Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ. Это осложнение встречается у 5–20 % больных, чаще у мужчин (в 1020 раз). У 25 % больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, в двенадцатиперстной кишке. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние). Наиболее характерными симптомами перфорации являются: резкая "кинжальная" боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастрии, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием картины разлитого перитонита. Через 6–8 часов от начала развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния больного (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явление динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофильный). В первые часы возможен стул и отхождение газов, затем нарастает метеоризм, присоединяется задержка стула и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз становится несомненным, если обнаруживается газ в брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве по типу полулуний.
У стариков перфорация протекает без выраженного болевого синдрома.
Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Пенетрируют чаще язвы задней стенки. Так, язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку. Язва желудка - в малый сальник и тело поджелудочной железы. Характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат. Боль при пенетрации утрачивает суточный режим и связь с приемом пищи, боль не уменьшается от приема антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления - субфебрильная t°, лейкоцитоз, повышается СОЭ.
В 6–15 % случаев ЯБ осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз при локализации язв в привратнике, луковице и реже при постбульбарных язвах. Различают органический стеноз, обусловленный постъязвленными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических явлений.
Органический стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При функциональном сужении клиническая картина стеноза исчезает по мере заживления язвы и уменьшениям отека.
Клиническая картина органического стеноза зависит от степени его выраженности.
В компенсированную стадию общее состояние больного не нарушается, хотя наблюдаются чувство тяжести после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение.
В субкомпенсированную стадию преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания после приема небольшого количества пищи, отрыжка тухлым (с запахом сероводорода), обильная рвота, приносящая облегчение. В рвотных масса пища, съеденная накануне.
В декомпенсированную стадию возникает учащение рвоты, обезвоживание больного, кожа становится сухой, дряблой, резкое похудание, поздний "шум плеска", общее состояние становится тяжелым, антиперистальтика при осмотре эпигастральной области.
Мнения о частоте малигнизации язв резко расходятся. Одни считают, что малигнизация типична для язв желудка, чаще при их локализации на большой кривизне, задней стенке и высоко расположенных, а язвы 12-перстной кишки практически не перерождаются. Малигнизация язвы желудка происходит в 210 % случаев. Однако в настоящее время более распространена точка зрения, что речь идет о первично-язвенной форме рака желудка. Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей, которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов, проявления анемического синдрома - это основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы. Но абсолютных дифференциально-диагностических признаков злокачественного и доброкачественного изъязвления нет. И поэтому каждую язву желудка надо рассматривать как потенциально злокачественную, и даже при контрольных фиброгастроскопиях проводить прицельную биопсию (не менее 5–6 биоптатов с краев язв) с последующим гистологическим исследованием.
Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). В фазу обострения, как правило, имеется реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (синдром локального мышечного напряжения) и симптом Менделя, исчезающие в фазу ремиссии. Возникают и спаечные, периульцерозные процессы, которые изменяют клинику ЯБ. Чаще образуются спайки между пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между желудком и печенью. При перивисцеритах боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясении тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ. Отмечается гиперфибриногенемия, появляются в крови С-реактивный белок и другие показатели воспаления.
Диагностика
Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ.
Клинический анализ крови при неосложненной ЯБ остается нормальным.
Диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики ЯБ, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Почти у половины больных с дуоденальной язвой отмечаются нормальные показатели секреции соляной кислоты. В случаях, когда отношение базального кислотного выброса (basal acid output, BAO) к максимальному кислотному выбросу (maximal acid output, МАО) - ВАО/ МАО › 0,6, необходимо определение уровня гастрина крови для исключения синдрома Золлингера-Элисона (гастриномы). Однако ВАО может быть повышен и при дуоденальной язве. У больных язвой желудка бывают разные варианты секреции соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных требует проведения дополнительных методов обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка (ахлоргидрия при раке желудка определяется примерно в 25 % случаев).
Распространенным методом диагностики ЯБ является R-логическое исследование. Однако в 15–30 % случаев язва R-логически не выявляется. Прямым R-логическим признаком ЯБ является "ниша". К косвенным признакам ЯБ относятся:
1. "депо" контрастного вещества;
2. воспалительный вал;
3. конвергенция складок, "пальцевое" втяжение;
4. проявления гиперсекреции;
5. локальная болезненность при пальпации во время исследования;
6. спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики;
7. задержка сульфата бария в желудке более 6 ч после его приема;
8. признаки стеноза пилородуоденального отдела.
Инструментальные методы исследования.
Самым надежным в диагностике ЯБ является эндоскопический метод (ФГДС). Точность эндоскопической диагностики язвы (95 %) значительно выше рентгенологической (60–75 %). При отсутствии противопоказаний эндоскопический метод исследования предпочтительнее рентгенологического.
Эндоскопический метод (ФГДС), который позволяет:
1. подтвердить диагноз заболевания и
2. уточнить характер изъязвления с помощью биопсии,
3. проследить за темпами заживления язвы,
4. выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
Однако и при эндоскопическом исследовании, проведенном в фазу заживления язвы, видимого постязвенного рубца можно не обнаружить. И окончательное суждение о ЯБ можно в таких случаях вынести только при динамическом наблюдении.
Эндоскопический метод используется и для определения кислотообразующей функции желудка (рН метрия).
Диагностика Helicobacter pylori. Диагностика инфекции Нр должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее метаболизма в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:
1. Бактериологический - посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду.
2. Морфологический:
• гистологический - окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, Вартину-Старри, Генте, толуидиновым синим;
• цитологический - окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.
3. Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.
4. Дыхательный - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С; они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Hp.
5. Иммуноферментный метод определения антител к Нр.
6. Определение Нр с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале.
Гистологический метод является "золотым" стандартом диагностики Нр. Оценка проводится по следующим критериям:
0 - бактерии в препарате отсутствуют;
1 - слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения);
2 - умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения);
3 - выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения).
Бактериоскопия мазка-отпечатка является высокочувствительным методом диагностики Нр, который значительно сокращает время исследования (до 15–20 мин. вместо 5–7 дней при гистологическом исследовании). К недостатку метода можно отнести невозможность определять степень обсеменения.
Наиболее перспективным для определения жизнедеятельности Нр считается дыхательный тест, поскольку он неинвазивный и позволяет выявлять активно функционирующие бактерии, что особенно важно для оценки эффективности проведенной эрадикации. Однако метод требует специального оборудования, что в настоящее время ограничивает его широкое применение. Поэтому для определения жизнедеятельности Нр чаще используется уреазный тест.
Для практических целей наиболее удобен метод бактериоскопии для быстрой диагностики Нр-инфекции и уреазный тест для оценки эффективности проведенной эрадикации.
Рекомендации "Консенсуса Маастрихт-3", касающиеся современных подходов к диагностике инфекции Нр:
1. Если больному не проводится ФГДС, то для диагностики целесообразно применять уреазный дыхательный тест, определение антигена Нр в кале или серологический тест.
2. Если больному проводится гастродуоденоскопия, то в этих целях может применяться быстрый уреазный тест. Для оценки степени эрадикации Нр необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го биоптата из антрального отдела
3. Для контроля эффективности эрадикации лучше всего применять дыхательный тест, в случае невозможности рекомендуется исследование антигена Нр в кале.
4. Текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена Нр в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста.
5. Определение тех или иных штаммов Нр (например, CagA) не играет никакой роли в решении вопроса о необходимости лечения больных.
6. Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение Нр (как вегетативной, так и кокковой форм в желудке и двенадцатиперстной кишке).
Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии при дуоденальной язве, и 6 недель при желудочной язве; диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя диагностическими методами.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:
1. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Стрессовые - после обширных операций, тяжелых ранений и множественных травм, при распространенных ожогах (язвы Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга), шоке и других острых состояниях.
• Эндокринные - синдром Золлингера-Элисона, гиперпаратиреоз, болезнь Иценко - Кушинга.
• Лекарственные - препараты с вероятным ульцерогенным действием, включая НПВП-гастропатии: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, глюкокортикоиды, атофан, кофеин, резерпин.
• Язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов:
© панкреатогенные;
© гепатогенные;
© при хронических заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью кровообращения.
• Язвы при хроническом абдоминальном ишемическом синдроме.
• Симптоматические гастродуоденальные язвы часто бывают множественными, без выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений. Иногда первым клиническим проявлением язв становится кровотечение или другое осложнение.
2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная форма).
3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты "предъязвенного состояния").
4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы.
5. Болезнь Крона с поражением гастродуоденальной зоны.
6. Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ.
7. Функциональная желудочная диспепсия ("раздраженный желудок").
Лечение
Лечение больных язвенной болезнью может быть консервативным и хирургическим. Подавляющее большинство больных лечится консервативно.
В консервативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют 3 основных этапа:
1. Лечение в фазе обострения заболевания. Целью этого этапа является купирование клинических проявлений, улучшение или нормализация качества жизни, заживление язвы.
2. Период реабилитации, который начинается уже во время лечения в активной фазе заболевания и продолжается до полного устраненияструктурно-функциональныхнарушений гастродуоденальной зоны.
3. Профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов и обострений в периоде стойкой ремиссии и диспансерное наблюдение.
Показания к госпитализации больных ЯБ:
1. осложненное и часто рецидивирующее заболевание;
2. наличие выраженного болевого синдрома, особенно если он продолжается более 6–7 дней при амбулаторном лечении;
3. отсутствие возможности получить специализированную гастроэнтерологическую помощь амбулаторно;
4. язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, развившаяся у значительно ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;
5. невозможность организовать лечение больного (нередко в связи с определенными социальными условиями) и контроль заживления язвы в амбулаторно-поликлинических условиях;
6. наличие множественных язв (3 и более) в гастродуоденальной зоне;
7. отсутствие полной или частичной репарации язвы при лечении в амбулаторных условиях;
8. большие размеры язвы желудка (более 1,5 см) или двенадцатиперстной кишки (более 1,0 см);
9. необходимость выбора консервативной тактики ведения больного, проходившего лечение в хирургическом стационаре по поводу язвенного кровотечения.
Продолжительность стационарного лечения зависит от объема исследований и интенсивности лечения и составляет при язве желудка 20–30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки -10 дней. Терапия неосложненной язвенной болезни в основном должна проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Диета, как фактор лечения ЯБ, применяется давно. Основная идея диетотерапии состоит в том, что специфические изменения в питании могут ускорить заживление язвы путем подавления секреции желудочного сока, торможения моторики предохранения слизистой. В питании больных язвенной болезнью необходимо предусмотреть оптимальное количество белка (120–125 г) в целях удовлетворения потребностей организма в пластическом материале и усиления процессов регенерации. Кроме того, полноценный белок, поступающий в достаточном количестве с пищей, снижает возбудимость железистых клеток, уменьшает продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое (связывает соляную кислоту), что создает покой для желудка и приводит к исчезновению боли.
Не рекомендуется употреблять острые блюда, маринованные и копченые продукты.