

7.Криптогенный

Степень активности

1. Хронический гепатит с ми-нимальной активностью

2. Слабовыраженный хрониче-ский гепатит

3. Умеренный хронический гепатит

4. Тяжелый хронический гепатит

Степень (стадия) фиброза

1. Нет фиброза

2. Слабо выраженный

3. Умеренный фиброз

4. Тяжелый фиброз

5. Цирроз печени

Морфология

Морфологически под ХГ (в отличие от цирроза печени) подразумевается сохранение долькового строения печени.

Клиника

Проявления ХГ чрезвычайно разнообразны и зависят от формы ХГ, стадии процесса (обострение или ремиссия) и определяются выраженностью основных клинических синдромов:

1. цитолитического;

2. гепатодепрессивного;

3. мезенхимально-воспалительного;

4. астено-вегетативного;

5. диспептического;

6. холестатического;

7. геморрагического;

8. синдрома гиперспленизма.

Клиника ХГ с высокой активностью отличается полиморфизмом.

Типичным является такой неопределенный симптом, как астеновегетативный. Для него характерны слабость, утомляемость, угнетенное настроение, нервозность, прогрессирующее похудание. Нередки артралгии и полиневрит.

Диспепсический синдром характеризуется потерей аппетита, тошнотой, которая усиливается после приема пищи и лекарственных препаратов, чувством тяжести и полноты в животе после еды. У небольшой части больных преобладает боль в животе, области печени, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке. Возможны также рвота, понос. Очень часто лихорадка. Синдром печеночной недостаточности проявляется в повышенной сонливости, кровоточивости, преходящей желтухе, похудании.

Объективное исследование

Желтуха, похудание, гинекомастия у мужчин, геморрагии на коже ("сосудистые звездочки"), "печеночные ладони", иктеричность склер и желтушность кожи, увеличение печени, ее уплотнение. Спленомегалия.

Системные проявления – узловатая эритема, плеврит, перикардит, геморрагический васкулит.

ХГ с умеренной степенью активности протекает с менее выраженной симптоматикой, а иногда и бессимптомно.

Диагностические исследования

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови:

• повышение СОЭ,

• тенденция к лейкопении,

• нередко и к тромбоцитопении,

• редко выявляется анемия (аутоиммунная и пост-геморрагическая).

2. Биохимический анализ крови:

• повышение содержания билирубина в 1,2–2,5 раза по сравнению с нормой (до 50–80 мкмоль/л).

• Повышены индикаторы цитолитического синдрома: увеличена активность АлАТ и АсАТ в 2–10 раз, другие ферменты (гамма-ГТП, глутаматдегидрогеназа, альдолаза) повышены в меньшей степени. При употреблении алкоголя (30–80 г водки) гамма-ГТП, АсАТ увеличены в большей степени, чем АлАТ.

• Индикаторы гепатодепрессии: уменьшена активность холинэстеразы, снижено количество альбумина, снижен протромбиновый индекс, патологичны бромсульфалеиновая и антипириновая пробы.

• Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома: увеличивается тимоловая проба до 10–20 ЕД, уровень гамма-глобулинов до 30–50%.

• Иммуноглобулины: при ХГ увеличены иммуноглобулины G и в меньшей степени иммуноглобулины М, при алкогольной этиологии увеличены иммуноглобулины А.

• Синдром шунтирования печени – Индикаторы: Аммиак, фенолы, аминокислоты (триптофан, жирные кислоты и др.). Выявляются маркеры вирусных гепатитов фазы репликации.

3. Ультразвуковое исследование. Отмечается увеличение печени и селезенки, характерны диффузные изменения по типу акустической неоднородности. Начальные признаки портальной гипертензии.

4. Радиоизотопное сканирование: Увеличение печени, неравномерное распределение изотопа диффузного характера.

5. Лапароскопия: Печень увеличена, пестрая, красного цвета, усиление рисунка кровеносных сосудов, утолщение капсулы. При биопсии: участки дистрофии и некроза, лимфоцитарная инфильтрация портальных зон.

Различные варианты ХГ

ХГ с холестатическим синдромом.

По клинике отличается выраженным и стойким холестазом. У больных отмечается волнообразная, чаще не исчезающая желтуха (желтуха выявляется при уровне билирубина 34,2 мкмоль/л и отчетливо при 120 мкмоль/л). Содержание общего билирубина повышено по сравнению с нормой в 3–10 раз, преимущественно за счет коньюгированного билирубина. Отчетливо изменены индикаторы холестаза: увеличена активность щелочной фосфатазы, гамма-ГТП, содержание холестерина, Р-липопротеидов, желчных кислот, 5-нуклеотидазы.

Аутоиммунный гепатит

Развивается чаще у женщин, у молодых (реже в период менопаузы). Высока частота внепеченочных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты). Очень редко ремиссии, течение непрерывно-рецидивирующее. В крови чаще всего положительны тканевые антитела.

Основные диагностические критерии (критерии Мак-Кея):

1. женский пол

2. молодой возраст (репродуктивный период)

3. наличие антигенов гистосовместимости (HLA) В8, DR3, DR4

4. гиперпротеинемия (› 90 г/л)

5. гипергаммаглобулинемия

6. ^ СОЭ – более 20 мл/ч

7. нарушения иммунного статуса

8. наличие иных аутоиммунных заболеваний: тиреоидит, ЯК, синдром Шергена

9. гемолитические типичные морфологические синдромы: инфильтрация мононуклеарами, перипортальных областей, регенерация с образованием розеток

10. положительный эффект иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды и цитостатики)

Хронический гепатит в стадии ремиссии (интегративная фаза хронических вирусных гепатитов).

Ведущие синдромы-диспепсический, астеновегетативный. Жалоб, как правило, нет. В отдельных случаях могут быть жалобы на ощущение тяжести или тупые боли в правом подреберье, диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту), астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна).

При осмотре: иктеричность склер у 1/5 больных, пальмарная эритема, незначительная гепатомегалия (печень уплотненная, с ровной поверхностью и закругленным краем), спленомегалия.

Диагностика

Изменения биохимических показателей незначительны и непостоянны. Повышение активности аминотрансфераз (в 1,5–2 раза), диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов, повышение величины тимоловой пробы. Небольшая гипербилирубинемия или нормальные показатели общего билирубина. Маркеры вирусных гепатитов (маркеры фазы интеграции).

При УЗИ отмечается умеренная гепатомегалия, иногда небольшое увеличение селезенки. Гистологическое исследование биоптатов печени: патологический процесс сосредоточен в портальных трактах.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ХГ в первую очередь необходимо проводить с другими диффузными заболеваниями печени.

Гепатозы – это ряд болезней печени, характеризующихся первичным нарушением обмена веществ гепатоцитов и морфологически проявляющихся дистрофией их без существенной мезенхимально-клеточной реакции. Наиболее часто встречается стеатоз, который характеризуется длительным накоплением триглицеридов в гепатоцитах. Основная его причина злоупотребление алкоголем, а также сахарный диабет, ожирение, несбалансированное питание (белковая недостаточность), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания, хронические истощающие заболевания (рак, анемия, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность), бактериальные факторы. Протекает малосимптомно. Печень увеличена, умеренной плотности, край закруглен. Функциональные нарушения печени незначительны. Решающее значение в его диагностике отводится пункционной биопсии печени. Пигментные гепатозы развиваются вследствие генетически детерминированных энзимопатий. Это синдром Жильбера (аутосомно-доминантный характер наследования, увеличение билирубина за счет свободного, без признаков гемолиза); синдром Криглера-Найяра (аутосомно-рецессивный, увеличение билирубина за счет свободного, носит семейный характер); синдром Дубинина-Джонсона (аутосомно-доминантный, билирубин увеличен за счет связанного, увеличивается бромсульфолеиновая); синдром Ротора (аутосомно-доминантный, увеличивается связанный билирубин).

Болезнь Гоше. Это наследственная болезнь, характеризующаяся накоплением глюкоцереброзидов в клетках ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке, печени и костном мозге. Болезнь редкая. Это заболевание относится к группе сфинголипидозов. Характеризуется увеличением печени, селезенки, пигментации кожи. Диагноз ставят на основе биохимического метода – выявление в лейкоцитах фермента глюкоцереброзидазы и пункционной биопсии печени или костного мозга. При этом находят клетки Гоше – крупные клетки с небольшим ядром, расположенным эксцентрично, и широкой зоной фибриллярной, исчерченной светло-серой цитоплазмы.

Следующую большую группу обменных патологий печени составляют гликогенозы. Это наследственные энзимопатии, возникающие в связи с дефицитом ферментов, катализирующих процессы распада и синтеза гликогена, и характеризующиеся избыточным его накоплением в различных органах и тканях. Чаще других из них встречается болезнь Гирке (недостаток глюкозо-6-фосфатазы). Окончательный диагноз ставится на основании исследования активности ферментов.

Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с амилоидозом печени. При амилоидозе, наряду с поражением печени, наблюдается поражение и других органов и систем. Амилоидоз – это нарушение белкового обмена, выражающееся в отложении и накоплении в тканях белковых веществ с характерными физико-химическими свойствами. Патология печени обычно не сопровождается функциональными нарушениями. В плане дифференциальной диагностики имеет преимущество пункционная биопсия печени.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХГ со злокачественной лимфомой. Против лимфомы говорят "сосудистые звездочки", поликлоновая гипериммуно-глобулинемия, а при лимфоме – моноклоновая. Иногда даже пункционная биопсия не облегчает дифференциальной диагностики.

При дифференциальной диагностике ХГ от начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.), протекающих с поражением печени, в пользу хронического гастрита свидетельствуют "сосудистые звездочки" и данные пункционной биопсии.

Лечение

Базисная терапия (при всех ХГ):

1. Диета "П" питание должно быть полноценным, дробным, разнообразным, с достаточным количеством белков и витаминов. Рекомендуется жиров 1,5 г/кг массы, углеводов 4–6 г/кг массы, белков – 2 г/кг массы, 3 г/сут соли. Общая энергетическая ценность пищи 2000–2800 ккал.

2. Щадящий режим с ограничением физических и нервных нагрузок.

3. Исключение бытовых и профессиональных вредностей, солнечной инсоляции, переохлаждения.

4. Ферментные препараты.

5. Лечение кишечного дисбиоза.

6. Дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы в/в капельно, витамины.

7. Лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение ХГ в стадии обострения: Базисная терапия.

Медикаментозная терапия

1. Метаболические средства:

• витамины (В1, В6, В12, С, кокарбоксилаза, липоевая кислота в обычных суточных дозах в течение 20–30 дней);

• гепатопротекторы: Эссенциале-форте "Н", Хофитол, Тавамин, Силиверин, Адеметионин, Гепатофальк-планта, УДХК.

2.Иммунодепрессанты:

• глюкокортикоиды;

• глюкокортикоиды + иммунодепрессанты.

При тяжелом течении ХГ необходимо добиваться адекватного замещения утраченных функций: наиболее эффективной с целью детоксикации организма является гемосорбция. Кроме этого используют форсированный диурез, обменное переливание крови, экстракорпоральную гемоперфузию через донорскую печень, культуру печеночных клеток, применяют также гипербарическую оксигенацию, обязательным является внутривенное введение изотонического раствора альбумина в сочетании с препаратами калия для коррекции белкового гомеостаза.

Особенности лечения ХГ с холестатическим синдромом

Диета с ограничением жира до 40 г в сутки.

Медикаментозное лечение включает дополнительно жирорастворимые витамины (вит. А, D, Е, К в обычных суточных дозах), иммунодепрессанты. Препараты, устраняющие печеночный холестаз: УДХК, холестерамин; рифампицин, антагонисты опиатов (налоксон); антагонисты 5-НТ-серотониновых рецепторов (ондасетрон).

Особенности лечения аутоимунного гепатита

Показаны иммунодепрессанты, начинают с гормональных препаратов (преднизолон). Доза их решается по уровню гамма-глобулина и активности аминотрансфераз. При лечении надо добиваться нормальных показателей, активность АлАТ и АсАТ не должна быть больше нормы, чем в 2 раза. Если гормоны не эффективны, то добавляют цитостатики (азатиоприн, циклоспорин А, такролимус, мофетио микофенолат, циклофосфамид). Однако основой лечения является монотерапия преднизолоном или в комбинации с азатиоприном.