Энциклопедия клинического акушерства - Марина Дрангой 10 стр.


Четвертый прием акушерского исследования (четвертый прием Леопольда). Его можно назвать дополнительным, так как он позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Для его выполнения врач встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук необходимо расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев при этом должны доходить до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головку или тазовый конец) и высоту ее стояния. Данный прием позволяет более точно определить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом. Следует отметить, что при значительном опущении головки в полость таза можно прощупать только ее основание.

Помимо всего вышеперечисленного, во второй половине беременности и во время родов определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Характерным большим сегментом при затылочном предлежании является окружность, проходящая по плоскости малого косого размера, при переднеголовном – по плоскости прямого, при лицевом – вертикального. Любой сегмент головки меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым.

В свою очередь о степени вставления большим или малым сегментом судят по данным пальпации. Это выполняется при четвертом приеме акушерского исследования, если пальцы при его выполнении продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже, если же пальцы расходятся – головка находится во входе малым сегментом. Тогда, когда головка располагается в полости таза, она наружными приемами не определяется.

Следующим моментом, обязательно присутствующим при обследовании беременной женщины во второй половине беременности или в родах, является выслушивание (аускультация) сердечной деятельности (тонов) плода. Выполнить это можно ухом при помощи стетоскопа или применяя технические аппараты. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

Следует отметить, что при аускультации сердечных тонов плода можно уловить и другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины; неритмичные кишечные шумы. От плода же исходят следующие звуки: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно.

Сердечные тоны плода возможно прослушивать со второй половины беременности (с 18–20 недель). Прослушиваются сердечные тоны в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны грудной клетки. Это связано с тем, что при этом головка максимально разогнута, а грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка. В свою очередь, если предлежание затылочное, то сердцебиение плода хорошо прослушивается ниже пупка, слева – при первой позиции, справа – при второй. При поперечных положениях сердцебиение плода прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем – дальше от средней линии, сбоку живота. В разных отделах матки сердцебиение плода прослушивается при многоплодной беременности.

В родах сердцебиение плода выслушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота, так как головка уже опускается в полость таза. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120–140 раз в минуту, тогда как в промежутках между схватками и потугами сердцебиение плода вновь восстанавливается до нормальных цифр. Во время родовых схваток и потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавления сосудов матки сокращающейся мышцей. Предполагают связь этого процесса со сдавлением головки и раздражением блуждающего нерва.

Замедление же сердцебиения плода во время пауз между схватками и потугами до 110–100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу асфиксии плода.

В современных условиях возможно не только звуковое воспроизведение сердечных тонов плода, но и запись сердечных тонов на специальную бумагу в виде графика. Это осуществляется с помощью фонокардиографии и ультразвуковых аппаратов.

Выполнение влагалищного исследования в поздние сроки беременности.

Опасность влагалищного исследования состоит в том, что повышается вероятность попадания инфекции в половые пути женщины, что неблагоприятно скажется на течении родов и послеродового периода. Поэтому важным моментом при проведении этого исследования является соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Обязательно подлежат влагалищному осмотру женщины, впервые обратившиеся в женскую консультацию на поздних сроках беременности, а также при ситуациях, связанных с необходимостью уточнения состояния родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размера диагональной конъюгаты. Также в конце беременности через своды влагалища и частично раскрытый внутренний зев определяется предлежащая часть плода, поэтому при влагалищном исследовании можно уточнить положение и предлежание плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются (например, сомнения: тазовое или головное предлежание).

В родах влагалищное исследование производят непосредственно после поступления женщины в родильную комнату, а в дальнейшем применяют по показаниям (не чаще одного раза в три часа).

Влагалищное исследование проводится у женщины, лежащей на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Так же как и при малых сроках беременности, первый и второй палец левой руки разводят большие и малые половые губы и осматриваются половая щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность, а также оценивается характер выделений, если они есть. Затем осторожно вводят во влагалище второй и третий пальцы правой руки, при этом первый палец отведен кверху, а четвертый и пятый прижаты к ладони.

Производить данное исследование следует в определенном порядке.

1. Определение ширины просвета и растяжимости стенок влагалища, осмотр с целью выявления рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений.

2. Нахождение шейки матки и определение ее формы, величины, консистенции, степени зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость таза для пальца). Исследование рожениц добавляет необходимость определения степени сглаженности шейки (сохранена, укорочена и как сильно, сглажена).

3. Важным моментом является исследование наружного отверстия шейки матки (какая форма – круглая или щелевидная, закрыто или открыто это отверстие). У рожениц также определяются состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень раскрытия внутреннего зева. Для этого в зев вводят один или несколько пальцев (два, три) и выясняют, на какое количество сантиметров он раскрыт. При этом может быть определено и полное раскрытие маточного зева (10–12 см), что будет свидетельствовать о начале второго периода родов. Степень раскрытия в сантиметрах исчисляется с учетом того, что один введенный палец 1,5–2 см величиной.

4. Если исследование проводится роженице, необходимым является также выяснение состояния плодного пузыря (его целостность, степень напряжения). Определяют к тому же предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), ее место расположения (над входом в малый таз, во входе с малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке это швы и роднички, на тазовом конце – крестец и т. д.) и судят о емкости таза.

5. Получив полную информацию о состоянии влагалища, шейки матки, плодного пузыря, предлежащей части, приступают к ощупыванию внутренней поверхности крестца, симфиза и боковых стенок таза. Целью этого является выявить наличия деформаций костей таза (костных выступов – экзостозов, уплощения крестца, неподвижности крестцово-копчикового соединения и др.) и судить о емкости таза.

6. Последним моментом исследования является измерение диагональной конъюгаты.

Имеются также несколько специальных методов исследования, применяемых акушерами для более точного установления требующейся им информации.

Метод Пискачека

Он дает некоторое представление о продвижении головки во время родов. Для его выполнения второй и третий пальцы обертывают стерильной марлей, кончики их располагают по боковому краю правой большой половой губы и производят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы достигают головку в том случае, если она находится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во входе, при использовании данного метода не достигается. Выполнение этого метода требует осторожности, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища.

Метод Гентера

Выполняется вытянутыми пальцами правой руки (в перчатке). Располагают стерильную марлю циркулярно вокруг ануса, так чтобы первый палец упирался в промежность, а четвертый находился между анусом и копчиком. Вне схватки производится медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. В результате можно определить расположение головки. Так, если головка находится в выходе или в узкой части полости малого таза, она определяется достаточно легко, а если в широкой – с трудом.

У беременных во второй половине беременности также не следует пренебрегать ректальным исследованием. Данное исследование дает представление о степени сглаживания шейки и раскрытия зева, состоянии плодного пузыря (если он цел и напряжен), предлежащей части и опознавательных пунктов, а также об отношении головки (или ягодиц) к той или иной плоскости таза. Исследование производят в перчатках. Смазанный вазелином второй палец вводят в прямую кишку и ощупывают шейку, предлежащую часть, опознавательные пункты, стенки таза.

Во второй половине беременности применяются также инструментальные методы исследования.

Необходимыми методами исследования во второй половине беременности являются фонокардиография и электрокардиография – методы, направленные на выслушивание и запись сердечных сокращений плода.

Фонокардиография позволяет выявить низкие частоты колебаний, исходящие от сердца плода, которые не улавливаются при аускультации. Данный метод точно отражает режим сердечной деятельности плода – учащение, урежение, аритмию и т. д., что, в частности, является диагностическим критерием гипоксии и асфиксии плода.

Электрокардиография позволяет зафиксировать сердечную деятельность плода уже с 14–16 недель беременности, что невозможно при фонокардиографии.

Также немаловажные сведения дают ультразвуковое и амниоскопическое исследования. Ультразвуковой метод позволяет определить размеры плода, предлежащей части, длину пуповины, ее обвитие, место расположения плаценты, характер околоплодных вод и т. д.

Амниоскопия представляет собой метод, позволяющий осмотреть плодные оболочки и околоплодные воды, которые видны через неповрежденные оболочки (амнион и гладкий хорион), прилегающие к внутреннему зеву. Проведение амниоскопии в поздние сроки возможно вследствие того, что можно ввести амниоскоп без всяких затруднений. Амниоскоп – специальный прибор, оснащенный осветительным приспособлением, позволяющий визуально ощенить состояние плодных оболочек и околоплодных вод. При нормальном течении беременности характер вод следующий: прозрачные или слегка мутноватые (вследствие примеси сыровидной смазки, эпидермиса и пушковых волос). Если же определяются воды зеленого цвета, можно говорить о наличии гипоксии или асфиксии плода. Такая ситуация возможна при ряде патологий (наличии гестоза второй половины, перенесенном инфекционном заболевании с подъемом температуры во время беременности и т. д.). Амниоскопия также позволяет уточнить наличие многоводия, преждевременное излитие околоплодных вод и выявить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода.

Следующим методом исследования при больших сроках беременности является амниоцентез. Данный метод производится с помощью прокола плодных оболочек и извлечения небольшого количества вод для исследования. Выполнение этого метода производят строго по показаниям (подозрение на тяжелую гемолитическую желтуху плода, выраженную асфиксию и т. д.). В дальнейшем биохимическое исследование полученных вод позволяет точно установить диагноз. Следует отметить, что можно исследовать полученные воды на генетический состав, что дает возможность определить пол плода (по содержанию полового хроматина), наличие хромосомных аберраций (аномалий).

В свою очередь о состоянии плода можно судить по наличию или отсутствию тех или других веществ в водах. К примеру, понижение уровня эстриола в них свидетельствует о нарушениях важных функций плода, немаловажное значение в этом играет и наличие в водах креатинина, глюкозы, белка и т. д.

Иногда при патологическом течении родового акта возникает необходимость исследования крови плода на кислородное голодание, ацидоз и другие нарушения. Для этого очень осторожно специальным инструментом из предлежащей части плода берется кровь.

Нередко возникает необходимость исследовать функцию плаценты. Для этого определяют содержание продуцируемых ей гормонов в крови или их экскрецию с мочой. Определяются хорионический гонадотропин, прогестерон (в крови), прегнадиол (в моче), эстрадиол и др.

Также важно в некоторых случаях зафиксировать и проанализировать сократительную деятельность матки. Для этого применяются электрогистерография и механография. А при необходимости получения информации о внутриматочном давлении используется радиотелеметрия. В некоторых учреждениях используют термографию, которая позволяет уточнить место прикрепления плаценты, установить перенашивание беременности, наличие двойни и т. д.

Продолжительность беременности и определение даты родов

Обычно определение срока беременности осуществляется на основании анамнестических данных (даты первого дня последней менструации) и по данным объективного осмотра женщины.

По последней менструации точным определение срока родов будет только тогда, когда имеет место всегда регулярный менструальный цикл. Так как наступление беременности возможно только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12–16 днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя две недели после первого дня последней менструации. Трудности в определении срока беременности возникают при невозможности установить точный срок овуляции (нерегулярная менструальная функция). Описаны случаи рождения зрелых детей при беременности, продолжавшейся 230–240 дней, наряду с этим встречались случаи весьма значительного удлинения срока беременности (переношенная беременность), когда беременность продолжалась 300 дней (310–320 дней и более).

Также срок беременности можно определить по дате первого шевеления плода. Это связано данными о том, что первое шевеление у первородящих женщин отмечается при сроке 20 недель, а у повторно родящих – с 18 недель беременности.

По величине матки и высоте стояния ее над лоном возможно достаточно точно установить срок беременности, т. е. по объективным данным.

В конце первого месяца беременности (4 недели) величина матки соответствует размерам куриного яйца, поэтому срок беременности практически невозможно определить. При двух месяцах беременности (8 недель) величина матки увеличивается (равна размерам гусиного яйца), но не настолько, чтобы установить срок беременности. А вот в конце третьего месяца беременности (12 недель) размер матки увеличивается, соответствует по размерам головке новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги. По окончании четвертого месяца беременности (16 недель) дно матки уже располагается на середине между лоном и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза). В конце пятого месяца (20 недель) дно матки на два поперечных пальца ниже пупка, достаточно заметно уже выпячивание передней брюшной стенки. В конце шестого месяца (24 недели) – дно матки на уровне пупка, а по окончании седьмого (28 недель) – дно матки на 2–3 пальца выше пупка. Конец восьмого месяца беременности ознаменовывается расположением дна матки посередине между пупком и мечевидным отростком, при этом пупок сглаживается, а окружность живота на уровне пупка равна в среднем 80–85 см.

В свою очередь при сроке беременности (36–38 недель) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг, что является наивысшим уровнем стояния дна беременной матки. При этом окружность живота в среднем 90 см. Доношенный срок беременности (40 недель) характеризуется уже опусканием дна матки до уровня, в котором оно находилось в конце восьмого месяца беременности, т. е. середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, отмечается выпячивание пупка. Окружность живота при этом в среднем составляет 95–98 см, характерно опущение головки, а у первобеременных она уже прижимается к входу в таз и стоит малым сегментом во входе в таз.

Следующим способом определения срока беременности является метод, основанный на измерении длины плода (внутриутробно). Для этого предлагается измерить длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагалище и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на два. Есть еще один способ измерения, при котором одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, а вторую – на дно матки. Полученную величину также нужно удвоить.

В современном акушерстве имеются и более сложные методы подсчета срока беременности, к примеру, предложенный И. Ф. Жорданиа и выражающийся следующей формулой:

Х = L + С,

где Х – искомый срок беременности в неделях;

L – длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером;

С – лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.

Еще одна более сложная формула предложена М. А. Скульпским.

Х = (L × 2) – 5/5,

где Х – искомый срок беременности (в месяцах),

L – длина плода в полости матки (в сантиметрах), измеренная тазомером и умноженная на два,

цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок в матке,

5 в знаменателе – коэффициент Газе.

Назад Дальше