Лечение
Показаниями к госпитализации являются обострение заболевания и необходимость проведения хирургического лечения. Назначается высококалорийная диета с повышенным содержанием белков, жиров, витаминов и микроэлементов.
В период обострения проводится антибактериальная терапия: применяются антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Методы их введения могут быть различными, наиболее эффективно – через бронхоскоп. Реактивность организма повышают витаминно-минеральные комплексы и иммуномодуляторы (Т-активин, тималин, интерферон, иммуноглобулины).
Хирургическое лечение назначается в случае появления легочного кровотечения и сегментарных бронхоэктазов, а также при локальных поражениях. Из физических методов реабилитации наиболее эффективными являются аэрозольтерапия и индуктотерапия.
В фазе реконвалесценции оправданы скипидарные ванны, а в период ремиссии – радоновые, углекислые и хвойные.
Препаратами первого ряда являются антихолинергические. Они показаны при всех степенях хронического обструктивного бронхита. Одним из наиболее распространенных препаратов является атровент, который назначается ингаляционно.
Применяются также антихолинергические препараты и ?#2-агонисты короткого действия, по показаниям – системные кортикостероиды (при тяжелой бронхиальной обструкции).
В теплое время года показано лечение на Черноморском побережье Кавказа, в лесных зонах или высокогорных курортах.
Астма
Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов к различным раздражителям и генерализованной их обструкцией, обратимыми спонтанно или под воздействием лечения.
Причины развития аллергического процесса при бронхиальной астме могут быть следующими:
– аллергены животного происхождения (клещи, домашняя пыль, шерсть, пух, перо, выделения домашних животных, дафнии и выделения тараканов);
– грибковые аллергены, пенициллин, другие антибиотики, витамины, аспирин, негормональные противовоспалительные препараты и вакцины;
– ксенобиотики (марганец, никель, хром, формальдегид) и др.
Манифестацию аллергической реакции провоцируют повторный контакт с аллергеном, поражающие респираторный тракт вирусы, микоплазмы, легионеллы, хламидии, глистные инвазии и загрязнение воздуха токсическими веществами (табачный дым), а также метеорологические изменения.
Основные клинические симптомы
Астма развивается после состояния предастмы, которое характеризуется острым и хроническим бронхитом, острой пневмонией с явлениями бронхоспазма в сочетании с вазомоторным ринитом, крапивницей и др. Приступу астмы может предшествовать период предвестников в виде чиханья, зуда и спазматического кашля.
Для приступа астмы характерны следующие симптомы:
– экспираторная одышка;
– чувство сдавливания в груди;
– хрипы, слышные на расстоянии;
– кашель с выделением скудной мокроты;
– облегчение после приема эуфиллина;
– вынужденное положение (ортопноэ);
– раздувание крыльев носа;
– набухание шейных вен;
– акроцианоз;
– уменьшение экскурсии грудной клетки.
При обследовании больного выявляют жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и рассеянные сухие хрипы.
Легкое интермиттирующее течение бронхиальной астмы (I стадия) характеризуется приступами удушья, носящими кратковременный характер, которые возникают не чаще 1 раза в месяц. Ночные симптомы отмечаются не чаще 2 раз в месяц. В межприступный период больной чувствует себя хорошо. Показатели скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляют не менее 85 % от стандартных значений.
Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы (II стадия) характеризуется наличием приступов удушья чаще 1 раза в неделю, но не ежедневно. Обострения могут нарушать физическую активность и сон, ночные приступы происходят не чаще 2 раз в месяц. Показатели скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляет не менее 80 % от обычных суточных колебаний.
Среднетяжелое течение бронхиальной астмы (III стадия) характеризуется приступами в период обострения, ночные приступы происходят 2–3 раза в неделю. Ухудшаются качество жизни, физическая активность и сон больных. Показатель скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляют 60–80 % от должных величин, а их суточные колебания – 20–30 %. Ремиссия может длиться до 3 месяцев, однако приступы легко купируются бронхолитиками.
Тяжелое течение бронхиальной астмы (IV стадия) характеризуется ежедневными приступами, купирующихся бронхолитиками, кортикостероидами.
Физическая активность больных ограничена. Показатели скорости выдоха и объема форсированного выдоха составляют менее 60 %, а их суточные колебания – более 30 %. Период ремиссии длится менее 1–2 месяцев.
Среди осложнений астмы выделяется астматический статус, который представляет собой тяжелый приступ удушья с нарушением дренажной функции бронхов. Различают 3 стадии астматического статуса:
– I стадия – затянувшийся приступ, который характеризуется резистентностью к симпатомиметикам, синусовой тахикардией и дистанционным сухим хрипом на фоне аускультативной картины в легких;
– II стадия – дыхательная недостаточность по обструктивному типу, к симптомам предыдущей стадии добавляются прогрессирующая бронхиальная обструкция, дегидратация, кислородное голодание и феномен "немых легких".
– III стадия – так называемая гипоксемическая кома.
Диагностика
Для постановки окончательного диагноза большое значение имеет выявление симптомов в виде возникающей одышки, свистящих хрипов, кашля и ощущения "заложенности" в грудной клетке. Проводится оценка функции легких путем спирометрии или пикфлоуметрии для выявления и определения бронхиальной обструкции.
В общем анализе крови наблюдаются ускорение СОЭ и эозинофилия. При исследовании мокроты выявляются эозинофилия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена. Рентгенологически определяются расширения и нечеткость корней легких, эмфизема легких и диффузный пневмосклероз. Кроме того, проводятся различные аллергологические тесты и исследования функции внешнего дыхания с применением бронхоконстриктивных тестов.
Лечение
Основные принципы лечения заключаются в выявлении факторов риска, уменьшении их воздействия, лечении обострения и подборе лечебных препаратов.
Лекарственные средства подразделяются на препараты поддерживающей терапии, препараты, обеспечивающие контроль за астмой (предупреждение симптомов) и препараты симптоматической терапии для облегчения симптомов бронхиальной астмы.
Препараты для симптоматической терапии подразделяются на короткодействующие ?#2-агонисты, системные кортикостероиды, антихолинергические препараты, метилксантины короткого действия, комбинированные короткодействующие бронходилататоры (?#2-агонисты и антихолинергические препараты).
Для базисного лечения назначают препараты, которые принимают ежедневно. Они необходимы для проведения контроля над астмой, поскольку они влияют на основной патогенетический механизм воспаления. Предпочтение отдается ингаляционному введению кортикостероидов: это эффективно контролирует астму.
При I ступени бронхиальной астмы назначаются профилактические ингаляционные ?#2-агонисты короткого действия.
При II ступени применяются ингаляционные кортикостероиды или ?#2-агонисты длительного действия, а также крамоны и антилейкотриеновые препараты.
На III ступени к терапии ингаляционным кортикостероидам присоединяются пролонгированные теофиллины и пероральные ?#2-агонисты короткого действия, с помощью которых купируются приступы астмы.
При IV ступени целью лечения является достижение минимальной выраженности клинических симптомов при наименьшей потребности в ?#2-агонистах: ингаляционные кортикостероиды в больших дозах с присоединением пролонгированных бронходилататоров.
Лечение астматического статуса
При легком приступе астмы вводятся метилксантины (эуфиллин, теофиллин) или их сочетание с симпатомиметиками, которые лучше применять ингаляционно. В случае приступов средней тяжести используются бронхоспазматические средства в инъекциях. Дозировку глюкокортикоидов увеличивают, назначают инъекции симпатомиметиков и введение метилксантинов.
При тяжелых приступах применяют гидрокортизон (125–250 мг), преднизолон (30–90 мг) или дексаметазон (4–8 мг). После купирования приступа проводится поддерживающая терапия.
В случае возникновении астматического состояния необходима срочная госпитализация для проведения реанимационных мероприятий. При его лечении противопоказано введение транквилизаторов, седативных и наркотических средств в связи с угнетением дыхательного центра.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь – заболевание, вызываемое глубоким деструктивным поражением всей стенки бронхов с выраженным их расширением. Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Причиной развития первых являются врожденные аномалии стенки бронхов, а вторых – хронический бронхит, пневмония, туберкулез легких, пневмокониозы, опухоли, попадание инородных тел и иммунопатологические заболевания легочной системы. Они также возникают при нарушении бронхиальной проходимости и повышении внутрибронхиального давления при кашле.
Основные клинические симптомы
Отмечаются симптомы интоксикации, выражающиеся в повышении температуры тела, потливости, слабости, онемении и истощении. Характерен также длительный постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты, возникающий при пробуждении и вечером. Мокрота отходит полным ртом, особенно при позиционном дренаже. При отстаивании она разделяется на 2 слоя: верхний – вязкий, со слизью и нижний – с гнойным осадком. Количество мокроты может составлять 0,5 л и более.
Обычно у таких больных отмечаются снижение веса, бочкообразная грудная клетка, ногти имеют форму часовых стекол, а также происходит деформация пальцев в виде барабанных палочек. Над пораженной областью наблюдается притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные хрипы, уменьшающиеся после отхождения мокроты.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании типичных клинических симптомов. Для бронхоэктазов характерным является ячеистый рисунок, который выявляется на рентгенограммах и при томографии. Кроме того, большое значение имеют данные бронхографии.
Лечение
Назначается высококалорийная диета с повышенным содержанием белков и умеренным ограничением жиров, богатая витаминами и микроэлементами, а при обострении – постельный режим. По показаниям необходима госпитализация.
Кроме того, назначаются большие дозы антибиотиков с учетом чувствительности к ним. Эффективно введение их через бронхоскоп в очаги поражения. Больным рекомендуется несколько раз в день проводить позиционный дренаж, а также назначаются отхаркивающие и бронхоспазмолитические средства (препараты теофиллина, адреномиметические средства). При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии рекомендуется хирургическое лечение, которое не назначается при диффузном поражении легких, дыхательной недостаточности и необратимых изменениях паренхиматозных органов. Прогноз зависит от формы заболевания и распространенности процесса.
Абсцесс легких и средостения
Абсцесс легких – заболевание, сопровождающееся некрозом легочной ткани с гнойным содержимым, окруженным грануляционной тканью, и зоной перифокальной инфильтрации.
Причиной возникновения абсцесса легких могут быть золотистый стафилококк, стрептококк группы А, бактероиды, анаэробные кокки, микобактерии и грибки. Предрасполагающими факторами являются алкоголизм, наркомания, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, инородные тела в дыхательных путях, желудочно-пищеводный рефлюкс, операции на желудке и пищеводе.
В зависимости от механизма различают постпневматические, обтурационные, аспирационные, гематогенно-эмболические, лимфогенные и травматические абсцессы легких.
Они могут возникать в результате проникновения инфекции путем бронхогенного инфицирования, контактного распространения из соседних органов, гематогенного распространения из различных очагов инфекции, а также лимфогенным путем при фурункулах верхней губы, флегмоне дна полости рта или распаде опухоли в легких.
Основные клинические симптомы
До прорыва гноя имеют место тяжелая интоксикация, температурная реакция с ознобами, проливным потом и одышка. После прорыва в бронх наблюдаются улучшение состояния, уменьшение интоксикации и большое количество мокроты после кашля (от 100 мл). Клинические симптомы связаны часто с местом прорыва абсцесса:
– в плевральную полость;
– в бронх;
– в бронх и плевральную полость.
После прорыва в бронх, полного опорожнения абсцесса и адекватного лечения наступает выздоровление через 6–8 недель с образованием рубца в дальнейшем.
При прорыве абсцесса в плевральную полость состояние больного ухудшается, нарастают явления токсикоза, усиливается одышка, притупление легочного звука имеет четкую горизонтальную границу, а пораженная половина отстает в акте дыхания (формируется эритема плевры).
При невозможности выздоровления возникает хронический абсцесс легкого, когда полость абсцесса не спадается, а ее стенки утолщаются. Осложнениями могут быть возникновение новых гнойных очагов, пиопневмоторакса (при прорыве абсцесса), развитие абсцессов в другие органы, пневмосклероз, легочное кровотечение и амилоидоз внутренних органов.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании результатов рентгенографии, компьютерной томографии, бактериологического и цитологического обследования мокроты, бронхоскопии и бронхографии.
Лечение
Комплексное лечение включает в себя общеукрепляющую терапию, коррекцию иммунологической реактивности, обеспечение дренирования очагов деструкции и антибактериальную терапию. При отсутствии положительного эффекта проводится хирургическое вмешательство.
Лечение проводится в условиях стационара.
Прогноз при остром абсцессе благоприятный с облитерацией полости абсцесса и выздоровлением. При хроническом абсцессе развивается дыхательная и сердечно-легочная недостаточность.
Пиоторакс
Пиоторакс – это скопление гноя в плевральной полости. Пиопневмоторакс является чаще всего осложнением гнойного процесса в соседних органах, а также при пневмонии, абсцессе легкого, нагноившемся эхинококке, гнойных кистах легкого, нагноительных процессах в брюшной полости, травмах и ранениях.
Основные клинические симптомы
Тяжелая и бурная картина развивается при внезапном прорыве гноя, каверне или абсцессе легких, а также при прорыве гноя в легкие. Больной может погибнуть в результате остро развившейся дыхательной и сердечной недостаточности. Обычно при наличии гноя в плевральной полсти отмечаются высокая температура с ознобами и проливным потом, боль в груди и общая слабость. В случае накопления большого количества гноя в плевральной полости легкое сдавливается, а органы средостения смещаются в противоположную сторону, это вызывает одышку и цианоз слизистых оболочек.
Определяются характерные для плеврального выпота симптомы:
– отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании;
– расширение и выбухание межреберных пространств при большом количестве экссудата;
– притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над местом расположения гнойного выпота.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании клинических симптомов и результатов рентгенологического, бронхографического обследований и плевральной пункции, произведенной в месте наибольшего притупления перкуторного звука.
Лечение
Основное лечение проводится в стационарных условиях с применением аспирации гнойного экссудата, промыванием плевральной полости, назначением массивной антибактериальной терапии. В тяжелых случаях выполняется дренирование плевральной полости, а при отсутствии улучшения – торакотомия для ликвидации дефекта в плевральной полости и обработка стенок эритемы.
Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением нормальной оксигенации крови или нарушением выделения двуокиси углерода, что приводит к гиперкапнии (недостаточности выделения углекислоты из крови).
Различают острую и хроническую дыхательную недостаточность.
Имеются следующие причины развития дыхательной недостаточности:
– альвеолярная гиповентиляция, сопровождающаяся уменьшением напряжения кислоты в альвеолах;
– вентиляционно-перфузионное нарушение с повышением уровня углекислого газа в артериальной крови;
– шунтирование венозной крови справа налево при пороках сердца.
– нарушение диффузии или альвеолярно-капиллярного блока.
Различают 2 формы дыхательной недостаточности: вентиляционную и паренхиматозную. Они могут возникать самостоятельно или в виде смешанных форм. По типу развития различают острую и хроническую формы недостаточности.
Острая форма характеризуется быстро развивающимися нарушениями газообмена с появлением острого респираторного ацидоза. Эта форма характеризуется:
– угнетением центров, регулирующих дыхание;
– функциональной недостаточностью дыхательных мышц при различных заболеваниях;
– уменьшением дыхательного экссудата при травмах грудной клетки или воспалительных процессах в ней;
– асфиксией вследствие наличия инородных тел в дыхательных путях или аспирации слизи;
– нарушением биомеханики дыхания в связи с уменьшением дыхательной поверхности легких;
– состояниями, при которых острая дыхательная недостаточность развивается как конечный этап паренхиматозной недостаточности.
К паренхиматозной острой дыхательной недостаточности относятся:
– локальные нарушения бронхиальной проводимости, вызванные развитием ателектазов или бронхиальной обструкции;
– изменения легочного кровообращения при эмболии сосудов малого круга кровообращения;
– нарушения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану вследствие развития альвеолярного отека и микроателектазов в легких, усугубляющих развитие альвеолярного отека.