Клиническая гастроэнтерология - Тамара Якубчик, читать онлайн бесплатно (полностью) 6 стр.

Таким образом, Hp являются главной причиной, поддерживающей обострение в гастродуоденальной области. Однако, благодаря особенностям строения и функционирования слизистой оболочки желудка часть людей генетически невосприимчивы к Hp. У этой категории людей Hp, попадая в организм, не способны к адгезии (прилипанию) на эпителий и поэтому не повреждают его.

Выделяют для понимания патогенеза ЯБ стадии (фазы) язвы

1. Продолжительность начальной стадии составляет 48–72 часа. Происходит прорыв защитного барьера на ограниченном участке слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и наблюдается максимальное воздействие агрессивных факторов, обусловливающих распространение язвенного дефекта в глубину и ширину.

2. Стадия быстрой регенерации (или раннего заживления). Продолжительность ее около 2 недель. Возникает вновь равновесие между факторами агрессии и защиты. Эта стадия характеризуется повреждением сосудов, наличием большого количества некротических масс, выраженным отеком слизистой оболочки с лимфо- и капилляростазом. В зону повреждения привлекаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, а также факторы роста (эпидермальный, трансформирующие и др.); происходит образование различных антител, очищение язвы от продуктов распада; идут интенсивные процессы коллагенообразования и регенерации эпителия, требующие значительных энергозатрат. Через 12 ч от начала формирования язвы определяется интенсивный синтез ДНК.

3. Стадия медленной регенерации (или позднее заживление). Продолжительность данной стадии составляет 3–4 недели. Продолжается действие факторов роста, иммунных механизмов, которые берут на себя основную роль защиты, более интенсивно функционируют ферментно-гормональные факторы. Все эти механизмы приводят к завершению эпителизации язвы, реконструкции микроциркуляции, дифференциации клеток и их созреванию.

4. Восстановление функциональной активности слизистой оболочки. Эта стадия может завершиться полным восстановлением функциональной активности клеток (выздоровление или продолжительная ремиссия) или не завершиться; в последнем случае ремиссия будет короткой, заболевание часто или непрерывно рецидивирует. В эту стадию в основном действуют гормонально-ферментные факторы.

Морфология

Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения - язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастрит, гастродуоденит, а, нередко, рефлюкс-эзофагит, а в фазу ремиссии - постъязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический процесс.

Классификация

Подразделяют ЯБ по форме, локализации, течению.

По этиологии

1. Ассоциированная с Helicobacter pylori

2. Не ассоциированная с Helicobacter pylori_

По локализации

1. Язвы желудка:

• кардиального и субкардиального отделов

• тела

• антрального отдела

• пилорического канала

2. Язвы двенадцатиперстной кишки:

• луковицы

• залуковичного отдела (внелуковичные язвы)

3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв:

1. Одиночные

2. Множественные

По размеру (диаметру) язв

1. Малые, диаметр до 0,5 см

2. Средние, диаметр 0,5–1 см

3. Большие, диаметр 1,1–2,9 см

4. Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению

1. Типичные

2. Атипичные:

• с атипичным болевым синдромом

• безболевые (но с другими клиническими проявлениями)

• бессимптомные

По уровню желудочной секреции

1. С повышенной секрецией

2. С нормальной секрецией

3. С пониженной секрецией

По характеру течения

1. Впервые выявленная язвенная болезнь

2. Рецидивирующее течение:

• с редкими обострениями (1 раз в 2–3 года и реже)

• с ежегодными обострениями

• с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)_

По стадии заболевания

1. Обострение

2. Ремиссия:

• клиническая

• анатомическая:

• функциональная_

По наличию осложнений

1. Кровотечение

2. Пенетрация

3. Перфорация

4. Стенозирование

5. Малигнизация

Клиника

Распознавание ЯБ начинается с изучения клинической картины заболевания.

Ведущим симптомом в фазу обострения является боль. Ее отличительными особенностями следует считать:

1. периодичность (чередование периодов обострения и ремиссии),

2. ритмичность (связь боли с приемом пищи),

3. сезонность (обострение болей весной и осенью),

4. исчезновение болей после приема пищи, медикаментов (антацидов, холинолитиков).

По времени появления болей они делятся на ранние, возникающие спустя V - 1 час после еды, поздние (через 1V -2 часа) и "голодные", появляющиеся через значительный промежуток времени (через 6–7 часов), т. е. натощак, и исчезающие после приема пищи. Близки к "голодным" ночные боли. Ранняя боль более характерна для желудочных, а поздняя, ночная и голодная - для дуоденальных язв.

"Типичные" признаки ЯБ наблюдаются только у 25 % больных. Возможны различные варианты болевого синдрома:

1. появление или усиление болей после еды у пациентов с дуоденальной язвой;

2. отсутствие зависимости между приемом пищи и болевыми ощущениями;

3. постоянные, приступообразные или эпизодические боли.

К атипичным проявлениям ЯБ относятся также случаи безболевого течения с преобладанием в клинической картине диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено-невротического синдрома.

Кроме болевого синдрома, клиническая картина ЯБ проявляется различными диспепсическими явлениями:

1. Изжога встречается у 30–80 % больных. Она может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни.

2. Тошнота, отрыжка наблюдаются реже. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации из желудка.

3. Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, возникает без предшествующей тошноты и приносит облегчение. Это нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи.

4. Аппетит при не осложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах ("болезненное чувство голода").

5. У большинства больных ЯБ имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки вагусного происхождения.

6. Общее состояние в фазу обострения ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, наблюдается угнетенность или, наоборот, повышенная возбудимость.

7. Изредка больные худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.

При физикальном исследовании определяются симптомы вегетативной дисфункции, локальной болезненности и напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, положительный синдром Менделя - локальная перкуторная болезненность в месте локализации язвы.

Типичное проявление ЯБ встречается при пилородуоденальной локализации язвы и реже - при язве медиогастральной зоны.

Выделяют клинические формы язвенной болезни:

1. Клинические варианты ЯБ в зависимости от локализации язвы

• Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка составляют приблизительно 3 % от всех гастродуоденальных язв. Чаще болеют мужчины в возрасте 40–60 лет. Боль локализуется в эпигастральной области или за мечевидным отростком, возникает сразу или через 15–20 минут после еды, длится 1,5–2 часа, иногда иррадиирует в область сердца. Отмечается упорная изжога и отрыжка пищей, т. к. у больных часто имеет место недостаточность кардиального жома и желудочно-пищеводный рефлюкс. Снимается боль антацидами. Средние значения кислотообразующей функции желудка более нижние, чем у больных с другой локализацией язв.

• Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка, встречаются приблизительно в 14 %. Болеют лица среднего и пожилого возраста. Начинаются остро. Боль возникает через 1–1,5 часа после приема пищи и часто носит постоянный характер. Часты отрыжки, изжога, реже рвота. Кислотная продукция в норме или несколько снижена.

• Язвы большой кривизны и задней стенки желудка составляют 2 % чаще у мужчин 40–70 лет с длительным гастритическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой связи с приемом пищи, лишен сезонности. Часто малигнизируются и иногда сразу носят характер первично-язвенной формы рака.

• Язвы антрального отдела встречаются у 3 %, и в 75 % случаев язвенный дефект локализуется по малой кривизне. Ведущий синдром - боль, обычно поздняя. Нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, похуданием. Характерно упорное, рецидивирующее течение. Отмечается сезонность обострений. При локализации на большой кривизне или задней стенке чаще озлокачествляются.

• Язвы пилорического канала составляют "5 %. Локализуются чаще по малой кривизне (60 %). Возникают у лиц молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями с иррадиацией в поясницу, правое подреберье. Боль не связана с приемом пищи. Наблюдаются отрыжка, изжога, упорная рвота, резкое похудание. Отсутствует сезонность. Уровень желудочной секреции высокий. Часты кровотечения и прободения. Такие больные резистентны к проводимой терапии. После прекращения лечения быстро наступает рецидив.

• Язвы луковицы 12-перстной кишки характеризуются типичной клинической картиной, наблюдаются в 2/3 случаев всех язв. Характерны поздние "голодные" боли.

• Внелуковичные (постбульбарные) язвы встречаются реже - 7 %, чаще болеют молодые мужчины. Синдромы схожи с клиникой луковичных язв. В отличие от луковичных язв, боли купируются после еды не сразу, а через 15–20 минут. Иррадиация боли разнообразна, часто в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. У 4/5 больных возникает кровотечение, часто перипроцесс, стенозирование 12-перстной кишки, реже - прободение. Часто локализуются по задней или внутренней стенке кишки.

• Сочетанные поражения желудка и 12-перстной кишки наблюдаются у 12 % больных. Выделяют 3 варианта сочетанных язв:

© 1 вариант - наиболее частый, у 75 % больных - это развитие ЯБ 12-перстной кишки с последующим присоединением язв тела, антрального или пилорического канала. Выражен сезонный характер обострений. Поздний болевой синдром. Желудочная секреция сохранена. Протекает не тяжелее, чем при изолированной локализации.

© 2 вариант - первоначально язва в желудке, затем в 12-перстной кишке. Встречается в 14 % случаев. Течение более тяжелое. Высока частота прободений и кровотечений. Чередуются обострения ЯБ различной локализации и реже одновременно.

© 3 вариант - одновременное развитие язв желудка и 12-перстной кишки - 11 % всех случаев. Чаще в молодом возрасте, язва локализуется в антральном или пилорическом отделах. Обычно одновременное обострение язв. Тяжелое течение. Часто желудочно-кишечное кровотечение, у 1/3 больных формируется рубцово-язвенный стеноз.

2. Клинические проявления ЯБ в зависимости от возраста и пола

• Язвенная болезнь у подростков протекает в виде 2 форм: латентной и болевой.

© Латентная форма характеризуется отсутствием периодических и сезонных болей. Иногда единственным синдромом болезни служит изжога, а также типичны рвота, саливация, повышенная возбудимость. На фоне хорошего самочувствия (длительность которого от 3 до 7 лет) возникает внезапно кровотечение (у 17 % больных). В период обострения повышена кислотная продукция, в период ремиссии нормальная.

• ЯБ у больных пожилого и старческого возраста наблюдается в 3 вариантах:

© 1 вариант - длительно протекающая ЯБ. Возникает в молодом и среднем возрасте. Напоминает таковую у молодых, но отличается более тяжелым течением, с более частыми рецидивами, но с менее выраженным болевым синдромом. Наблюдается снижение аппетита, похудение, часто миграция язвы из 12-перстной кишки в желудок.

© 2 вариант - ЯБ, начавшаяся в пожилом старческом возрасте ("поздняя" ЯБ). Характерно преобладание диспепсических явлений, но у 1/3 больных протекает как типичная ЯБ. В патогенезе преобладает снижение факторов защиты.

• ЯБ у женщин зависит от возраста и функций половых желез.

© 1 вариант - в молодом возрасте с нормальной функциональной деятельностью половых желез характерна легкость течения и маловыраженный болевой синдром при типичности картины ЯБ. Обострение ЯБ наступает в большинстве случаев в пред- и менструальный период. Беременность сопровождается ремиссией (в 80 % случаев). Обострение заболевания в 1/3 случаев ведет к прерыванию беременности.

3. Отмечается ряд особенностей течения ЯБ в военное время

• В военное время болевой синдром утрачивает свою периодичность, боли носят постоянный характер, отличаясь упорством к проводимому лечению. Сроки заживления удлиняются вдвое. Учащаются случаи кровотечений, перфораций. Это характерно для ЯБ, возникшей в военное время.

• Лица, страдающие ЯБ в предвоенный период, попадая в трудные условия окружения, непрерывных боев, никаких болей не ощущали. По-видимому, действовал Павловский закон запредельного торможения, описано на примере ВОВ.

Течение.

Для ЯБ характерно чередование обострений и ремиссий, сезонность (обострение чаще весной и осенью, и редко зимой и летом).

В фазу обострения имеется язва с активными изменениями слизистой (гастрит, дуоденит, гастродуоденит) независимо от выраженности клинической картины.

Фаза затухающего обострения характеризуется отсутствием обострения, свежими постъязвенными рубцовыми изменениями и сохраняющимся активным воспалением слизистой оболочки (обычно антральный гастрит, бульбит). То есть это состояние неполной ремиссии.

Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических, эндоскопических (язв, эрозий, отека, гиперемии и др.) и гистологических (нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств слизистой) проявлений обострения болезни и колонизации НР слизистой оболочки.

При легкой форме болезни - обострения не чаще одного раза в год, малосимптомные.

При средней тяжести - 2 раза в год, болевой синдром купируется медикаментами.

Тяжелая форма ЯБ характеризуется рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, с присоединением осложнений, вовлечением в процесс других органов.

В среднем заживление язвы желудка до "красного" рубца происходит за 5–6 недель, 12-перстной кишки - за 3–4 недели. Формирование "белого" рубца заканчивается за 2–3 месяца. Острые язвы могут заживать за 7–14 дней.

Осложнения

Все осложнения ЯБ можно разделить на 2 группы

1. осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация);

2. осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стеноз привратника и 12-перстной кишки, малигнизация, перивисцериты, вовлечение в процесс других органов - реактивный панкреатит и др.).

Кровотечение - это наиболее частое осложнение ЯБ (15–20 % больных ЯБ), с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка. Чаще кровоточат язвы задней стенки желудка, симптоматические, постбульбарные. Обычно диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения.

Кровотечение проявляется:

1. Кровавой рвотой (гематомезис). При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а рвотные массы приобретают цвет "кофейной гущи". Контакт крови с HCL меняет цвет до кофейного в связи с образованием солянокислого гематина.

2. Дегтеобразным стулом (мелена). Стул кашицеобразный, липкий с угольным блеском, как деготь. Мелена возникает при потере больше 200 мл крови. А псевдомеленовый стул (после приема препаратов железа, висмута, черники и т. д.) имеет нормальную консистенцию и форму.

3. Симптомами острой кровопотери, которые зависят от скорости и объема кровотечения. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением АД.

Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией Грегерсена. Кровотечения, не превышающие 500 мл, обычно не вызывают ярких симптомов. А при массивных кровотечениях, когда теряется больше 1500 мл крови (или 25 % ОЦК), развивается коллапс, а при продолжении кровотечения - гиповолемический шок.

Клиническая гастроэнтерология - Тамара Якубчик 6 стр.