Надо сказать, что головной мозг состоит из огромного количества нервных клеток, которые объединены в зоны, отвечающие за определенные функции организма. Например, одни зоны обеспечивают подвижность конечностей или мимических мышц, другие способствуют синтезу речи и ее распознаванию, третьи отвечают за слух, зрение, обоняние. При поражении этих зон в результате инсульта или травмы "выпадает" определенная функция, принадлежавшая поврежденным клеткам.
Для того чтобы провести тест, который позволит заподозрить инсульт, надо запомнить слово "УРА". Каждая его буква соответствует простому проверочному действию.
У – улыбка. Попросите пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте или его последствиях улыбка получается несимметричной.
Р – рука. Попросите пациента поднять обе руки, а потом пожать своими руками обе ваши ладони, как при рукопожатии. При инсульте или его последствиях сила в руках будет неодинаковой, в результате чего пациент не сможет поднять одну из рук или рукопожатие одной из ладоней окажется более слабым.
А – артикуляция (работа органов речи при произнесении звуков). Попросите пациента произнести слово "артикуляция" либо назвать свое имя и отчество. При подозрении на инсульт речь может отсутствовать или быть затрудненной в большей или меньшей степени.
Тест довольно прост, но позволяет выявить инсульт примерно в 75 % случаев. Естественно, он может давать и ложные результаты. Например, если у человека уже был инсульт, последствия этого заболевания могут оставаться всю оставшуюся жизнь, и тест может быть ложноположительным. Некоторые разновидности инсульта затрагивают области головного мозга, поражение которых не выявляется этой проверкой, и тогда результаты будут ложноотрицательными.
Тест позволяет выявить не только инсульты, но и черепно-мозговые травмы.
Всем нам знакома сказка А. С. Пушкина "Сказка о попе и работнике его Балде". В ее финале есть такие строки: "Со второго щелка поп лишился языка". Что это значит? Может, поп прикусил себе язык? Так, во всяком случае, думал я в детстве. На самом деле слово "язык" здесь используется в значении "речь". Балда нанес священнослужителю тяжелую черепно-мозговую травму – ушиб головного мозга с повреждением речевого центра, вследствие чего пострадавший утратил возможность говорить. Вероятно, удар был нанесен правой рукой и пришелся в левую височную область – именно там находится зона, ответственная за формирование и распознавание речи. Если бы Балда ограничился двумя ударами, поп легко прошел бы первые две части теста, но третья, несомненно, выявила бы заболевание.
Безусловно, любое подозрение на инсульт требует осмотра врача. Даже если пациент успешно выполнил тест, но его состояние чем-то отличается от повседневной нормы, срочное обращение к врачу ошибкой не будет.
Пока к вам едет скорая помощь, надо измерить больному давление. Если бригада должна приехать в ближайшие 30–60 минут (ориентировочное время ее прибытия можно уточнить у диспетчера), самостоятельно снижать давление нецелесообразно. Это может привести к ухудшению состояния – резкое падение артериального давления усиливает ишемию мозга. Если ожидание затягивается на больший срок, то можно применить средства, действующие не очень быстро и резко, например, ренитек, причем делать это стоит только в случае очень высокого давления – 200/100 и выше.
Прием успокоительных средств не очень желателен, так как может затруднить диагностику. Не всегда врач может понять, связана ли заторможенность пациента с прогрессированием симптомов инсульта или с действием успокоительного. Все же, если пациент находится в возбужденном состоянии, 15–20 капель корвалола или валокордина дать можно.
Большую помощь в лечении могут оказать средства, улучшающие обмен веществ головного мозга. Применение их безопасно, а польза очевидна. Иногда их эффект возникает буквально сразу после приема. Прежде всего это глицин. При появлении симптомов инсульта его дают по 2 таблетки под язык.
Однажды я наблюдал пациентку, которая перенесла ишемический инсульт. По семейным обстоятельствам она не была госпитализирована и проходила лечение на дому под присмотром невролога поликлиники. Среди прочих препаратов ей был назначен глицин по 2 таблетки 5 раз в день под язык. В результате инсульта у пациентки была затруднена речь, однако в течение нескольких минут после рассасывания под языком глицина речь восстанавливалась почти до нормы. Это произвело на меня неизгладимое впечатление. С тех пор я часто давал пациентам данный препарат в острой стадии инсульта и нередко наблюдал подобные положительные изменения в их состоянии.
Второй препарат, быстро улучшающий состояние больных в остром периоде инсульта, – церебролизин. Несмотря на то что многие неврологи подвергают сомнению целесообразность его применения, он по-прежнему широко используется в медицинской практике, и эффект от его введения может проявиться довольно быстро. Мне неоднократно приходилось видеть, как добавление церебролизина к лечению меняло ход течения заболевания в лучшую сторону.
Чем раньше введен церебролизин, тем большую пользу он принесет больному. Он не входит в оснащение бригад скорой помощи в связи с его высокой стоимостью, поэтому желательно иметь его дома. Если он у вас есть, можно спросить у врача приехавшей бригады, нет ли необходимости в данном случае применить церебролизин. Самостоятельно вводить его нельзя. Помните, что внутримышечное введение этого препарата бесполезно, он эффективен только при внутривенном.
Госпитализация при ишемическом инсульте преследует основные цели:
1. Постановка точного диагноза. Ишемический инсульт необходимо отличить от ряда других заболеваний – геморрагического инсульта, опухоли головного мозга, черепно-мозговой травмы, менингита. В настоящее время каждый пациент, госпитализированный с диагнозом "инсульт", в приемном покое осматривается неврологом, который направляет его на компьютерную томографию. Данное исследование проводится в возможно ранние сроки, желательно не позже 40 минут с момента поступления. Компьютерная томография позволяет надежно отличить ишемический инсульт от геморрагического или от черепно-мозговой травмы, сопровождающейся формированием внутримозговой гематомы (скоплением крови в черепе). Это метод выбора для выявления крови в полости черепа. Кровь имеет характерные признаки на компьютерных томограммах, которые не перепутать ни с чем. Надо сказать, что в первые 6 часов ишемического инсульта изменения на томограмме могут отсутствовать, что не исключает этого диагноза, но зато полностью исключает геморрагический инсульт и черепно-мозговую травму. В сомнительных случаях, как правило, назначают магнитно-резонансную томографию, которая, во-первых, позволяет увидеть структуры, которые не видны на компьютерной томографии, а во-вторых, обладает большей разрешающей способностью, и благодаря этому можно обнаружить мелкие изменения в структуре головного мозга. МРТ дает возможность с большой достоверностью диагностировать опухоли головного мозга и другие относительно редкие заболевания.
Всем пациентам, поступившим с диагнозом "инсульт", осматривают сосуды шеи с помощью аппарата УЗИ. Так можно увидеть, насколько прямолинеен либо извит ход крупных артерий, питающих головной мозг, есть ли в них атеросклеротические бляшки, препятствующие нормальному кровотоку по этим сосудам, степень сужения артерий, плотность бляшек.
Люмбальная пункция – взятие на анализ спинномозговой жидкости – бывает необходима для исключения менингита: при микроскопии и посеве ликвора могут быть выявлены болезнетворные микроорганизмы. Кроме того, при геморрагических инсультах и субарахноидальных кровоизлияниях спинномозговая жидкость может содержать кровь, что хорошо видно даже невооруженным взглядом, а тем более при микроскопии.
2. Введение лекарственных средств.
Большинство средств, которые назначаются при инсульте, действуют недолго, следовательно, их введение должно осуществляться несколько раз в день. Дома организовать двух-трехкратное введение лекарств довольно сложно.
3. Динамическое наблюдение.
Ежедневные осмотры врача позволяют оценить эффективность лечения и распознать возможные осложнения.
4. Организация реабилитации в возможно ранние сроки.
С первых дней больные занимаются лечебной физкультурой под руководством инструктора. Надо отметить, что при ишемическом инсульте умеренная физическая активность полезна даже на самых ранних стадиях заболевания. Опыт показывает, что ранняя активизация больных не ведет к рецидиву инсульта. К тому же двигательная активность помогает избежать возникновения пролежней, тромбофлебита, пневмонии.
5. Организация правильного питания.
В тяжелых случаях ишемического инсульта, особенно при нарушениях глотания, пациенту ставится желудочный зонд, по которому вводятся питательные смеси (обычно нутризон).
Прогноз при инсульте во многом зависит от того, как прошли первые три недели заболевания. Если симптомы ушли, то прогноз благоприятный, и больной может вернуться к привычному образу жизни. Если к 21 дню симптомы сохраняются, то выздоровление не будет быстрым. Это значит, что часть нервных клеток погибла, и восстановление будет происходить за счет клеток, расположенных вокруг очага поражения, что может занять много времени. При тяжелых инсультах нарушения некоторых функций остаются на всю жизнь.
Глава 5. Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние – это разновидность геморрагического инсульта. Причина нетравматического субарахноидального кровоизлияния – разрыв аневризмы одной из артерий, снабжающих кровью головной мозг.
Аневризмы – это аномалии развития, представляющие собой мешкообразные расширения сосудов. Они встречаются у 1 % населения, то есть достаточно часто. До момента разрыва никак себя не проявляют, и человек может чувствовать себя совершенно здоровым.
57-летний пациент обратился ко мне в феврале 2015 года с жалобами на головокружение. Он вел сидячий образ жизни, много работал за компьютером, при осмотре шеи были выявлены признаки остеохондроза, в связи с чем я предположил, что головокружение – следствие нарушения кровотока по позвоночным артериям, что часто бывает в подобных случаях. Тем не менее я рекомендовал проведение магнитно-резонансной томографии с сосудистым режимом, чтобы подтвердить диагноз. Результаты оказались совершенно неожиданными. Помимо явных признаков шейного остеохондроза и значительного ухудшения кровотока по правой позвоночной артерии (что полностью подтверждало мой диагноз) была выявлена крупная – 2 на 3 см – аневризма внутренней сонной артерии. Пациент направлен на консультацию к нейрохирургу.
Под воздействием эмоциональных или физических нагрузок или на фоне повышения артериального давления происходит разрыв аневризмы. Случиться это может в любом возрасте.
Главный симптом, позволяющий распознать это заболевание, – внезапно возникшая головная боль. Расположение боли может быть разным. Болеть может вся голова или ее участок, боль может быть слабой или сильной (что намного чаще), но внезапность присутствует всегда. Больные описывают момент появления боли так: "как будто молотком ударили по голове" или "как будто в темной комнате включили свет". Ни одно другое заболевание не проявляет себя так внезапно.
Однажды в составе бригады скорой помощи я приехал на вызов к 35-летнему мужчине. Он рассказал мне, что уже четвертый день у него болит голова. Боль не очень сильная, не мешает ходить, есть, спать, даже работать за компьютером, но долго не проходит, поэтому он и решил обратиться к врачу. Осмотр пациента не выявил никаких настораживающих симптомов, артериальное давление было нормальным. Когда я спросил о моменте начала заболевания, он вспомнил, что заболел внезапно. Головные боли бывали и раньше, но никогда не появлялись столь резко. Руководствуясь одним лишь этим обстоятельством, я принял решение о госпитализации в нейрохирургический стационар. Спустя месяц я позвонил родственникам больного, чтобы узнать о его дальнейшей судьбе. Они рассказали мне, что через три дня после госпитализации тот скончался от повторного субарахноидального кровоизлияния. Диагноз был подтвержден результатами патологоанатомического вскрытия.
И все-таки чаще у пациентов присутствует более яркая картина заболевания. Для субарахноидального кровоизлияния характерна интенсивная головная боль, может быть полная или частичная утрата сознания, появление асимметрии лица, судороги, нарушения дыхания. Запрокидывание головы назад или напряженность затылочных мышц – яркий симптом раздражения твердой мозговой оболочки, излившейся кровью. Нередко симптоматика нарастает стремительно – в течение нескольких минут сознание меняется от ясного до глубокой комы.
В приемное отделение больницы был доставлен 19-летний пациент. Сопровождавшие его друзья рассказали, что во время игры в футбол их товарищ вдруг застыл на месте как вкопанный (по-видимому, в этот момент он почувствовал внезапную головную боль), затем "заплетающейся" походкой вышел с игрового поля, попробовал несколько раз присесть, вероятно, чтобы убедиться, что с ним все в порядке. Сразу после этого он упал, у него был кратковременный судорожный припадок. На вопросы подбежавших друзей он отвечал вяло и неразборчиво, затем потерял сознание. На попутной машине пациент был доставлен в стационар, причем уже во время транспортировки дыхание его стало поверхностным и редким. С момента начала заболевания до прибытия в приемный покой прошло не более 10 минут.
Пациента подключили к аппарату ИВЛ, была выполнена компьютерная томография, которая выявила массивное субарахноидальное кровоизлияние. Несмотря на лечение, через несколько часов пациент скончался.
Таким образом, субарахноидальное кровоизлияние – тяжелое заболевание с плохим прогнозом. Согласно статистике, до 50 % пациентов умирают. Тем не менее, мне приходилось видеть пациентов, выживших после разрыва аневризмы и даже ведущих активный образ жизни.
Диагностика субарахноидального кровоизлияния осуществляется с помощью уже упомянутой компьютерной томографии, которая позволяет хорошо увидеть излившуюся в полость черепа кровь. Затем проводят церебральную ангиографию – рентгеновское исследование сосудов головного мозга, которое может обнаружить разорвавшуюся аневризму. Решение о возможности и необходимости проведения оперативного вмешательства и ее сроках принимает нейрохирург, проблема это достаточно сложная. Операция заключается в наложении зажима на разорвавшуюся артерию, что в некоторых случаях позволяет спасти жизнь.
Гораздо более перспективно лечение пациентов, у которых аневризма еще не разорвалась. В последние десятилетия широко применяется методика внутри-сосудистого вмешательства. Проводится оно следующим образом. В бедренную артерию вводится катетер, который под рентгеновским контролем подводят к аневризме. По катетеру в полость аневризмы помещают платиновые микроспирали, которые в дальнейшем покрываются тромботическими массами. В результате этого аневризма перестает быть опасна для человека – вместо пульсирующего и готового разорваться в любой момент шарика в полости черепа образуется плотный и безопасный комочек.
Именно такое лечение было проведено пациенту, о котором шла речь в начале главы. В аневризму было введено 10 платиновых микроспиралей. Операция прошла без осложнений, пациента выписали на 2-й день после вмешательства, в настоящее время (сентябрь 2016 года) его самочувствие нормальное, он продолжает работать.
В заключение необходимо упомянуть, что есть категория людей, которые наиболее склонны к образованию артериальных аневризм. Это те, кто страдает относительно редким наследственным заболеванием, – поликистозом почек. Дело в том, что оба этих заболевания вызваны одним генетическим дефектом – нарушением синтеза коллагена 3 типа (белка, входящего в состав сосудистой стенки). Если на УЗИ органов брюшной полости заподозрен поликистоз почек и диагноз подтвержден компьютерной томографией, стоит проконсультироваться у невролога. Если он сочтет нужным, надо будет получить направление на МРТ-ангиографию сосудов головного мозга. Подчеркну: речь идет именно о поликистозе почек, а не о нескольких кистах, которые выявляются довольно часто, но опасений никогда не вызывают.
Глава 6. Судорожный синдром
Судорожный синдром нередко присутствует при инсульте, прежде всего, поразившем височную и лобную доли. Геморрагический инсульт чаще провоцирует судороги, чем ишемический.
Инсульт – далеко не единственная причина судорог. Они возникают как последствия черепно-мозговых травм, хронического алкоголизма, генетической предрасположенности и некоторых других заболеваний.
Лечение судорожного припадка, как и профилактическое назначение препаратов, – задача врача. Вам же необходимо знать, что надо и особенно что НЕ надо делать при приступе. К сожалению, судорожные припадки встречаются часто, и каждый из нас может внезапно встретиться с таким пациентом. В такие минуты нельзя терять присутствия духа, нужно действовать быстро и четко, что поможет не только защитить больного от осложнений судорожного припадка, но и обеспечить собственную безопасность.
Несколько лет назад во время поездки в метро я увидел на платформе станции человека с развернутой картиной эпилептического припадка. Внешний вид его говорил о том, что он страдает алкоголизмом. До меня к нему успела подойти женщина, которая не пожалела своей куртки, подложив ее под голову заболевшему, чтобы тот не ударился. Когда я подошел, она пыталась пальцами разжать его рот, чтобы он не прикусил язык. Мне стоило большого труда уговорить ее этого не делать, пришлось даже прикрикнуть, чтобы она не лишилась пальцев. Приступ продолжался несколько минут, после чего пациент начал немного приходить в себя.
В тот день в одной из гостиниц, расположенных неподалеку от этой станции, проходила врачебная конференция. Всем ее участникам выдавались материалы, которые были упакованы в портфель с нарисованным на нем большим красным крестом на белом фоне. Припадок у пациента случился как раз вскоре после окончания конференции, и можно было видеть, как мимо бьющегося в судорогах человека потоком идут десятки врачей, никто из которых не выражал желания оказать помощь. Не то чтобы они были черствыми и бездушными – просто они были опытными специалистами, которые видели: все, что возможно, сделано. К моменту приезда скорой помощи пациент был уже в сознании и своими ногами дошел до машины.
Как вы поняли, наши возможности помочь человеку при эпилептическом припадке невелики. Надо уложить пациента головой на что-нибудь мягкое, для этого подойдет даже снятая с себя одежда. Это позволит избежать черепно-мозговой травмы.
При возникновении рвоты нужно попытаться повернуть голову на бок, чтобы больной не захлебнулся. Правда, рвота во время судорожного припадка бывает нечасто.