Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
Аллерген-специфическая иммунотерапия проводится при ряде аллергических заболеваний, в том числе и при бронхиальной астме. В настоящее время этот метод лечения в медицинской терминологии обозначается по-разному: специфическая иммунотерапия (СИТ), аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), специфическая гипосенсибилизация, аллерговакцинация, аллерговакцинотерапия, специфическая десенсибилизация, иммунотерапия аллергенами. В разговорной речи пациенты называют этот метод лечения "прививки от аллергии" или "лечение аллергенами".
Наиболее правильно называть этот метод аллерговакцинацией или аллерговакцинотерапией. Суть лечения заключается в воздействии на нарушенный (измененный) иммунный ответ. Этот метод лечения аллергии и бронхиальной астмы считается традиционным и единственным, который влияет на иммунологическую природу аллергического воспаления, поскольку позволяет устранить, а не подавить основную причину, провоцирующую вспышки аллергии и бронхиальной астмы.
Иммунотерапия рекомендуется в тех случаях, когда прекращение контакта с аллергеном и терапия медикаментозными средствами не приносят положительного результата и не удается полностью контролировать заболевание. Если же исключение аллергена (животные, пищевые продукты и пр.) дает хороший терапевтический эффект, иммунотерапию можно исключить. Однако если при хорошо контролируемой астме наблюдается аллергический риноконъюнктивит и гиперчувствительность к яду насекомых, то рекомендуется проведение АСИТ. Она не должна заменять соблюдение гипоаллергенного режима, а также не может полностью заменить любую другую, показанную врачом терапию. Иммунотерапия не зависит от реактивности организма больного и сопутствующих патологий. Она обладает рядом преимуществ перед медикаментозным лечением.
АСИТ показана больным от 5 до 50 лет в том случае, если доказана роль IgE-опосредованной аллергии в течении заболевания. В первую очередь, это респираторная аллергия (на пыльцу, плесневые грибы, клещей домашней пыли и другие бытовые аллергены). Данный вид аллергии имеет такие нозологические проявления, как поллиноз, сезонный аллергический ринит и (или) конъюнктивит, круглогодичный аллергический ринит и (или) конъюнктивит, а также атопиче– ская бронхиальная астма.
Эта терапия эффективна как профилактическое средство при серьезных аллергических реакциях на ужаление осами и пчелами, а также при гормонозависимой бронхиальной астме. Благодаря этому методу лечения можно существенно снизить дозы применяемых кортикостероидных гормонов и даже полностью их отменить. При инфекционно-аллергической бронхиальной астме показана специфическая иммунотерапия с помощью вакцинотерапии бактериальными аллергенами. Иммунотерапия эффективна при сочетании астмы с заболеваниями лор-органов, эндокринными, сердечно-сосудистыми, гастроэнтерологическими заболеваниями и неврозами. Она значительно облегчает течение самой бронхиальной астмы, а также уменьшает проявления сопутствующих заболеваний.
Механизм иммунотерапии заключается в изменении реактивности иммунной системы. "Исправление" имеющихся нарушений в иммунной системе приводит к устранению развившейся на почве нарушений болезни. Сначала происходит перестройка характера иммунного и цитокинового ответа, затем организм начинает вырабатывать так называемые блокирующие антитела, происходит снижение выработки IgE, в итоге оказывается тормозящее влияние на медиаторный компонент аллергического воспаления, снимается немедленная аллергическая реакция и наконец затормаживается неспецифическая и специфическая гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме. С помощью иммунотерапии можно остановить развитие заболевания на ранней стадии и замедлить его на более поздней фазе.
АСИТ должен проводить исключительно специалист-аллерголог, имеющий опыт применения этого метода лечения. Систематическое введение небольшого количества лечебного аллергена с постепенным его увеличением позволяет стимулировать иммунную систему. В результате постепенно развивается устойчивость к аллергену. В качестве лечебных препаратов обычно используются аллергоиды, очищенные аллергены и другие модифицированные аллергены.
Курс специфической терапии нужно проводить строго в междуприступный период болезни, только после лечения различных воспалительных процессов в дыхательных путях, легких и терапии других выявленных очагов инфекции. Иммунотерапия требует длительного срока проведения лечебных процедур, иногда она может длиться несколько месяцев. Начинается иммунотерапия с инъекции причинно-значимого аллергена в минимальном количестве (концентрации). Постепенно это количество или концентрация увеличиваются. Всего нужно сделать 24–54 инъекции в течение 2–4 месяцев, примерно по 2–3 инъекции в неделю. В начале курса частота инъекций составляет 1 раз в день, в конце курса лечения – 1 раз в 7-10 дней.
В это время нельзя дополнительно проводить какое-либо другое лечение с применением профилактических прививок. Необходимо также исключить действие дополнительных аллергенов на организм больного, желательно соблюдать специальную диету, из которой исключены продукты, содержащие пищевые раздражители. Если во время лечения возникнет обострение основного заболевания, произойдет приступ бронхиальной астмы или проявится аллергический ринит, лечение придется временно прекратить. Конечно, действенность этого метода терапии не является абсолютной, но при должном отношении и при соблюдении правил терапии он, безусловно, даст положительные результаты.
Есть и так называемые укороченные схемы проведения иммунотерапии. В этом случае лечение длится 2–3 недели, но оказывается малоэффективным. Инъекции аллергена необходимо проводить подкожно одноразовыми инсулиновыми шприцами c самыми тонкими иглами, что позволит снизить болезненность.
Лечебное действие иммунотерапии разносторонне, поскольку предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым у больного может формироваться повышенная чувствительность. Благодаря этому развитие атопической формы бронхиальной астмы приостанавливается, в противном случае заболевание заканчивается множественной чувствительностью к аллергенам – полисенсибилизацией. После курса АСИТ снижается тяжесть течения аллергического заболевания, а также предотвращается переход относительно легких клинических форм астмы в более тяжелые. АСИТ уменьшает потребность больного в приеме противоаллергических и противоастматических лекарственных препаратов. Также после иммунотерапии удается сократить частоту использования симптоматических лекарств и препаратов неотложной помощи (антигистаминные препараты, бронхолитики и пр.). Кроме того, больной уже меньше нуждается в лечении препаратами базисной противовоспалительной терапии, в том числе и гормональными средствами.
После проведения полноценного курса иммунотерапии почти у 90 % больных отмечается отличный или хороший эффект, наблюдается длительная ремиссия аллергического заболевания. Вероятность ремиссии в течение последующих 20 лет после окончания 3-летнего курса лечения составляет 70 %.
Полезно проводить предсезонные (перед сезоном аллергии на пыльцу) аллерговакцинации, которые существенно снижают риск развития приступов заболевания.
Очень важно для эффективности курса АСИТ правильно выбрать лечебный аллерген и обозначить схемы лечения. Именно на этом этапе возможны врачебные ошибки, которые мешают достичь желаемого результата. Поэтому врач-аллерголог должен иметь большой опыт и практику в данной области. Другой важный момент – суммарная доза аллерговакцины, которая должна быть применена за курс лечения. Она обязательно должна быть значительной, тогда как при "укороченных" схемах терапии, которые обычно применяются в госпитальных условиях, эффективность резко снижается.
В некоторых сложных случаях заболевания, чтобы добиться положительного эффекта, можно усилить действие АСИТ с помощью параллельного иммуномодулирующего лечения. Сегодня в продаже можно найти огромное количество препаратов для повышения иммунитета, но при их выборе следует быть очень внимательным: многие из этих препаратов не являются иммунотропными средствами, т. е. не воздействуют непосредственно на клетки иммунной системы. При выборе препарата необходимо обратить внимание на то, с какой целью он назначается и на какие механизмы иммунного ответа в большей мере воздействует.
Терапия, основанная на воздействии и стимуляции иммунной системы, очень эффективна, т. к. сами механизмы иммунитета имеют огромный запас естественной прочности. Однако следует быть очень осторожным, прибегая к иммунотерапии, поскольку при неумелом или безграмотном использовании специфических иммунных препаратов, особенно при самолечении, можно сильно навредить своему здоровью и ослабить иммунитет.
Лечение бронхиальной астмы лекарственными препаратами
В лечении бронхиальной астмы используется довольно много лекарственных препаратов, но, по мнению специалистов, нет такого средства, которое могло бы стопроцентно ликвидировать проявления болезни. Существует множество форм бронхиальной астмы, и в каждом отдельном случае заболевание протекает по– своему. Поэтому используемые препараты также могут быть различными. Даже на людей с одинаковым диагнозом и проявлениями болезни один и тот же препарат может оказать различное действие. Подбирать лекарственные препараты для лечения необходимо по рекомендации лечащего врача, поскольку терапия должна быть строго индивидуальной.
Для лечения бронхиальной астмы используются две основные группы лекарственных препаратов:
– симптоматические лекарства для устранения бронхоспазма и снятия приступа удушья;
– противовоспалительные лекарства для длительного лечения бронхиальной астмы, а также для подавления аллергического воспаления в бронхах.
Действие симптоматических лекарственных препаратов направлено на восстановление бронхиальной проходимости и снятие бронхоспазма. В эту группу входят бронхолитики или бронходилататоры, а также препараты "скорой помощи", которые могут быстро снять приступ удушья (беротек, вентолин, сальбутамол и саламол). Каждый из этих препаратов используется в зависимости от ситуации.
Купирование приступа бронхиальной астмы
Приступы бронхиальной астмы начинаются с нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, затем дыхание затрудняется, возникает чувство сдавления в грудной клетке, или эти симптомы сочетаются. Во время приступов наблюдается уменьшение форсированного выдоха, которое определяется с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.
Довольно часто тяжесть острого астматического приступа недооценивается как самими больными и его родственниками, так и врачом. Бывает, что ранние признаки обострения остаются нераспознанными или не проводятся измерения показателей функции дыхания. Приступ может длиться несколько часов или дней, но иногда он развивается стремительно, буквально за несколько минут. Тяжелые приступы удушья могут быть опасны для жизни, поэтому при малейшем подозрении на развитие приступа необходимо провести соответствующее обследование больного.
Чтобы избежать нежелательных последствий, больной и его родственники должны знать, какие меры необходимо предпринять при появлении первых признаков приступа. В дальнейшем, уже после принятия неотложных мер, можно вызвать скорую помощь и при необходимости госпитализировать больного.
Необходимо всегда иметь четкий план лечения больного астмой. В первую очередь нужно уметь распознавать обострение астмы по следующим признакам: усиление сухого кашля, чувство сдавления в грудной клетке, появление свистящих хрипов, затрудненное дыхание, нарушение ночного сна, снижение показателей ПСВ ниже лучших значений на фоне увеличения доз препаратов. Если приступ развивается в течение нескольких дней, постепенно возрастает потребность в препаратах, купирующих приступ, а также отсутствует эффект от их применения.
Во-вторых, необходимо знать, как лечить обострение астмы, какие именно препараты, купирующие приступ, следует применять, в каких дозах и когда.
Следует прибегнуть к специальной медицинской помощи в следующих случаях:
– у больного возникло острое чувство страха;
– тяжелые приступы стали часто повторяться;
– приступ развился стремительно и неожиданно (наблюдается сильная одышка даже в покое, при этом больной не может четко говорить, а лишь произносит отрывочные слова;
– ПСВ ниже положенной границы;
– не наблюдается должной и быстрой реакции на прием назначенных препаратов или эффект есть, но кратковременный.
Купировать легкий приступ астмы можно дома с помощью бронходилататоров короткого действия. При этом у больного должен быть четкий план лечения и действий. Продолжать лечение следует в течение нескольких дней после снятия приступа до полного исчезновения симптомов и улучшения показателей ПСВ.
Во время приступов астмы средней тяжести больному довольно часто приходится обращаться в медицинский центр или даже требуется госпитализация. При тяжелых приступах в большинстве случаев требуется госпитализация в отделение неотложной помощи. Приступы средней тяжести и тяжелые купируются адекватными дозами бронходилататоров короткого действия или системными кортикостероидами раннего назначения. Можно использовать ингаляционные b2-агонисты короткого действия. Бронходилататоры необходимо применять достаточно часто. При наличии у больного гипоксемии обычно дополнительно назначается кислородотерапия.
Наиболее эффективными бронхолитически– ми средствами для купирования симптомов астмы являются b2-агонисты короткого действия. Они приводят к эффективному увеличению ПСВ, однако эти препараты не подходят для постоянного применения в качестве базисной терапии. Если у больного наблюдается потребность в ежедневном применении b2-агонистов, ему следует прибегнуть к противовоспалительной терапии. Если бронхоспазм спровоцирован физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений или других мероприятий, связанных с приложением физического усилия, рекомендуется применить b2-агонисты короткого действия. Для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, лучше использовать сальбутамол.
Предпочтение следует отдавать ингаляционным бронхолитикам, в случае невозможности их применения используются пероральные бронхолитики.
План действия при возникновении приступа бронхиальной астмы
1. На начальной стадии можно применять ингаляционные b2-агонисты короткого действия. Рекомендуется делать по 3 приема в час. Если у больного ранее наблюдалась угроза смерти от астмы, необходимо связаться с врачом сразу после приема начальной дозы вышеуказанного препарата.
2. Если симптоматика после приема b2-агонистов улучшилась и ответ сохраняется в течение 4 часов, ПСВ выше 80 % от нормальных или лучших значений, то можно продолжить прием b2-агонистов. Полагается принимать их каждые 4–5 часов в течение 1–2 дней. После купирования приступа обязательно следует проконсультироваться с врачом для получения дальнейших инструкций.
3. Если удалось снять выраженность симптомов, но эффект после приема b2-агонистов пропал уже спустя 3 часа, а ПСВ приближено к 60–80 % от должных или лучших значений, необходимо использовать для терапии пероральные кортикостероиды, одновременно продолжая прием b2-агонистов. Рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу за консультацией.
4. Если, несмотря на начало лечения b2-агонистами, симптомы не проходят и состояние ухудшается, а ПСВ ниже 60 % от нормальных или лучших значений, следует ввести в терапию пероральные кортикостероиды, снова повторить прием b2-агонистов и немедленно вызвать скорую помощь.
Признаки того, что у больного тяжелый приступ и ему необходима срочная медицинская помощь
1. У больного ПСВ ниже 60 % от нормального или лучшего индивидуального значения.
2. Одышка в покое, больной принимает положение сидя с опущенными ногами (ортопноэ), не может говорить предложения, а произносит только отдельные слова, сильно возбужден, число дыхательных движений больше 30 в минуту.
3. Дыхание свистящее, громкое или совсем отсутствует.
4. Пульс более 120 ударов в минуту (у маленьких детей – 160 в минуту).
Признаки того, что у больного высокий риск смерти от астмы
1. Больной был госпитализирован или ему оказывалась неотложная помощь по поводу астмы в течение последнего года.
2. Больной постоянно принимает системные кортикостероиды или только недавно отменил их прием.
3. Больной не придерживается плана лечения астмы.
4. Наличие в анамнезе больного психических заболеваний или каких-либо психологических проблем.
5. Нет улучшения после применения бронходилататора или эффект не сохраняется дольше 3 часов.
6. Не наблюдается улучшения в течение 2–6 часов после начала терапии с применением кортикостероидов. Наблюдается лишь дальнейшее ухудшение состояния больного.
В условиях медицинского центра или больницы обычно приступы удушья снимаются высокими дозами ингаляционных b2-агонистов посредством небулайзера. Довольно эффективно использование дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер. Кортикостероиды желательно применять перорально, а не внутривенно. В дополнение к высоким дозам b2-агонистов назначается теофиллин или аминофиллин, но в первые 4 часа лечения эти препараты не рекомендуется использовать, поскольку они не обеспечивают дополнительного бронходилатирующего эффекта, вместе с тем повышая риск развития побочных явлений. Если нет b2-агонистов, применяется теофиллин. В том случае, когда больной принимает теофиллин в качестве базисной ежедневной терапии, перед назначением этого препарата для снятия приступа необходимо определить его концентрацию в плазме. Иногда теофиллин назначается внутривенно болюсно по 5 мг/ кг, аминофиллин – 6 мг/ кг с поддержанием постоянной дозы в течение 24 часов (по 0,5–1 мг/кг в час).
В некоторых случаях при тяжелых приступах удушья, когда в распоряжении не имеется b2-агонистов короткого действия, применяется адреналин. Его нужно вводить подкожно в дозе 0,3–0,5 мл 0,1 %-ного раствора. Но адреналин следует применять с большой осторожностью, поскольку у некоторых больных могут возникнуть нежелательные побочные явления. Противопоказания к применению адреналина – пожилой возраст, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.