В начале создания системы ранней помощи это были отдельные инициативы, широко поддержанные родительскими ассоциациями, группами и сообществами. В дальнейшем с получением ощутимых результатов от реализации отдельных программ наметилась тенденция создавать программы ранней помощи, в которых был заложен механизм взаимодействия между различными ведомствами на уровне штата или взаимодействия между негосударственными некоммерческими организациями и государственными учреждениями. Создавались и апробировались механизмы проектирования и управления программой, которая могла курироваться двумя органами управления на уровне штата, например, управлением здравоохранения и социальной защиты населения. В центре внимания было создание механизма координации и взаимодействия на различных уровнях и различных этапах проектирования и реализации программы.
Эти программы охватывали разнообразные вопросы: от вопросов по созданию механизмов взаимодействия и координации различных служб на уровне конкретного штата до изучения проблем семьи, вопросов иммунизации детского населения, создания системы раннего обучения детей и программ по дошкольному образованию.
Со временем практически каждый штат стал разрабатывать свои программы ранней помощи. В качестве примера приведем только некоторые из них: The Honeylands Project, The Child Care Coalition of South Central Connecticut (CCC/SCC); The Atlanta Family Child Care, Health and Safety Project; The Family Child Care Immunization Project (Калифорния и С.-Франциско); Early Childhood Education Linkage System (ECELS в Пенсильвании); Harward Family Research Project, Prekindergarten Educational Program (PREP на Гавайях) и др.
Ретроспективный анализ начальных этапов истории ранней помощи в США показал, что результаты отдельных программ, инициатив общественных и родительских организаций, отдельные эксперименты групп профессионалов и многие другие факторы позволили постепенно изменить ценностные ориентации общества и государства в отношении ранней помощи. Ценности самого раннего этапа комплексной помощи ребенку младенческого и раннего возраста, связанные с устранением тех или иных проблем в развитии ребенка и преодолением имеющегося дефекта, стали дополняться существенными смысловыми компонентами и обрели новую формулу – "нормализация жизни особого ребенка".
Термин "нормализация" определялся как "использование культурных средств для того, чтобы люди обрели возможность жить полноценной культурной жизнью" (цит. по: С.Дж. Рут, 1986. – С.12). Voyscey (1975), рассматривая процесс формирования ценностей, связанных с понятием "нормализация" в среде американских семей с детьми с ограниченными возможностями здоровья младенческого и раннего возраста, высказывает предположение, что родители начинают стремиться к нормализации, поскольку другие лица и организации – родительские сообщества и ассоциации, различные специалисты, священнослужители, авторы книг и журнальных публикаций – ожидают от них и их ребенка "нормальности" и возможности жить полноценной жизнью.
Основные ценностные ориентиры новой философии начали охватывать следующие области жизни ребенка и его семьи: создание нормальных условий жизни ребенка в семье; создание совместно с семьей условий для развития ребенка: наличие развивающего общения, игровой среды, специальных и развивающих занятий, информирование, просвещение и обучение членов семьи в целях оказания максимально возможной помощи ребенку; создание нормальной социальной среды, окружающей ребенка в семье и вне ее, при посещении детского сада, развивающего центра, клиники и пр.
Новые ценностные ориентиры меняют цели оказания ранней помощи. Акцент переносится с развития ребенка на вопросы обеспечения качества его жизни. Ценностно-целевые ориентиры, в свою очередь, отражаются на результатах ранней помощи. Они начинают определяться как возможность достичь ребенком нормализованного стиля жизни.
Новые ценности, цели и результаты ложатся в основу модели ранней помощи, в фокусе внимания которой обучение, информационно-просветительская работа с родителями и с ближайшим социумом, окружающим ребенка. В итоге складывается модель ранней помощи, названная моделью "союза с семьей". В модели "союза с семьей" профессионалы, обучая родителей, просвещая их и информируя, начинают использовать имеющиеся в семье ресурсы в работе с ребенком (Dunst, Johanson, Trivette, Hambry, 1991).
Создающиеся в это время технологии помощи, методические подходы, рекомендации полностью отвечают модели информирования и просвещения. Для этого разрабатываются специальные руководства, ориентированные как на профессионалов, так и на родителей, вовлекаемых в процесс оказания помощи своему ребенку, содержащие информацию об основных этапах развития ребенка и его умениях, которыми он может овладеть в том или ином возрасте. В них определяются цели и задачи работы специалиста в области ранней помощи, а также представляется спланированная последовательность обучающих действий, способствующих развитию ребенка. Наиболее известные из них – это руководство "Портейдж" и руководство "Каролина", созданное в университете штата Северная Каролина.
Представим в качестве примера программу, или руководство, "Каролина" для младенцев и детей младшего возраста с ограниченными возможностями здоровья (авторы: Н.М. Джонсон-Мартин, К.Г. Дженс, С.М. Аттермиер, Дж. Хаккер). Программа предназначена для работы с младенцами и детьми младшего возраста (от рождения до 2 лет), имеющими различные нарушения в развитии. Программа основана на знании закономерностей развития ребенка, при этом во внимание принята возможность неравномерного развития ребенка в каждой области. В программе подробно описываются навыки детей в разных областях развития и способы их оценки. Программа решает проблему нетипичного развития ребенка двумя путями. Во-первых, навыки в каждой области развития разделены на логические разделы обучения. Во-вторых, в содержание многих разделов были включены изменения для детей с сенсорными и двигательными ограничениями.
Фокус ранней помощи, нацеленный на развитие компетенции у родителей, привел к созданию большой индустрии, связанной с изданием методической литературы для родителей, выпуском популярных журналов о воспитании, раннем развитии и раннем обучении ребенка; на местном радиовещании и местных каналах телевидения создаются серии передач, посвященных проблемам воспитания детей раннего возраста.
Психотерапевтически ориентированные методы и программы на этом этапе ранней помощи, как отмечает ряд исследователей (У.Б. Брак, К. Заримски и др.) были представлены эмпирическим подходом, большую роль в котором играли методы поведенческой терапии, значительно усилившей свои позиции к 60-м гг. прошлого века. Были созданы психометрические тестовые методики для детей различных возрастов, отличавшиеся надежными критериями, началась разработка методов терапии поведенческих нарушений и отставаний в развитии ребенка. Оптимальная программа научения отличалась тщательным структурированием условий обучения, включала анализ отдельных шагов выполнения поставленных задач и подбором различных техник инструктирования. Центральную роль в такой программе играет инструктаж родителей. Это касается как общего стиля воспитания, так и инструктажа родителей при проведении тренинговых программ.
Начавшееся реформирование социального сектора в США выявляет необходимость эффективного перераспределения, а затем и сокращения расходов социальной сферы наряду с необходимостью повышения стандарта качества оказываемых услуг. Стихийное формирование команд специалистов становится ответом на запрос о повышении эффективности оказываемой помощи.
В социальной психологии активно проводятся экспериментальные исследования, изучающие командные процессы, их динамику и возможности их оптимизации, отрабатываются методы взаимодействия специалистов как одного профиля, так и специалистов различных профессиональных групп.
В практике ранней помощи складываются мультидисциплинарный подход и мультидисциплинарная командная работа профессионалов. В команду входят специалисты разных профессиональных групп и разных дисциплин. Отмечается, что взаимодействие специалистов в такой команде слабо выражено, процессы коммуникации формальны и передача информации от специалиста к специалисту, как правило, осуществляется плохо. Специалисты работают с ребенком и его семьей независимо друг от друга, без пересечения профессиональных границ. Мэри Уилт, анализируя эту модель организации групповой работы в системе ранней помощи США, отмечает, что при таком подходе "работа распадается на отдельные фрагменты, члены команды меньше контактируют между собой и, таким образом, теряют возможность в процессе своей деятельности уделять внимание развитию других необходимых навыков у ребенка. Когда каждый педагог ставит конкретные цели, касающиеся только одной области развития, он не согласует свою работу с работой других специалистов" (М. Уилт, 2009. – С.246).
Необходимость повышения качества социальных услуг, а также новые ценности, цели и планируемые результаты ранней помощи приводят к некоторому изменению отношений специалистов и родителей. Отношения специалистов и семьи в условиях обновления ценностей начинают двигаться от клинического, экспертного подхода к социальному взаимодействию, от профессионального доминирования к социальному партнерству, защите прав родителей и перераспределению ответственности за результаты оказываемой помощи.
Переход на следующий уровень развития системы ранней помощи был определен развернувшимися исследованиями взаимодействия матери и ребенка младенческого и раннего возраста. Теоретические обобщения, нацеленные на осмысление раннего социального взаимодействия ребенка и матери, влияния этого опыта на последующее развитие ребенка (D. Bowlby, R.A. Spitz, D.W. Winnicott, M. Mahler, M. Ainsworth, D. Bowlby, D. Stern и др.), проведенные в различных психологических подходах, послужили толчком для развития таких направлений психотерапевтической ранней помощи, как поведенческая терапия взаимодействия матери и ребенка (T. Field, T.B Brazelton и др.), психодинамическая терапия (S. Fraiberg и др.) и системный подход в психотерапии взаимодействия матери и ребенка (D. Stern, N. Stern-Bruschweiler).
В психодинамическом подходе основным объектом совместного терапевтического внимания является описание трудностей, негативных аффектов, репрезентаций конфликтов, в то время как в поведенческой терапии – это совместное наблюдение взаимодействия, высказывания, подкрепление отдельных сторон поведения участников взаимодействия. Общими для двух подходов являются развитие и поддержание положительного альянса, внимание к последовательностям взаимодействия матери и младенца, поддерживающее отношение со стороны терапевта. Предлагаемая Н. Штерн-Брусчвейлер и Д. Штерном системная модель включает в себя базовые элементы как бихевиорального подхода (взаимодействие младенца и матери, наблюдаемое поведение каждого в ответ на поведение партнера, а также наблюдаемое взаимодействие с матерью и ребенком со стороны терапевта), так и психоаналитического подхода (репрезентации взаимодействия со стороны матери, репрезентации взаимодействия со стороны младенца и система репрезентаций терапевта). Все элементы системы активны, взаимозависимы и изменяются, совместно влияя на отношения матери и младенца. Успешное терапевтическое воздействие, которое направлено на изменение любого из этих элементов, в конечном итоге приведет к изменению каждого элемента системы.
Не рассматривая более подробно эти подходы, мы можем адресовать заинтересованного читателя к материалам истории семейных программ ранней помощи (W.J. Doherty, 1985) и материалам анализа раннего психотерапевтического вмешательства в работах Р.Ж. Мухамедрахимова (2003).
Развитие психотерапевтических подходов, связанных со взаимодействием матери и ребенка, привели к выходу системы ранней помощи на иной уровень развития. На смену информационно-просветительскому подходу пришла модель "взаимодействия с семьей ребенка" (Dunst, Johanson, Trivette, Hambry, 1991). Ценности, заявленные на предыдущем уровне, не изменились, они все так же отражали представления общества о необходимости нормализации жизни ребенка, но изменились цели и ожидаемые результаты ранней помощи, а также фокус концептуального подхода сместился с обучения и просвещения на возможность изменения характеристик социального взаимодействия матери и ребенка. При этом было бы неправильно полагать, что психотерапевтические подходы привели к исчезновению информационно-просветительного контекста работы специалистов. Напротив, обучение, информирование и просвещение как определенные направления деятельности практических служб ранней помощи расширялись и дополнялись, обретая новые методы, приемы и формы работы. Однако они ушли на второй план, оставшись традиционными технологиями работы, а ведущими тенденциями нового уровня ранней помощи стали психотерапевтические программы с акцентом на социальном взаимодействии матери и ребенка.
Отношения специалистов на этом уровне развития системы ранней помощи продолжали развиваться в сторону все большего партнерства, учета и удовлетворения потребностей семьи в той мере, в которой этого требует развитие ребенка (Dunst, Johanson, Trivette, Hambry, 1991).
Групповая работа специалистов различных профессий также развивалась, двигаясь от мультидисциплинарного к междисциплинарному подходу. Следует отметить, что междисциплинарное движение шло от развития методов активизации группового решения проблем, технологий работы команд, участники которых имеют одинаковый профессиональный опыт или характеристики этого опыта не имеют значения. Специфика данных команд состояла в том, что специалисты не нуждались в прояснении профессиональных установок друг друга с точки зрения того, как их специальность объективно влияет на процесс взаимодействия. Именно в рамках данного направления были развиты и распространены активные методы обучения команды, основанные на активизации эмоционально-личностного отношения специалистов к работе. Далее возникла необходимость дополнительного исследования отношения специалистов к междисциплинарному взаимодействию, факторов, которые препятствуют деятельности команд.
Стремление минимизировать роль таких факторов, как профессиональная установка, и опыт взаимодействия со специалистами разного профиля составили концепцию командного взаимодействия.
Для обозначения концепции деятельности команд и организаций зарубежные исследователи все чаще используют термин "философия". Данная тенденция отражает стремление исследователей выйти за пределы эмоционального отношения участников взаимодействия и обратиться к системным характеристикам командного взаимодействия. В фокусе разработки оказывается вопрос о соотношении философии отдельного члена команды и всей команды. Изучение философии отдельного участника команд основывается на исследовании двух основных аспектов, таких, как коммуникация и осознание роли вклада каждого участника в общее дело. В терминах взаимодействия важно выяснить, что, как и кому сообщает каждый участник команды. В терминах осознания важно определить, что делает каждый из участников команды в различных обстоятельствах, каковы ожидания участников команды друг от друга, что происходит в ситуации определения и нарушения границ профессиональной ответственности каждого из специалистов. Таким образом, профессиональные установки становятся производными факторами в изучении командного взаимодействия и путей повышения его эффективности, а ведущими критериями выступают качество командного взаимодействия и установка на организацию взаимодействия членов команды. В связи с этим выделяются три основных типа таких установок: директивная, эклективная и интегративная. Не рассматривая первые две установки, остановимся на последней, в связи с тем что в практике ранней помощи она получила наибольшее развитие.
Интегративная установка использует следующие положения для обоснования командного взаимодействия. Во-первых, соотнесение двух аспектов деятельности участника команды: практика сотрудничества в осуществлении помощи семьям и их детям и постоянная работа над собой как участником команды. Во-вторых, осмысление и понимание нескольких уровней ролей других специалистов, своей роли и значения этого понимания для определения границ смежных специальностей. В-третьих, вводится правило равного вклада всех специалистов как в решение проблем, связанных с оказанием ранней помощи ребенку и семье, так и в развитие командного взаимодействия. В-четвертых, признается первостепенность организации процесса коммуникаций в противовес строгой субординации, которая обосновывает необходимость широких дискуссий и переговоров для развития командного понимания проблем клиентов. Таким образом, интегративная установка предполагает, что профессионалы могут учиться друг у друга как навыкам, так и знаниям. Когда профессионалы разделяют эти положения командной работы, это означает, что они развивают совместную практику решения проблем, и тогда команда переходит на междисциплинарный уровень взаимодействия.
Начали наращиваться структурные компоненты системы ранней помощи. Некоторые штаты переходят от отдельных экспериментов в рамках федеральных или местных программ, от государственных, местных или частных инициатив к созданию сети первичных служб на базе различных учреждений. Дополняется функционал университетских центров, они постепенно становятся научными и методическими центрами, а также местом подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов системы ранней помощи, объединяя вокруг себя первичные службы и учреждения различных ведомств, которые осуществляют раннюю помощь. Структурные компоненты системы наращиваются как по горизонтали, так и по вертикали.
Таким образом, анализируя начальные этапы ранней помощи в США, можно увидеть, как происходит процесс саморазвития и управляемого развития системы, как выстраивается компонентный состав системы, определяются ее философские характеристики – ценности и цели, результаты и концептуальные модели, развиваются ее технологии и программы, выстраиваются взаимоотношения между специалистами разных профессий, между специалистами и семьей особого ребенка; как взаимодействует и кооперируется создающаяся система с другими социальными системами и их институтами.
Современная система ранней помощи
В середине и конце 80-х гг. ХХ в. в экономике США в результате научно-технической революции и существенного роста доходов населения приоритет перешел от преимущественного производства товаров к производству услуг. Производственным ресурсом становятся информация и знания. На сферу услуг в США приходится 80 % ВВП. Формируется концепция потребительского подхода со стороны клиентов к сфере социальных услуг, включая здравоохранение и образование. В связи с этим эффективность социальной сферы и повышение качества услуг оказываются в поле особого внимания.