Другой проблемой является весьма эмоциональное и субъективное восприятие реальности. Если подкорковые образования обеспечивают первичную обработку информации с целью выявления, например, угрозы и мгновенных реакций инстинктивного характера, то лобная кора обычно проводит углубленный анализ с целью достоверно исследовать все аспекты ситуации, отличить эмоциональную, субъективную реакцию от объективной действительности, и тогда соответственно действовать. Для этого чрезвычайно важно "притормаживать" первые импульсы, чтобы быть в состоянии, прежде чем действовать, оценить ситуацию объективно, обратиться к прошлому опыту, уже имеющейся информации, провести анализ, оценить разные варианты развития ситуации и т. д. Например, если мы внезапно ощутим толчок в спину на улице появится инстинктивное желание либо сразу развернуться и ударить в ответ, либо убежать. Это подкорковая реакция. Но затем включится кора и даст команду сначала оглянуться и исследовать, что произошло: например, мы увидим, что сзади на нас кто-то упал, что нас не ударили, а просто зацепили при падении и соответственно угрозы нет. Для детей с СДВГ обычно характерна бурная "подкорковая" реакция – они бы сразу бросились в драку или убежали, не выяснив, в чем дело. Проблема многих детей с СДВГ, как уже говорилось, состоит в "реактивных" действиях, действиях под влиянием эмоций, которые предшествуют объективному, корковому уровню анализа информации. Например, на уроке учительница, идя между партами, подошла к мальчику с СДВГ и тихо, мягко положила ему на плечо руку. Реакция была сильной, инстинктивной, на уровне реакций наших биологических предков – мальчик мгновенно укусил ее за руку. Следствие: испуганная учительница, вызов мальчика и родителей к директору: "Кто из него вырастет, да это уже запрограммированный психопат!" и т. п. На самом деле сам мальчик искренне не понимал, почему он так поступил: ведь его реакция была моментальной и более быстрой, чем его мысли…
В связи с таким характером реакций поведение детей с СДВГ часто бывает чрезмерно эмоциональным и незрелым, а их реакции – несоответствующими ситуации. Именно с такими "подкорковыми" реакциями связана склонность детей с СДВГ к эмоциональным "взрывам" – часто агрессивным, с плачем, криками. Причем причиной таких реакций может быть исключительно искаженное, эмоциональное восприятие действительности, намерений других людей и т. п., соответственно такие дети нуждаются в помощи, чтобы постепенно учиться более целостно и объективно видеть действительность и более компетентно в ней действовать…
Нарушение контроля эмоций
Нарушение эмоциональной саморегуляции, как уже не раз упоминалось выше, является еще одной нейропсихологической характеристикой детей с СДВГ. Среди ровесников они отличаются силой и скоростью развития эмоций. Ребенок в один момент из спокойного состояния может перейти в крайне озлобленное, или же наоборот – в безмерно приподнятое. Обусловливает такую гиперэмоциональность детей с СДВГ, в частности, слабое регулирующее влияние лобной коры на те отделы головного мозга, которые связаны с эмоциональной сферой (лимбическая система и подкорковые образования). Эта эмоциональность во многих аспектах жизни может иметь положительное значение – дети и взрослые с СДВГ могут быть "эмоциональными донорами", заражающими других своими положительными эмоциями, энтузиазмом, жизнелюбием. Но когда ребенок застревает на отрицательных эмоциях, то наоборот, его жизнь и жизнь окружающих осложняется… Гиперэмоциональность становится наиболее проблемной при таких отрицательных чувствах, как злость, раздраженность, неудовлетворенность и т. п. Слабость регуляции эмоций, неразвитость способности иначе посмотреть на ситуацию, настроить себя на успокоение и более адекватную эмоциональную, когнитивную и поведенческую реакцию может осложнять выход из состояния отрицательного аффекта. Находясь под властью сильных, неуправляемых эмоций, например злости, ребенок может совершить немало плохих поступков, наговорить несправедливых слов, прибегнуть к насилию… На протяжении всей жизни многие дети и взрослые с СДВГ испытывают проблемы с контролем над своими агрессивными эмоциями и их деструктивными последствиями как в социальных отношениях, так и в других сферах жизни. А сильная, неуправляемая злость имеет свойство "помрачать" сознание, заставляет необъективно воспринимать ситуацию как чрезмерно враждебную – и соответственно импульсивно действовать. В состоянии такой сильной злости люди с СДВГ могут прибегать к физической агрессии, направленной на других, на вещи, а порой и на себя самих. Последствия агрессивного поведения – как немедленные, так и отдаленные – весьма ощутимы для самого человека. Наличие такого поведения является одним из отрицательных прогностических факторов относительно будущего ребенка с СДВГ. В частности, причиной исключения ребенка из школы нередко становится агрессивное поведение; действия, подпадающие под уголовную ответственность, могут быть также совершены под влиянием гнева, в аффективном состоянии. Причем склонность к вспышкам гнева и агрессивного поведения во многих случаях отнюдь не говорит об озлобленности ребенка как состоянии его души. Один из наших пациентов, 10-летний Андрей, сменил за время учебы пять школ, несмотря на хорошую успеваемость. Главной причиной исключения были агрессивные действия. В целом он добрый, искренний мальчик, но, по словам родителей, его очень легко "завести" и спровоцировать – и тогда он становится просто неуправляемым в своей злости.
Нарушение контроля над двигательной активностью, процессами возбуждения/ торможения
Другая сфера, которой недостает регулирующего влияния лобной коры, – сфера двигательной активности, а также в целом система регулирования процессов активизации/успокоения. Дети с СДВГ, как уже упоминалось, имеют низкий порог сенсорного насыщения – а значит, постоянно ощущают сенсорный "голод", нуждаются во впечатлениях, активности, стимуляции. Они значительно быстрее начинают скучать, поэтому для них важна частая смена активности. Соответственно импульс к движению и исследованию окружающего им также очень трудно сдержать.
Этим обусловлен один из наиболее известных симптомов СДВГ – двигательная гиперактивность. Хотя он и стал визитной карточкой детей с СДВГ, в действительности патогенетически он не является основным симптомом этого расстройства. Более того, с возрастом симптом двигательной гиперактивности больше, чем все другие симптомы, подвергается редукции, смягчению, ослаблению.
Двигательная гиперактивность проявляется в потребности находиться в постоянном движении, ребенок не может длительное время сидеть на одном месте, его везде много, он все переворачивает, всюду лезет. Дети с СДВГ шумные, крикливые – они не только много двигаются, но и много говорят, интенсивно взаимодействуют со средой – с людьми, игрушками, предметами и т. п. По классическому сравнению, эти дети, будто игрушка с заведенным "моторчиком", – безостановочные… Их невозможно удержать на месте, заставить спокойно сидеть. Одна мама, обратившаяся к нам за консультацией, так описала 5-летнего Ваню: "Когда мы выходим во двор – он летит, не оглядываясь, будто собачка, сорвавшаяся с цепи. Удержать его невозможно. Добиться послушания невозможно. На игровой площадке он может расталкивать детей, из-за него постоянно кто-то плачет, потому что упал или ударился. Мы ему объясняем, что нужно быть осторожным с детьми – где там. То же, когда приходится лезть на горку или лесенку – сколько мы ни объясняем, что нужно пропустить других детей, ждать своей очереди, – он кивает головой и делает по-своему. Мы так устали от замечаний и взглядов в нашу сторону, что вообще перестали ходить с ним на площадку. Ходим в лес…"
Понятно, что особые проблемы гиперактивность будет создавать в школе и других общественных местах, где нужно спокойно сидеть (театр, транспорт и т. д.). Типичные замечания в школе: на уроке вертится, встает с места без разрешения, залезает под стол, на парту, на перемене бегает, переворачивает стулья и т. п.
То же касается излишней говорливости – они громкие, не замолкают, перебивают, не могут сидеть молча и т. д. Конечно, у каждого ребенка СДВГ имеет свою особую форму и выглядит по-своему – не все разговорчивы, как и не все агрессивны и т. д., но этот симптом довольно типичен.
Гиперактивность связана с повышенной возбудимостью таких детей – реакции возникают у них очень быстро и интенсивно, причем на относительно слабые раздражители. Двигательная гиперактивность является лишь одним из аспектов общей гиперреактивности и слабости саморегуляции. Слабость тормозной способности лобной коры обусловливает классический дисбаланс процессов возбуждения и торможения в пользу первых.
С гиперреактивностью связана еще одна особенность детей с СДВГ – они легко поддаются влиянию. А если вспомнить трудности с отделением объективных фактов от эмоциональных впечатлений, то можно понять, почему эти дети так часто становятся жертвами чужих манипуляций, почему их так легко "использовать" в своих целях – спровоцировать, подговорить на негативные действия, в том числе и криминальные. Гиперреактивность "притягивает" всех тех, кто стремится спровоцировать детей или посмеяться над ними и т. п. Возможно, именно поэтому дети с СДВГ часто становятся жертвами насмешек, преследований, провокаций – своего рода "козлами отпущения" в социально нездоровой среде.
Все эти особенности – недостаточную эффективность лобной коры как "центрального командного пункта", слабость ее регулирующей функции и т. п. – можно объяснить как самому ребенку с СДВГ, так и его родным, используя для этого точные, понятные метафоры. В работе нашей клиники мы часто даем детям с СДВГ (а многие из них, кстати, мечтают стать "гонщиками-профессионалами" в зрелом возрасте) такое метафорическое видение их нейропсихологических особенностей: "Каждый человек – как автомобиль, у каждого человека свои особенности. И ты знаешь, что автомобили бывают очень разные: быстрые спортивные машины, медленные грузовики. Так же есть дети более активные и менее активные. Это не означает, что какие-то из них лучше, а какие-то хуже, просто так же, как автомобили, разные люди имеют разные способности и разные ограничения – таким образом, мы, люди, различаемся, и потому можем дополнять друг друга. Так же и у тебя есть много способностей и сильных сторон (здесь мы обычно называем конкретные характеристики), но есть и определенные ограничения. У тебя, как и у многих детей, похожих на тебя, "хорошо работает педаль газа, но слабые тормоза". И из-за этого могут часто случаться аварии (здесь тоже приводятся конкретные примеры). Поэтому для того, чтобы безопасно ездить и никого не обижать, тебе важно научиться ездить по правилам и уметь, когда нужно, тормозить…" Родителям мы объясняем их роль, проводя параллель с действиями инструктора вождения, а систему управления поведением ребенка обозначаем как "дополнительную систему тормозов в автомобиле".
Осознание нейропсихологических особенностей ребенка с СДВГ чрезвычайно важно как для родителей и специалистов, так и для самого ребенка. Только на осознании может быть выстроена эффективная концепция воспитания, обучения и помощи детям с СДВГ.
Выводы
• Симптоматика СДВГ обусловлена недостаточной зрелостью функций лобной коры – "центрального командного пункта" человека.
• Недостаточная зрелость лобной коры приводит к расстройствам разных исполнительных функций, связанных с организацией и регулированием собственного поведения: импульс-контроля; планирования, прогнозирования и организации поведения с учетом отдаленных последствий и в соответствии с целями; эмоциональной саморегуляции, контроля внимания и анализа информации, регулирования двигательной активности, процессов возбуждения/ торможения.
• Нейропсихологические особенности детей с СДВГ могут не только приводить к проблемам, но в определенных ситуациях давать ребенку преимущества.
• Из знания нейропсихологических особенностей расстройства вытекает обоснованная концепция терапии и воспитания, а потому понимание патогенеза СДВГ чрезвычайно важно для оказания им эффективной помощи.
• Научные знания патогенеза и нейропсихологических особенностей детей с СДВГ важно изложить в виде простых, понятных метафор, которые помогут специалистам, родителям, детям эффективнее применять основные принципы помощи.
Разные лица СДВГ
Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания имеет много лиц. Вопреки объединяющей патогенетической составляющей СДВГ – нарушению самоконтроля – у разных детей, в разном возрасте, в разных социальных контекстах он будет проявляться очень по-разному и приводить к разным последствиям.
Ситуативная вариабельность симптомов
Прежде всего следует отметить, что поведение ребенка с СДВГ очень вариабельно, непостоянно, и в разных средах один и тот же ребенок может вести себя очень по-разному. Это вполне понятно с точки зрения патогенеза – поскольку поведение ребенка контролируется не внутренними правилами, а является реакцией на внешние стимулы и факторы "здесь и сейчас", в зависимости от комбинации этих стимулов и факторов поведение ребенка будет очень разным: в одной среде симптомы СДВГ будут сильно выражены и поведение ребенка будет "проблемным", а в другой нет.
Чем меньше ограничений и требований накладывает среда на поведение ребенка, тем менее проблемным будет поведение ребенка: отсюда и трудности в классе на уроке, и порой никаких серьезных проблем на игровой площадке. Чем более интересной и "стимулирующей" будет среда, тем больше ребенок будет сфокусирован и заинтересован, а соответственно и меньше создаст проблем. Именно поэтому дети с СДВГ могут часами играть в компьютерные игры или смотреть что-то интересное по телевизору, не испытывая никаких затруднений с сосредоточением внимания и не создавая значительных проблем своим поведением другим. Поэтому неудивительно, что родители порой не в силах устоять перед соблазном разрешить ребенку проводить много времени за компьютерными играми или перед телевизором – "хотя бы в доме тихо!". А несосредоточенность ребенка за уроками они иногда воспринимают не как проявление неспособности сконцентрировать внимание ("ведь телевизор смотрит он сосредоточенно!"), а как проявление лени и нежелания учиться. Поведение становится менее проблемным в ситуации немедленного вознаграждения/наказания, при дополнительном напоминании правил и помощи в самоорганизации со стороны взрослых. Таким образом, можно сказать, что проблемное поведение и симптомы СДВГ будут проявляться меньше при определенных условиях: новая, интересная и "стимулирующая" среда, индивидуальное внимание взрослого, немедленное подкрепление. В таких ситуациях ребенок с СДВГ может в целом мало чем отличаться от других детей. И наоборот, противоположные характеристики среды, а также такие факторы, как усталость ребенка, плохое настроение, скучное, монотонное, неинтересное задание будут создавать предпосылки к манифестации дефицита самоконтроля у ребенка и приводить к проявлениям проблемного поведения.
Такая вариабельность симптомов СДВГ приводит иногда к противоречиям в оценке наличия у ребенка расстройства как специалистами, так и родителями. Так, на консультации у врача, где новая среда, внимание один на один и т. д. – ребенок может не проявлять никаких симптомов СДВГ, и врачи ошибочно считают, что "все в порядке, а проблемы у родителей, так как они предъявляют завышенные требования к ребенку". Может возникнуть конфликт между учителями и родителями, так как проблемное поведение нередко ярко выражено на уроке и значительно менее заметно дома. Похожие разногласия в восприятии ребенка возникают порой между мужем и женой. Отец, который приходит домой поздно и не делает с ребенком домашних заданий, может не видеть проблем в поведении и обвинять мать и учителей в излишней тревожности или в том, что они слишком много хотят от ребенка.
Классификация подтипов
Выделение подтипов отображает тот клинический факт, что у разных детей симптомы расстройства выражены по-разному, иногда одна группа симптомов может быть значительно более выраженной, чем другая. В диагностической классификации DSM-IV выделяют три подтипа расстройства на основе наличия или отсутствия симптомов из групп гиперактивности-импульсивности и дефицита внимания. В классификации МКБ-10 не допускается существование "неполных" подтипов СДВГ с наличием лишь отдельных групп симптомов, и диагностические критерии гиперкинетического расстройства в данной классификации соответствуют диагностическим критериям только комбинированного подтипа по DSM-IV. Мы будем использовать классификацию DSM-IV.
Подтипы СДВГ в классификации DSM-IV
1. Комбинированный – с наличием выраженных симптомов как гиперактивности-импульсивности, так и дефицита внимания;
2. С доминирующей гиперактивностью-импульсивностью – присутствуют выраженные симптомы этого спектра, но минимально проявляются либо отсутствуют вообще симптомы нарушения внимания;
3. С доминирующим дефицитом внимания – наоборот, значительно выражены лишь симптомы нарушения внимания.
Дети с разными подтипами СДВГ имеют разные клинические характеристики, в частности, слегка различающиеся профили коморбидных расстройств и различный риск развития вторичных проблем.
По данным исследований (Faraone, Biederman, Weber, 1998), дети с комбинированным подтипом имеют более высокие показатели коморбидных расстройств поведения, а также тревожных расстройств и депрессии. По сравнению с ними дети, которые имеют подтип с доминирующей невнимательностью, имеют похожие показатели тревожных расстройств и депрессии, но гораздо более низкие показатели коморбидных расстройств поведения. Для детей с доминирующей гиперактивностью-импульсивностью характерны высокие показатели экстернализованных расстройств, но более низкие – тревожных расстройств и депрессии. Для детей с комбинированным подтипом и подтипом с доминирующей невнимательностью характерны более высокие показатели проблем с учебой, чем для детей с доминирующей гиперактивностью-импульсивностью.
Таким образом, можно сделать вывод, что синдром гиперактивности-импульсивности больше связан с риском развития проблем с оппозиционным, агрессивным и антисоциальным поведением, а синдром дефицита внимания – с тревожными расстройствами, депрессией и проблемами с учебой. Из всех подтипов самым тяжелым является комбинированный, который прогностически связан с развитием проблем, характерных для двух других групп.
Несколько отличны и общие данные. Так, распространенность комбинированного подтипа в группах мальчиков и девочек составляет 3:1, а подтипа с доминирующими нарушениями внимания 1:1, общая распространенность тоже отличается – первый подтип встречается в 3–4 раза чаще (Barkley, 1996. С. 91).