Антибиотики при купировании астмы роли не играют, их назначают только тем больным, у которых наблюдаются признаки пневмонии или бактериальной инфекции, в том числе и бактериальный синусит.
При бронхиальной астме можно использовать также ингаляционные глюкокортикостероиды местного действия – бекотид, будесонит, инкакорт и флунизолид. Их применение на фоне постоянного перорального приема глюкокортикостероидов поможет снизить дозу или вообще избежать применения глюкокортикостероидов перорально.
Для купирования приступа астмы не рекомендуется использовать ингаляционные муколитические препараты (они лишь усиливают кашель), антигистаминные препараты и сульфат магния. Седативные препараты в данном случае строго запрещены. Противопоказана гидратация большими объемами жидкости для взрослых и детей старшего возраста, а также физиотерапия на грудную клетку.
Важное значение для успешного лечения имеет предварительное длительное и тщательное наблюдение за состоянием больного, оценка его прежних реакций на терапию, зафиксированные показатели ПСВ, показатели измерения частоты пульса и дыхания. Когда все эти данные будут в наличии у врача, ему будет гораздо проще принять решение.
Легкий приступ удушья можно купировать с помощью эуфиллина, теофедрина, антастмана, ношпы, папаверина или галидора. Эти препараты в таблетках нужно принимать внутрь в возрастной дозировке. Также можно принять 30–60 капель солутана. При легком приступе больному хорошо помогают такие отвлекающие мероприятия, как беседа, горячая ванночка для ног, горчичники или банки на спину и т. п. Эуфиллин назначается даже в тяжелых случаях внутривенно (5-10 мл 2,4 %-ного раствора). Он оказывает эффективное бронхорасширяющее действие. При легких приступах астмы эуфиллин можно принимать в виде таблеток по 0,15 г или свечей по 0,3 г.
Для купирования приступа бронхиальной астмы можно использовать ингаляции дозированного аэрозоля симпатомиметиков. Сегодня существуют препараты, которые начинают действовать уже спустя несколько минут. Достаточно эффективные и очень мягкие в применении бронходилататоры – сальбутамол или вентолин, которые в терапевтических дозах избирательно стимулируют b2-адренорецепторы бронхов. Наиболее мощным бронхорасширяющим свойством обладает беротек. Он достаточно селективен, но, к сожалению, у некоторых людей вызывает тремор. Такое же сильное бронхорас– ширяющее действие оказывают алупент и астмопент, хотя они менее селективны и у некоторых больных могут спровоцировать тахикардию. Следует помнить, что передозировка этих препаратов (особенно при гипоксии) может оказать кардиотоксическое действие. Кроме того, регулярное и частое применение симпатомиметиков ведет к блокаде бета-рецепторов.
Умеренное бронхорасширяющее действие оказывают изадрин, изупрел, эуспиран (препараты изопреналина) и новодрил. Эти препараты, помимо прочего, обладают положительным инотропным, дромотропным и хронотропным свойствами. Их можно также применять при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости и брадиаритмии. Однако при бронхиальной астме и сопутствующей ишемической болезни сердца их применение нежелательно.
Если ингаляционная терапия не оказывает должного воздействия, можно применять все перечисленные симпатомиметические препараты парентерально.
Если астматический приступ затянулся или развивается астматический статус, больного целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии пульмонологического отделения или в реанимационное отделение. Еще до транспортировки ему необходимо провести глюкокортикоидную терапию: принять внутрь 10 мг преднизолона и ввести парентерально 60–90 мг этого же препарата. В этом случае используются также дексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон, триамцинолон в эквивалентных дозах.
Базисная противовоспалительная терапия
Эта терапия направлена на долговременное лечение бронхиальной астмы. В базисной терапии используются препараты второй группы, которые должны подавлять аллергическое воспаление в бронхах. Это кромоны, глюкокортикоиды, холиноблокирующие и антилейкотриеновые препараты. В отличие от препаратов так называемой скорой помощи, призванных купировать приступы бронхиальной астмы, препараты базисной противовоспалительной терапии оказывают длительное профилактическое действие, способствующее снятию обострений астмы. Они не оказывают быстрого и сиюминутного действия, а также не снимают острого приступа удушья. Противовоспалительные препараты оказывают воздействие на основную причину симптомов болезни, т. е. понижают воспаление в бронхах. В результате их длительного применения снижается частота и сила приступов, а в идеале эти явления полностью прекращаются.
Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием, принимать противовоспалительные препараты нужно систематически и долгое время. Только так, постепенно, в течение 2–3 недель, будет развиваться эффект от их применения.
В лечении бронхиальной астмы используются бронхолитики длительного действия – серевент, оксис и форадил. Их следует применять в качестве профилактики бронхоспазма. Также используются b2-агонисты длительного действия, которые после длительного приема обеспечивают дополнительный контроль за течением болезни. Эти препараты можно использовать как дополнительную терапию при умеренном и тяжелом течении астмы. Однако для купирования острых приступов бронхиальной астмы не рекомендуется применять b2-агонисты длительного действия за исключением формотерола. Также не рекомендуется использовать их без противовоспалительной терапии. На фоне применения b2-агонистов длительного действия необходимо регулярно принимать препараты короткого действия для купирования симптомов бронхиальной астмы.
Одно из наиболее эффективных лекарств из группы b2-агонистов длительного действия – сальметерол. В большинстве случаев этот препарат помогает достигнуть удовлетворительного контроля за течением болезни. Его необходимо принимать 2 раза в сутки по 50 мк/г. Сальметерол начинает действовать уже в течение 12 часов, вызывая значимую бронходилатацию. Даже при увеличении суточной дозы до 100 мк/г не возникает существенных побочных эффектов, однако нельзя еще более увеличивать эту дозу, поскольку будет расти риск появления нежелательных побочных эффектов. Стоит отметить, что прием этого препарата 2 раза в день дает больший эффект, чем использование препаратов короткого действия, которые необходимо принимать 4 раза в день. Обычно сальметерол назначают тем больным, у которых нет должного контроля за течением бронхиальной астмы.
Самое распространенное и эффективное ингаляционное средство для профилактики бронхиальной астмы – бета-адреномиметики. Это чаще всего карманные устройства – ингалятор с препаратом и аэрозолем под давлением. Под давлением лекарство превращается в аэрозоль с уже дозированным количеством препарата, что очень удобно в применении. Есть также спейсеры или распылительные камеры с данным препаратом. Чтобы лекарство достигло дыхательных путей и оказало должное действие, необходимо уметь правильно пользоваться этими устройствами.
Правила использования дозированного аэрозольного ингалятора
1. Снять крышечку и встряхнуть ингалятор.
2. Вставить в спейсер, если он используется.
3. Медленно и ровно выдохнуть воздух из легких.
4. Взять ингалятор в рот или держать его на расстоянии 5 см от открытого рта. При использовании спейсера взять в рот специальный мундштук.
5. Нажать баллончик и одновременно сделать глубокий и медленный вдох.
6. Задержать дыхание на 8-10 секунд.
7. Медленно и ровно выдохнуть воздух.
Следует отметить, что частое использование ингалятора или передозировка препарата могут вызвать побочные эффекты (нарушение сердечного ритма и пр.). В целом, если возникает потребность в частом применении данного препарата, это может означать, что приступ астмы имеет тяжелую форму.
Самыми безопасными лекарствами для длительного лечения бронхиальной астмы считаются ингаляционные формы кромонов – тайлед, интал и кромогексал. Но эти препараты оказывают действие лишь при легких формах астмы. Среди новых противоастматических лекарственных средств для приема внутрь можно назвать аколат и сингуляр, которые относятся к группе антилейкотриеновых препаратов. Эти препараты сражаются с лейкотриенами, в то время как антигистаминные – с гистамином. Именно действие гистамина и лейкотриенов провоцирует развитие аллергического воспаления, т. к. эти вещества являются его медиаторами.
В качестве альтернативы b2-агонистам для предотвращения астмы физического усилия можно применять кромогликат натрия и недокромил. Эти препараты являются достаточно сильнодействующими, однако степень эффективности не позволяет рекомендовать именно их в качестве средств первого ряда при терапии бронхиальной астмы. Хотя можно отметить, что у детей младше 12 лет и у взрослых с легким течением болезни недокромил, например, помогает снижать дозы глюкокортикостероидов, при этом данный препарат не дает таких нежелательных побочных эффектов, как глюкокортикостероиды (для купирования приступов).
При длительной терапии пациентам, у которых с течением болезни средние дозы глюкокортикостероидов стали неэффективными, обычно дополнительно назначается теофиллин, чтобы улучшить контроль за течением бронхиальной астмы и сократить потребность в глюкокортикостероидах. Для успеха терапии дозу теофиллина постепенно нужно увеличивать путем титрования. Однако этот препарат не должен применяться в терапии бронхиальной астмы как препарат первого ряда.
В настоящее время существуют антилейкотриеновые препараты, специально созданные для лечения бронхиальной астмы. По клиническим наблюдениям эти препараты дают хороший эффект также при атопическом дерматите и аллергическом рините. Эти средства не относятся к гормонам, а также не оказывают никаких серьезных побочных действий. Они помогают держать под контролем заболевание без увеличения дозы глюкокортикостероидов. Антилейкотриеновые препараты можно применять одновременно со средними и высокими дозами глюкокортикостероидов. У пациентов, которые не могут принимать глюкокортикостероиды, альтернативными препаратами являются антилейкотриеновые. Также рекомендуется применять их при аспириновой форме бронхиальной астмы. Однако пока у специалистов накопилось еще недостаточно данных, чтобы отнести антилейкотриеновые препараты к числу противовоспалительных средств первого выбора для терапии бронхиальной астмы.
Для длительного лечения и контроля за течением бронхиальной астмы широко применяются ингаляционные гормоны. Глюкокортикоиды – это большая группа препаратов синтетического происхождения. Их выпускают в виде персональных ингаляторов-дозаторов или распылителей-небулайзеров. Среди всех прочих препаратов гормональные средства вообще показывают наибольшую эффективность, а ингаляционные гормоны считаются самыми действенными. Из таких гормонов в настоящее время наиболее популярны ингаляционные глюкокортикостероиды – альдецин, беклазон, беклоджет, пульмикорт и фликсотид. Эти препараты можно рассматривать как средства первого ряда в терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Глюкокортикоиды одновременно достаточно эффективны и безопасны. Из-за этой уникальности их часто назначают в качестве базисной терапии. Ингаляционные глюкокортикоиды прекрасно снижают исходный уровень реактивности бронхиального дерева, а именно угнетают склонность неадекватно отвечать на различные раздражающие факторы. Регулярное применение игаляционных глюкокортикоидов помогает свести течение бронхиальной астмы к более легкой степени. Кроме того, эти препараты в большинстве случаев позволяют снизить прием ингаляционных адреностимуляторов (средств скорой помощи во время приступов удушья) до минимального количества.
Правда, у многих пациентов слово "гормональный" в названиях препаратов вызывает некоторые подозрения. Это объясняется различными слухами и мифами, окружающими препараты данной группы. Так, считается, что ингаляционные гормональные препараты вызывают зависимость, а также побочные эффекты. Следует отметить, что подобные действия скорее являются следствием приема таблетированных и инъекционных форм препаратов для длительного применения.
При тяжелой степени бронхиальной астмы и выраженных обострениях заболевания часто назначают системные стероидные гормоны в таблетках или инъекциях. Это преднизолон, дексаметазон и др. Их рекомендуется принимать в течение нескольких дней (иногда до 10 суток). Эти препараты обычно не вызывают существенных побочных действий, одновременно дают хороший лечебный эффект.
Глюкокортикоидные гормоны, в частности их таблетированные или инъекционные формы, оказывают следующие побочные эффекты:
– подавление иммунитета, на фоне этого – развитие склонности организма к различным инфекционным заболеваниям;
– существенная прибавка в весе;
– нарушение гормонального фона;
– воспаление или язва желудочно-кишечного тракта и др.
Из гормональных препаратов предпочтение все-таки следует отдавать ингаляционным глюкокортикоидам – препаратам местного, а не системного действия. Эти средства являются существенным достижением фармацевтической промышленности и даже революционным шагом в лечении бронхиальной астмы. Они высоко эффективны, хорошо переносятся больными и дают лишь небольшое количество побочных эффектов. Именно поэтому их часто выбирают для лечения астмы у детей.
При бронхиальной астме рекомендуется также применять иммуномодуляторы – продигиозан, пирогенал и пр. Их обычно назначают по схемам в нарастающих дозах.
Не рекомендуются для лечения бронхиальной астмы антихолинергические средства (за исключением случаев толерантности к действию b2-агонистов) и кетотифен.
Комбинированное лекарственное лечение
Как уже говорилось ранее, в лечении бронхиальной астмы в большинстве случаев используется несколько препаратов, поскольку одного лекарства бывает недостаточно, особенно при тяжелой степени болезни. Чтобы усилить терапевтический эффект, необходимо прибегнуть к комбинированному лекарственному лечению. Не все лекарства сочетаются, кроме того, их выбор и дозировка должны быть строго индивидуальны. Можно, например, сочетать такие ингаляционные препараты, как дитек, интал-плюс, серетид и симбикорт.
Всегда следует помнить, что выбирать лекарственные препараты и их возможные сочетания следует лишь по рекомендации лечащего врача. Только он, как специалист, поможет правильно подобрать медикаменты конкретному пациенту.
Известно, что универсальных схем лечения бронхиальной астмы нет, а основной недостаток любого лекарственного лечения заболевания заключается в том, что использование противоаллергических и противоастматических лекарств (антигистаминных препаратов, ингаляционных гормонов, кромонов и пр.) может снизить или даже устранить проявления астмы, но полностью справиться с болезнью эти препараты не могут. Помимо того что лекарственное лечение может быть только непрерывным, оно должно сопровождаться другими терапевтическими мероприятиями, направленными на борьбу с заболеванием. Для лечения бронхиальной астмы в настоящее время широко применяются такие немедикаментозные методы лечения, как физиотерапия, аэроионотерапия, иглорефлексотерапия, лечение в соляных пещерах, экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, плазмофорез, УФО крови), дыхательная гимнастика, а также методы нетрадиционной медицины.
Лечение различных форм бронхиальной астмы в межприступный период
В период ремиссии наряду с медикаментозным лечением применяются гипосенсибилизирующая терапия, санация очагов инфекции, физиотерапия. Показаны также лечебная физкультура, физические тренировки (прогулки пешком, плавание, езда на велосипеде и пр.) и санаторно-курортное лечение. Очень эффективно лечение на местных курортах, поскольку процессы адаптации к новым климатическим условиям и через короткое время реадаптация оказывают восстанавливающее, общеукрепляющее и тренирующее действие на организм больного. В состав комплексной терапии может также входить квалифицированная психотерапия, которая довольно часто существенно влияет на течение болезни и улучшает состояние больного.
Лечение атопической формы бронхиальной астмы
При атопической форме бронхиальной астмы обычно рекомендуется применять интал (динатриевый хромогликат) в виде ингаляций. Его доза составляет 20 мг (1 капсула) для приема внутрь 4 раза в день. Принимать лекарство нужно в течение 1–6 месяцев и более в зависимости от формы заболевания, степени тяжести и результативности терапии. При легком и среднетяжелом течении атопической формы бронхиальной астмы, особенно при наличии внелегочных проявлений аллергии (крапивница, отек Квинке и др.), эффективное воздействие оказывают такие антигистаминные препараты, как тавегил, супрастин, фенкарол, пипольфен, диазолин, задитен (кетотифен) и др. Последний препарат надо принимать внутрь по 1 мг 2 раза в день. Эффект от применения этих препаратов наступает постепенно, только спустя 3–4 недели можно произвести оценку их терапевтической эффективности.
Из отхаркивающих и разжижающих средств применяется 3 %-ный раствор йодида калия для приема внутрь по 50 мл 3 раза в день после еды (запивать лучше молоком, киселем или сладким чаем), а также 10 %-ный раствор йодида натрия, который нужно вводить внутривенно по 5-10 мл. Показаны также бисольвон (бромгексин) в таблетках по 8 мг (3 раза в день по 1–2 таблетке) и амбробекс (по 1 таблетке 3 раза в день).
Если терапевтический эффект отсутствует, рекомендуется применять глюкокортикоиды, в нетяжелых случаях лучше всего в виде ингаляций (бекотид по 50 мк/г каждые 6 часов). Если наблюдаются тяжелые обострения болезни, показан прием глюкокортикоидов внутрь. Начинать следует с преднизолона по 15–20 мг в сутки или триамцинолона по 12–16 мг в сутки. Когда достигается клинический эффект, дозу можно постепенно снижать.
При пищевой аллергии, ставшей причиной развития астмы, необходимо прибегнуть к разгрузочно-диетической терапии, которую успешно можно проводить в стационаре, т. е. дома.
Лечение инфекционно-аллергической формы астмы
При инфекционно-аллергической форме астмы прежде всего необходимо лечить острый процесс в органах дыхания или обострение хронического воспалительного заболевания. Лечение надо проводить в период ремиссии. Проводится антибактериальная терапия, санация бронхов, оперативное лечение очагов инфекции. Показаны десенсибилизирующая терапия, лечение, направленное на восстановление проходимости бронхов (назначаются бронхоспазмолитические, отхаркивающие и муколитические средства). Разжижающая мокроту терапия проводится с помощью следующих средств: обильное теплое питье, щелочные теплые ингаляции, прием внутрь 3 %-ного раствора йодида калия (по 50 мл 5–6 раз в день при условии переносимости), а также отваров трав (багульника, мать-и-мачехи и др.), муколитические средства.