Тем не менее метод определения срока беременности по длине плода и представленным выше формулам достаточно редко применяется в акушерской практике. Во многом это связано с широким внедрением метода ультразвукового сканирования, который более точно характеризует размеры плода и другие его параметры (зрелость легких и т. д.), что позволяет устанавливать сроки беременности более точно.
Определение срока родов по дате первого дня последней менструации заключается в следующем: к первому дню последней менструации прибавляется 280 дней, т. е. 10 акушерских месяцев (или 9 календарных). Но более легким способом подсчета является такой: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад три календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад три месяца (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив 7 дней, срок родов определяется – 9 июля.
Определить дату родов также возможно по дате первого шевеления плода. Для этого к этому дню (дате первого шевеления) у первородящих прибавляется 20 недель, а у повторнородящих – 22 недели.
Немаловажным моментом в определении даты родов является срок беременности при первой явке в женскую консультацию. Однако это информативно, если первая явка была на ранних сроках беременности. Ошибка в диагностике срока беременности и родов будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 недель беременности.
Как уже отмечалось, достаточно достоверным является метод ультразвукового сканирования для определения как срока беременности, так и предполагаемой даты родов.
Последний момент, по которому возможно подсчитать предполагаемый срок родов, – это дата ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. Для определения даты родов к этому дню прибавляют 10 недель.
В акушерском стационаре практикуется подсчет срока родов по нескольким методам сразу для вычисления предполагаемого периода, в который произойдут роды. Считается нормальным отступление от предполагаемой даты родов в две недели, т. е. роды могут произойти на две недели раньше или позже намеченного срока родов.
Оценка внутриутробного состояния плода
На современном этапе развития медицины достаточно важными являются предупреждение и своевременная диагностика возможных нарушений со стороны жизнедеятельности плода. Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Для этого применяются разнообразные методы оценки внутриутробного состояния плода на протяжении всей беременности. На сегодняшний момент имеются возможности диагностировать не только нарушения, возникающие во время беременности у плода, но и наличие хромосомных наследственных заболеваний, задержку развития плода или отдельных органов и систем и многое другое.
Существуют определенные программы обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых обеспечивает женская консультация, где женщина состоит на учете.
Начиная с первого триместра беременности, при сроке от 10 недель беременности, возможно осуществление следующих исследований.
1. Ультразвуковое исследование в 10–14 недель, что необходимо для диагностики пороков развития, наличия хромосомных аномалий.
2. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 10–11 недель, выделяются при этом группы риска по хромосомной патологии.
3. Аспирационная биопсия ворсин хориона в 9–12 недель позволяет также диагностировать хромосомную патологию.
Второй триместр беременности позволяет расширить применяемые методы исследования.
1. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 16–20 недель – АФП, ХГЧ.
2. Ультразвуковое исследование в 20–24 недели диагностирует пороки развития.
3. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 16–20 недель выполняется для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности и фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
4. Инвазивная пренатальная диагностика с 16 недель проводится строго при наличии показаний. Можно выполнить амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез – диагностируют эти методы хромосомные и генные аномалии.
В третьем триместре беременности все исследования, как правило, направлены на диагностику фетоплацентарной недостаточности.
1. Ультразвуковое исследование в 32–34 недели диагностирует пороки с поздним появлением, СЗРП (синдром задержки развития плода).
2. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивает функциональное состояние плода.
3. Кардиотокографическое исследование оценивает функциональное состояние плода.
При рассмотрении более подробно отдельных методов исследования все методы, применяемые для оценки внутриутробного состояния плода, можно разделить на неинвазивные и инвазивные.
Неинвазивные методы
1. Ультразвуковое исследование.
Как уже отмечалось, его используют во всех триместрах беременности для диагностики различных аномалий развития плода, оценки состояния органов и систем плода на момент обследования. На ранних сроках беременности (10–14 недель) метод ультразвукового сканирования позволяет выявить наличие хромосомных дефектов плода, а также наличие беременности вообще. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать беременность уже с 2–3-недельного срока. Наиболее важными признаками патологии плода в данные сроки беременности являются увеличение толщины воротникового пространства, несоответствие копчиково-теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозная гигрома шеи, омфалоцеле, врожденные пороки сердца и т. д. Также в первом триместре беременности возможно определение ультразвуковых признаков неблагоприятного исхода беременности (таких как неразвивающаяся беременность, самопроизвольное прерывание беременности). Такой патологии будут соответствовать раннее прогрессирующее маловодие, раннее многоводие, увеличение размеров желточного мешка, гипоплазия желточного мешка, отсутствие регистрации или венозный тип кривой кровотока в сосудах желточного мешка, корпоральное расположение отслойки хориона. В свою очередь ультразвуковое сканирование, проводимое во втором и третьем триместрах беременности, оценивает темпы и особенности развития плода. Определяются бипариетальный размер, окружность живота, длина бедра, индексы пропорциональности (длина бедра к окружности живота и т. д.), оцениваются наличие аномалии плода, его двигательная активность и дыхательные движения. Нередко оценка получившихся измерений плода позволяет точно определить синдром задержки роста плода и его степень. Немаловажным моментом УЗИ в эти периоды беременности является оценка состояния плаценты. Оцениваются ее степень зрелости, строение, место расположения, гормональный статус фетоплацентарной системы, а также проводится биохимическое исследование его ферментативной активности. Плюс ко всему оцениваются количество и качество околоплодных вод.
2. Доплерометрия.
Этот метод можно назвать одним из самых объективных методов оценки состояния фетоплацентарной системы. Данный вид исследования позволяет оценить состояние плода, диагностировать фетоплацентарную недостаточность, определить прогноз данной беременности, оценить эффективность проводимой терапии ФПН, определить наличие показаний к досрочному родоразрешению и выбор его метода. Основным моментом этого метода исследования является изучение параметров кровотока в маточно-плацентарном (маточные и спиральные артерии), плодово-плацентарном (артерия пуповины, вена пуповины) и плодовом звеньях кровообращения. На основании полученных данных измерения характера гемодинамики в системе мать – плацента – плод разработана классификация нарушений этих процессов:
1) IА – нарушение кровотока в маточных артериях (СДО > 2,4);
2) IБ – нарушения кровотока в артерии пуповины (СДО > 3,0);
3) II – сочетанные нарушения кровотока в маточных артериях (СДО > 2,4) и артерии пуповины (СДО > 3,0);
4) III – "критическое" состояние плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины).
На сегодняшний момент обязательным является не только исследование артериального, но и венозного кровообращения плода.
Новейшим методом, основанным на доплеровском исследовании, является цветное доплеровское сканирование. Из-за наличия высокой разрешающей способности метода возможно визуализировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла. Данное исследование дает возможность исследование кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве, что позволяет изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и тем самым своевременно диагностировать осложнения, связанные с формированием плацентарной недостаточности.
3. Кардиотокография (КТГ).
Метод, позволяющий регистрировать частоту сердечных сокращений плода и тонус матки с графическим изображением полученных данных. Применяется данный метод для функциональной оценки состояния плода, диагностики гипоксии и ее тяжести, а также для определения показаний, выбора метода и срока родоразрешения. Этот метод исследования возможно применять для оценки состояния плода как во время беременности, так и во время родов.
Можно выделить непрямой и прямой методы выполнение КТГ.
Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрируются сердечные сокращения плода специальным ультразвуковым датчиком. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Фиксируют датчики к передней брюшной стенке специальными ремнями: ультразвуковой – в области стабильной регистрации ЧСС плода, а тензодатчик – в области дна матки.
Прямая (внутренняя) КТГ может применяться при вскрытом плодном пузыре. Частота сердечных сокращений плода регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода. В дальнейшем происходит запись (ЭКГ плода), возможность расшифровать которую дана специальной компьютерной программе. Возможна также прямая регистрация внутриматочного давления, что осуществляется посредством введения в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления.
Можно выделить ряд показаний к кардиотокографическому исследованию:
1) отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, задержка внутриутробного роста плода, преждевременные роды и т. д.);
2) заболевания беременной (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек и т. д.) и осложнения беременности (резус-иммунизация, гестоз второй половины и т. д.);
3) многоплодная беременность;
4) переношенная беременность;
5) задержка внутриутробного созревания плода;
6) снижение числа шевелений, ощущаемых беременной;
7) маловодие;
8) преждевременное созревание плаценты;
9) курабельные врожденные пороки развития плода;
10) предыдущая подозрительная или патологическая токограмма;
11) гемодинамические нарушения в системе мать – плацента – плод по данным доплерометрии.
После проведения записи данных ЧСС плода и тонуса матки производят оценку следующих показателей токограммы:
1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме она составляет 120–160 уд/мин);
2) вариабельность сердечного ритма плода, выделяют мгновенную вариабельность – различие актуальной частоты сердечного ритма от "удара к удару", и медленные внутриминутные колебания сердечного ритма – осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. В норме величина осцилляций должна составлять 10–30 уд/мин, определяется по амплитуде отклонения кривой от записи базального ритма;
3) наличие уменьшений частоты сердцебиений плода, определяют к времени сокращений матки (если они имелись), отсюда различают ранние, поздние и вариабельное урежения (в норме этот признак не отмечается);
4) миокардиальный рефлекс – увеличение частоты сердцебиений плода более чем на 15 уд/мин по сравнению со средней частотой базального ритма и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма может быть связано с движениями плода. Наличие на токограмме акцелераций сердечного ритма – достаточно благоприятный прогностический признак;
5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин, являются наиболее неблагоприятным типом сердечных сокращений, но, к счастью, встречаются редко.
Объективная оценка данных кардиотокограммы достаточно сложна, для этого нужно учитывать наличие или отсутствие всех вышеперечисленных компонентов, а также желательно анализировать несколько кардиотокограмм, снятых в динамике неоднократно.
4. Определение уровня альфа-фетопротеина.
Проводить с целью выявления групп женщин повышенного риска по врожденным и наследственным заболеваниям плода и осложненному течению беременности. Проводить в качестве скринигового обследования в условиях женской консультации в период с 15-ой по 18-ую неделю беременности. При нормальном течении беременности средние уровни альфа-фетопротеина при сроке 15 недель – 26 нг/мл, 16 недель – 31 нг/мл, 17 недель – 40 нг/мл и 18 недель – 44 нг/мл. При наличии пороков развития плода (таких как дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологии течения беременности (угроза прерывания беременности, иммуноконфликтная беременность и т. д.) уровень альфа-фетопротеина повышается. Также имеет место увеличение альфа-фетопротеина при многоплодной беременности, тогда как понижение его уровня может быть при болезни Дауна у плода.
Данный показатель не является окончательным для постановки какой-либо патологии развития плода. Он является показанием (при повышенном или пониженном его уровне) для дальнейшего более тщательного обследования беременной в специализированном перинатальном медицинском центре.
Инвазивные методы
Данные методы уже по названию предполагают более серьезный характер показаний для их проведения, так как сами по себе они являются более травматичными и сложными в техническом выполнении и, что самое главное, не всегда безопасны для матери и плода.
1. Амниоскопия – данный метод основан на оценке количества и качества околоплодных вод. Его выполнение подразумевает введение специального прибора (эндоскопа) в шеечный канал, и посредством визуальной оценки вышеуказанных данных делается заключение. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекониальных элементов являются неблагоприятными диагностическими признаками при оценке дальнейшего состояния плода. Методика выполнения не слишком сложна. Тем не менее выполнение амниоскопии возможно только в том случае, если шеечный канал может "пропустить" инструмент. Данное обследование технически возможно в конце беременности, когда идут подготовка шейки матки к родам и частичное открытие цервикального канала.
2. Амниоцентез – пункция амниотической полости для забора амниотической жидкости. Проведение этого метода исследования возможно при помощи трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем проводимой манипуляции. Пункцию выполняют в области наибольшего "кармана" амниотической жидкости, где нет частей плода и петель пуповины, избегая возможной травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10–20 мл амниотической жидкости. Как правило, данный метод исследования применяют с целью диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода, для более точной диагностики зрелости легких плода.
3. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. Выполняется этот метод трансабдоминальным путем под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во втором и третьем триместрах беременности. Этот метод применяется как с диагностической целью разного рода заболеваний плода, так и в лечебных целях.
4. Биопсия хориона (хорионбиопсия) – получение ворсин хориона и дальнейшее их детальное изучение. Выполнение метода многообразно. В настоящее время наиболее часто применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в первом триместре беременности. Выполнение забора (аспирации) материала (хориона) для исследования проходит под контролем ультразвукового сканирования с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Главным показанием для выполнения данного диагностического метода исследования является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.
Аспирация мочи плода целесообразна при обструкционных состояниях мочевыводящей системы. Выполняется посредством пункции мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем. Полученную при этом мочу подвергают расширенному биохимическому исследованию для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.
Биопсия кожи плода - метод диагностики, основанный на получении кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым контролем или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и других заболеваний (преимущественно кожи и соединительной ткани).
Биопсия тканей опухолевидных образований выполняется аспирационным забором образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований с целью диагностики и выбора тактики ведения данной беременности.
Биопсия ткани печени – получение образцов ткани печени плода тем же аспирационным методом для диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.