Многие руководства по оказанию медицинской помощи больному во время судорог содержат рекомендацию положить что-то пациенту в рот, чтобы он не прикусил себе язык. Практика показывает, что вреда от таких советов больше, чем пользы. В критической ситуации окружающие иногда вставляют между зубами недостаточно прочные предметы, которые пациент просто раскусывает зубами. Это может привести к вдыханию мелких инородных тел и к смерти от удушья либо к травмированию губ и языка. Если вставить между зубами пальцы, последствия для помогающего будут самыми печальными. Суммарная сила жевательных мышц человека огромна и может достигать 390 кг! Этого вполне достаточно, чтобы перекусить тонкие фаланговые кости. Если же вставить между зубами металлические предметы, даже обернутые тканью, они могут просто сломать зубы, что существенно хуже, чем прикусывание языка или губ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, НИЧЕГО ВСТАВЛЯТЬ В РОТ БОЛЬНОМУ С СУДОРОГАМИ НЕ НАДО!
Препятствовать судорожным движениям рук и ног бесполезно – силы человека все равно для этого не хватит.
Естественно, вызов скорой помощи в таких ситуациях обязателен – все больные после судорожного припадка должны быть госпитализированы. Бригады скорой помощи оснащены лекарствами, которые позволяют купировать судороги практически у всех пациентов.
Глава 7. Медикаментозное лечение инсульта
Как уже упоминалось, лечение не всегда может хоть как-то повлиять на течение инсульта. Если объем поражения мозговой ткани невелик, пациент относительно молод и не отягощен хроническими заболеваниями, то состояние, как правило, улучшается и без лечения. В случае же тяжелого инсульта, особенно у людей с сопутствующими заболеваниями, самые самоотверженные усилия могут оказаться напрасными.
Тем не менее, лечение порой меняет ход заболевания, и, как знать, может, именно оно склонит чашу весов в пользу выздоровления.
Не будем упоминать здесь о мерах по поддержанию дыхания, борьбе с шоком и отеком мозга. Это осуществляется в условиях реанимации и иногда на какой-то срок продлевает жизнь больным с самыми тяжелыми инсультами.
Пациентам и их родственникам важно знать, что существует метод лечения, который называется системным тромболизисом. Заключается он в том, что пациенту с только что возникшим ишемическим инсультом внутривенно вводят препарат, который растворяет тромб. Препарат (обычно это альтеплаза, торговое название – актилизе) обладает свойством растворять любые тромбы, в том числе и те, которые образовались в сосуде головного мозга и вызвали инсульт. Препарат эффективен лишь в первые три часа после возникновения симптомов и вводится после проведения компьютерной томографии, которая позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического. Проведение системного тромболизиса в некоторых случаях дает возможность растворить тромб. Несмотря на заманчивую перспективу полного излечения, эта процедура проводится относительно редко. Дело в том, что она имеет много противопоказаний, и вред от нее может многократно превысить пользу. Кровотечения, увеличение объема инсульта за счет пропитывания кровью очага поражения могут привести к смерти пациента. Тем не менее, бывают случаи успешного использования системного тромболизиса для лечения ишемического инсульта. Чаще всего основанием для отказа от процедуры является задержка госпитализации, поэтому надо сделать все, чтобы пациент был быстро доставлен в стационар.
Е. И. Чазов в книге "Хоровод смертей" вспоминает об одном из первых применений в Советском Союзе тромболитической терапии при инсульте:
"Г. К. Жуков попал в больницу с нарастающим тромбозом мозговых сосудов в стволовой части мозга, где расположены жизненно важные центры. Состояние его было безысходным, оставались считанные часы. Приговор расширенного консилиума был единогласным – через несколько часов наступит смерть. (…) Мы рискнули ввести новый препарат, разрушающий тромб. Это был величайший риск, но, наверное, судьба хранила Жукова – нам повезло: буквально на наших глазах восстановились дыхание, глотание, речь, исчезли признаки сердечной недостаточности".
Надо заметить, что риск действительно был огромным – в 1967 году компьютерной томографии не существовало. Если бы у Жукова был геморрагический инсульт, тромболитическая терапия усилила бы кровотечение и ускорила смерть. Да и первые тромболитические препараты были не столь безопасны, как современные.
Для лечения любого типа инсульта необходимо снижение вязкости крови и улучшение ее текучести. Сделать это относительно несложно – пациентам внутривенно вводят большие объемы жидкости. Как правило, это реополиглюкин, физиологический раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы. Если пациенты могут глотать, рекомендуется обильное питье, а если глотание нарушено, то в желудок вводится зонд, через который поступают питательные смеси и вода либо регидрон (препарат, кроме воды содержащий соли натрия и калия). Главный критерий того, что жидкость присутствует в достаточном количестве, – снижение гематокрита. Гематокрит – это процентное соотношение между клетками крови и жидкой ее частью. В норме гематокрит составляет от 35 до 45 %, то есть эритроциты, лейкоциты и тромбоциты занимают до 45 % от объема крови, а остальные 55–65 % – это жидкая плазма.
Считается, что при инсультах гематокрит должен быть на нижней границе нормы (либо его даже снижают до 30 %). Во всяком случае, повышение гематокрита при данном заболевании вредно всегда, и всеми способами этого следует избегать. Родственникам важно помнить, что больной на любом этапе лечения инсульта (и в стационаре, и дома) не должен быть обезвожен. Следите, чтобы язык пациента был влажным, моча имела светлый цвет (темная окраска говорит о ее избыточной концентрации, то есть недостатке жидкости в организме). Существует еще один простой способ быстро определить, обезвожен человек или нет. Надо взять кожу на плече пациента в складку и посмотреть, насколько быстро она расправится. Если сразу – все хорошо. Чем медленнее это происходит, тем больше недостатка жидкости в организме.
В отделение реанимации была доставлена 79-летняя пациентка в состоянии комы. По словам родственников, она была выписана из больницы после перенесенного инсульта месяц назад. В течение последней недели женщина стала вялой, практически не ела и не пила, резко сократилось количество мочи. В день госпитализации ее нашли вечером дома лежащей на кровати без сознания.
При обследовании пациентки признаков повторного инсульта, отравления, травмы обнаружено не было. В анализе крови – признаки резкого сгущения крови (гематокрит 68 %). Артериальное давление снижено до 90/60.
На фоне внутривенного введения жидкости пациентка пришла в себя, стала активна; она садилась в постели, сама ела и пила. Артериальное давление повысилось до 130/70. При подробном расспросе выяснилось, что она "забывала" есть и пить, хотя, если предлагали, делала это охотно.
К сожалению, такие случаи происходят достаточно часто. Пожилые пациенты, особенно перенесшие инсульт, перестают есть и пить и тихо умирают от голода и жажды. При хорошем уходе и своевременном приеме пищи и воды они могут прожить многие годы.
В художественной литературе есть немало примеров применения кровопусканий для лечения инсульта. Вспомним "Остров сокровищ" Р. Л. Стивенсона. У хронического алкоголика и бывшего пирата Билли Бонса случился апоплексический удар (так тогда называли инсульт). Вероятно, это произошло на фоне повышенного давления, во всяком случае, эмоциональное состояние пациента на момент заболевания было тревожным. Доктор Ливси провел кровопускание, что позволило снизить артериальное давление, но положительное действие процедуры этим не ограничилось. Потеря крови вызвала понижение гематокрита, что улучшило ее текучесть, и снабжение пораженного участка мозга нормализовалось. Билли Бонс пришел в себя и, как знать, если бы внял советам доктора, прожил бы еще долго. Увы, алкоголь и отрицательные эмоции сделали свое дело, и вскоре он скончался от повторного инсульта.
Следующее направление в лечении инсульта – введение препаратов, действие которых можно условно охарактеризовать так: улучшение метаболизма (обмена веществ) головного мозга.
Прежде всего, с этой целью используют церебролизин, о котором уже шла речь в этой книге. Эффективность этого препарата столь высока, что добавление его к лечению иногда позволяет спасти самых бесперспективных пациентов. Он вводится внутривенно в дозе от 10 до 60 мл в сутки, причем большие дозы более предпочтительны. Считается, что чем тяжелее протекает инсульт, тем выше должна быть доза церебролизина. Мой личный опыт назначения этого препарата превышает 20 лет. За это время я не видел каких-либо отрицательных последствий его применения. Единственный недостаток – относительно высокая цена, в настоящее время (сентябрь 2016 года) стоимость 5 ампул по 10 мл составляет около 1500 рублей.
Глицин – аминокислота, которая улучшает клеточный метаболизм и способствует быстрому регрессу неврологической симптоматики, обладает пробуждающим действием. Несомненными достоинствами препарата являются возможность его самостоятельного приема на догоспитальном этапе, удобство применения (под язык можно положить даже больному без сознания), полное отсутствие побочных эффектов.
Цераксон – вещество, которое может вводиться внутривенно, а также продается в виде сиропа. Он предотвращает гибель клеток, помогает восстановлению частично поврежденных структур мозга. Эффективен не только в остром периоде, но и при лечении последствий инсульта, а также хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Глиатиллин – препарат, нормализующий передачу нервных импульсов между клетками, обеспечивает хорошее функционирование нервных клеток, имеет пробуждающее действие. Может активизировать мозговой кровоток. Также может применяться как в остром периоде инсульта, так и для лечения его последствий. Препарат особенно показан в случае психопатологических состояний, когда у пациентов снижена критика к своему состоянию либо нарушены память и интеллект. Назначается короткими курсами, так как организм быстро к нему привыкает. Однако по прошествии некоторого времени возможно повторение курса.
Пирацетам (ноотропил) – препарат, обладающий ноотропным действием, то есть он улучшает восприятие и запоминание информации. Как и у большинства других препаратов, рекомендуемых при инсульте, эффективность у пирацетама зависит от сроков заболевания. Наибольшую пользу он приносит в течение первых 30 суток от начала болезни. Препарат воздействует на память, речь и двигательные функции. При тяжелых инсультах, сопровождающихся резким угнетением сознания, пирацетам противопоказан – в таких ситуациях он может причинить вред.
Цитофлавин – комплексный препарат, содержащий витамины группы В, рибоксин (энергетическое вещество), а также янтарную кислоту. Вызывает усиление мозгового кровотока, снабжает головной мозг энергетическими веществами, улучшая способность мозга к восприятию информации, оказывает пробуждающее действие, восстанавливает чувствительность и двигательные функции. Подходит как для внутривенного введения, так и для приема внутрь.
Семакс – препарат, повышающий устойчивость мозга к гипоксии. Как прием ноотропила, так и введение семакса может вызвать регресс неврологической симптоматики, он также эффективен в ранние сроки заболевания. Интересен способ его введения – он назначается в виде капель в нос: по 2 капли в каждую ноздрю в течение 5 дней.
Болюсы Хуато – препарат комплексного действия, он способен снизить свертываемость крови, улучшает ее текучесть; придает организму силы в восстановительный период, а также рекомендуется для профилактики повторных инсультов. Как правило, в остром периоде назначают по 2 мерных ложки 2 раза в день. Препарат переносится хорошо, правда, иногда вызывает расстройство стула, которое обычно проходит при снижении дозы. Лекарство имеет горький вкус, для облегчения проглатывания его можно измельчить в кофемолке или другим способом, а затем смешать с йогуртом или сметаной. Для профилактики повторного инсульта – по 1 мерной ложке 1 раз в день длительно.
Гингко билоба – препарат растительного происхождения. Нормализует память, снижает вредное воздействие гипоксии на мозг, уменьшает головокружение, снимает отек мозга, улучшает венозный отток.
В лечении ишемического инсульта обязательно должны использоваться препараты, обладающие вазоактивным действием. Они помогают расширять сосуды головного мозга, усиливая тем самым кровоснабжение, в том числе и пораженного участка. Чаще всего применяют два препарата этой группы, которые помимо основного действия имеют и дополнительные.
Кавинтон – препарат, расширяющий мозговые сосуды, повышает усвоение кислорода клетками мозга. Он способен избирательно увеличивать уровень кровотока именно в пораженном инсультом участке мозга, что делает его особенно ценным при применении в ранние сроки заболевания. Он очень эффективен для молодых людей, обладающих достаточно эластичными сосудами, которые более чувствительны к воздействию на них.
Кавинтон уменьшает свертываемость крови, улучшает ее текучесть, может несколько снизить артериальное давление, но в данном случае это не так важно.
Препарат дает побочные эффекты, самый неприятный из которых – ухудшение кровообращения сердечной мышцы и провоцирование мерцательной аритмии. Безусловно, это происходит далеко не всегда, однако пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца и приступами мерцательной аритмии, его назначают с осторожностью.
Циннаризин – препарат, нормализующий мозговой кровоток, продается только в таблетках. Он подходит даже для подъязычного приема, что существенно ускоряет его всасывание. Препарат может вызывать сонливость, что иногда даже полезно – при употреблении его на ночь он облегчает засыпание. Может приниматься длительными курсами, развитие привыкания для него нехарактерно.
Большинство препаратов для лечения инсульта при длительном использовании теряют эффективность. Если сохраняется необходимость в каком-либо из них, а срок применения превышает 2–3 недели, обычно его заменяют другим лекарственным средством этой же группы, например, после 2–3-недельного курса глиатиллина начинают прием цераксона, затем меняют его на цитофлавин, потом гингко и так далее. Условно считается: сколько недель длился прием препарата, столько месяцев организм должен отдохнуть от него, чтобы не потерять чувствительность.
Глава 8. Хирургическое лечение инсульта
Хирургическое лечение ишемического инсульта стало применяться относительно недавно. В 80-х годах XX века начали появляться первые сообщения об эндартерэктомии. Операция заключается в удалении из сонной артерии атеросклеротической бляшки, которая сужает ее просвет. Несмотря на кажущиеся преимущества этой методики (нормализация кровотока по пораженному сосуду), в некоторых случаях она дает обратный эффект – самочувствие пациентов ухудшается. Происходит это из-за того, что слишком быстрое восстановление кровоснабжения ишемизированного участка мозга вызывает его пропитывание кровью, что ухудшает прогноз. Операция относительно безопасна при небольшом сужении сосуда – около 50 %, в таких случаях геморрагическое пропитывание наблюдается редко.
Эндартерэктомия гораздо безопаснее при хроническом течении атеросклероза шейных сосудов. Показаниями для ее применения у хронических больных является сужение сосудов на 50 % и более, сопровождающееся симптоматикой – например, транзиторными ишемическими атаками (подробно речь об этой патологии шла в главе 4).
Также эндартерэктомия может быть полезна в случаях, когда пациенту показано аортокоронарное шунтирование, это необходимо для снижения риска инсульта, могущего осложнить операцию на сердце.
Операция противопоказана пациентам, имеющим тяжелые хронические заболевания, наличие которых ухудшает прогноз в отношении послеоперационных осложнений и смерти.
Ангиопластика и стентирование сосудов шеи – относительно новая методика в лечении острого инсульта, и применение ее только начало изучаться.
Процедуре ангиопластики и стентирования предшествует ангиография – рентгеновское исследование сосудов, питающих головной мозг. Для выполнения ангиографии в бедренную или лучевую артерию через прокол вводят тонкую трубку, которая по артериям проводится до сосудов шеи. По трубке поступает рентгеноконтрастный препарат. На полученном рентгеновском изображении видны все участки артерий, имеющие дефекты заполнения, а значит, пораженные атеросклерозом.
Процедура ангиопластики заключается во введении в просвет пораженной атеросклерозом артерии баллончика, который раздувают, в результате чего просвет сосуда восстанавливается. После этого в тот же участок вводят стент – пружинку, которая поддерживает просвет сосуда наподобие внутреннего каркаса. В случае хронических поражений эффект может быть относительно неплохим, хотя и не без некоторых оговорок. Дело в том, что стент – инородное для организма тело, и должно пройти какое-то время, чтобы он покрылся изнутри выстилкой, характерной для здорового сосуда. Все это время пациент должен принимать препарат из группы дезагрегантов – брилинту или плавикс. Перерыв в его приеме может привести к тромбозу стента, что автоматически означает развитие тяжелого ишемического инсульта. По прошествии года (в некоторых случаях препарат назначается и на меньший срок) риск инсульта уменьшается, но все-таки не исчезает. С другой стороны, стентирование – менее травматичная операция, чем эндартерэктомия, и переносится она несколько лучше.
Заканчивая разговор о хирургических методах лечения ишемического инсульта, хочу подчеркнуть, что вопрос об их применении неоднозначен. Методы изучены пока недостаточно, и перед их использованием всегда необходимы консультации квалифицированного хирурга и невролога.
Часть II. Факторы риска инсульта
Глава 1. Атеросклероз – основная причина инсульта
Вероятно, каждому читателю знакомо слово "атеросклероз", но что оно означает, обычно люди знают только в общих чертах. Между тем, правильное понимание того, что происходит в организме при развитии атеросклероза, существенно облегчит чтение этой книги и уяснение сути инсульта.
Атеросклероз – заболевание, поражающее сосуды, – и является одной из основных причин инсульта. Название его произошло от греческих слов "athere" – кашица и "sclerosis" – уплотнение.
Процесс развития атеросклероза растянут на многие годы. Первые проявления бывают уже в детском возрасте – холестерин из крови откладывается на внутренней выстилке сосудов в виде тонких желтых полосок. Со временем полоски превращаются в бляшки, состоящие из жидкого ядра и более или менее твердой капсулы.
Постепенно размер бляшек увеличивается, все больше сужая просвет сосуда. Скорость их роста зависит от множества обстоятельств, которые называют факторами риска. О них более подробно речь пойдет в следующих главах.
При закрытии просвета сосуда на 50 % человек может ничего не замечать и чувствовать себя совершенно здоровым. Если степень сужения сосуда доходит до 75 %, как правило, возникают симптомы кислородного голодания. Атеросклероз сосудов головного мозга обычно проявляется головокружением и ухудшением памяти.